Морфологические и морфометрические изменения двенадцатиперстной кишки при целиакии взрослых

Актуальность исследования. До последних десятилетий целиакия (Ц) считалась патологией детского возраста (Мухина Ю.Г., Корнева Т. И., Урсова Н. И., 1988; Дубченко О. В., 1997; Платкая Э. К., 1997).

Введение

скрининго-вых программ с обследованием родственников больных детей позволило оценить показатели заболеваемости Ц у взрослых лиц. Выделено пять её форм: типичная, атипичная, бессимптомная, латентная, потенциальная (Гребнев А.Л., Мягкова Л. П., 1994; РевноваМ.О., 1998; Fassano A., Catassi С., 2001; Not Т., Horvath К., Hill I.D. et al., 1998). Было таюке показано, что своевременная диагностика заболевания с назначением безглютеновой диеты определяет характер течения заболевания и прогноз (Бельмер С.В., 1996; Marsh M.N. et al., 1992; Troncone R. et al., 1996; Ferguson A. et al., 1996). Пожизненное применение безглютеновой диеты (БГД) является важным методом первичной профилактики онкологических заболеваний у больных Ц, у которых риск развития злокачественных опухолей, в том числе лимфом, в 100−200 раз выше, чем в общей популяции населения (Holmes G.K.T., 1996; Catassi С., Fabiani Е., Couao G. et al., 2002; Green P.H., Jabri В., 2002).

В комплексной диагностике Ц морфологическое исследование слизистой оболочки (СО) двенадцатиперстной кишки (12-пк) имеет большое значение. Оценка морфологических и морфометрический изменений СО тонкой кишки в основном выполнена при обследовании больных целиакией детей (Качко Л.Х. и др., 1978; Урсова Н. И., 1987; Мухина Ю. Г. и др., 1990; Римар-чук Г. В и др., 1994; ИзачикЮ.А., 1995; Лысиков Ю. А., 1995; Дубченко О. В., 1997; Лайд Хоман, 2000; Бельмер С. В., Мухина Ю. Г., Гасилина Т. В., 2004). Гистологические исследования тонкой кишки при Ц взрослых ограничены, как правило, описательными работами и отражают изменения при типичной форме Ц. При многообразии форм клинического течения Ц, морфологические особенности поражения 12-пк при различных формах заболевания не изучены. Комплексная количественная оценка морфометрических показателей, имеющих диагностическое значение, не проводилась.

Отсутствуют исследования линейных и морфофункциональных показателей при разных клинических формах Ц взрослых лиц в разных отделах 12-пк со сравнительной оценкой атрофического, гипертрофического, склеротического процессов и их соотношений. Морфологические и морфометриче-ские исследования с изучением различных клинических форм Ц при применении БГД также не проводились. Отсутствие объективных сравнительных морфологических критериев для оценки результатов БГД при различных клинических формах Ц снижает возможность оценки эффективности лечения и планирования лечебных мероприятий.

Выполненное нами исследование имеет комплексное морфологическое и морфометрическое сравнительное направление с изучением различных клинических форм Ц взрослых до лечения и при применении БГД, что определяет его актуальность.

Цель работы Изучение морфологических и морфометрических изменений слизистой оболочки 12-пк трех отделов 12-пк (бульбарного отдела, верхней и нижней горизонтальных ветвей) при пяти клинических формах целиакии в трех возрастных группах (от 18 до 30 лет, от 31 до 50 лет и старше 50 лет) до лечения и при соблюдении БГД.

Задачи исследования.

1. Изучить морфологические проявления хронического дуоденита при разных клинических формах Ц взрослых до лечения.

2. Определить морфометрические линейные, морфофункциональные показатели и реакцию свободных клеток стромы слизистой оболочки трех отделов 12-пк (бульбарного отдела, верхней и нижней горизонтальных ветвей) при разных клинических формах Ц взрослых до лечения.

3. Исследовать морфологические проявления хронического дуоденита при разных клинических формах Ц взрослых при соблюдении безглю-теновой диеты.

4. Определить морфологические и морфометрические критерии лечебного патоморфоза при соблюдении БГД в трех отделах 12-пк при разных клинических формах Ц взрослых.

Научная новизна Впервые изучены морфологические и морфометрические признаки ХД при разных нелеченных клинических формах Ц взрослых до лечения с учетом возраста больных и локализации процесса.

Впервые дана сравнительная комплексная оценка направления лечебного патоморфоза при разных формах Ц взрослых при соблюдении БГД.

Впервые определен комплекс морфологических и морфометрических показателей, имеющих дифференциально-диагностическое значение для прогнозирования результатов и определения тактики лечения разных клинических форм Ц взрослых.

Получены новые объективные данные для сравнительной оценки всех форм целиакии по взаимоотношению процессов хронизации и обострения ХД и компенсаторно-приспособительных процессов, направленных на восстановление слизистой оболочки 12-пк при соблюдении БГД.

Теоретическая и практическая значимость работы Нами установлены морфологические и морфометрические показатели, характеризующие возрастные и инволютивные изменения 12-пк у практически здоровых лиц старше 50 лет со статистически достоверными и наиболее выраженными проявлениями в НГВ 12-пк.

Показано, что типичная, атипичная и латентная формы Ц характеризуются агрессивным течением хронического дуоденита (ХД): высокой частотой деструктивных изменений, субтотальным или тотальным характером атро-фического процесса, преимущественно с гиперрегенераторными явлениями.

Атрофические процессы возникают у больных молодого возраста, опережая инволютивные изменения в СО, возникающие в старших возрастных группах. Бессимптомная форма Ц отличается отсутствием деструктивных изменений при наличии обострении ХД, очаговым характером атрофии с преобладанием гиперпластической стадии, умеренным фиброзом. Потенциальная форма Ц отличается отсутствием признаков обострения ХД и атрофических и гиперпластических процессов, близостью значений линейных показателей к контрольной группе. Эта форма проявляется увеличением содержания внут-риэпителиальных лимфоцитов (ВЭЛ) и снижением количества бокаловидных клеток в СО 12-пк.

Изучены возрастные особенности морфологических и морфометриче-ских проявлений ХД. Для больных 18−30 лет характерно более агрессивное течение, частое эрозирование, склонность к дистализации процессов, наибольшее поражение нижней горизонтальной ветви (НГВ) 12-пк. У больных 31−50 лет и старше 50 лет преобладают атрофические изменения, преимущественно гиперрегенераторного характера, реже наблюдается эрозированиеболее выраженные изменения выявлены в бульбарном отделе (БО) и верхней горизонтальной ветви (ВГВ) 12-пк.

Получены морфологические и морфометрические показатели лечебного патоморфоза, позволяющие оценить эффективность лечения БГД: снижение агрессивности течения ХД, уменьшение количества ВЭЛ и повышение количества бокаловидных клеток, восстановление архитектоники слизистой оболочки с обратным развитием атрофии и нарастанием гиперплазии.

Исследован комплекс морфологических и морфометрических показателей Ц, который определяет рекомендации индивидуального ведения больного с учетом клинической формы, возраста больного, с рациональным планированием и проведением динамического морфологического обследования.

Даны рекомендации к методике проведения биопсии при Ц с учетом топографии процесса и их морфологической оценке по двум классификациям — R. Whitehead (1990) и М. Marsh (1995).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплекс морфологических и морфометрических показателей хронического дуоденита при целиакии связан с клинической формой заболевания, возрастом больного и локализацией в двенадцатиперстной кишке;

2. Направление и выраженность лечебного патоморфоза зависят от исходной формы Ц, характеризуются снижением обострения и агрессивности течения хронического дуоденита, снижением проявлений атрофии, усилением компенсаторно-приспособительных процессов с восстановлением строения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

ВЫВОДЫ.

1. При всех клинических формах целиакии, кроме потенциальной, хронический дуоденит, несмотря на отсутствие специфичности, характеризуется следующими морфологическими и морфометрическими признаками: проявлениями обострения, атрофией ворсинок, углублением крипт, снижением высоты эпителиоцитов, уменьшением количества бокаловидных клеток, увеличением содержания внутриэпителиальных лимфоцитов, фиброзом и воспалительной инфильтрацией собственной пластинки.

2. Степень выраженности хронического дуоденита и стадия морфологических изменений двенадцатиперстной кишки зависят от клинической формы целиакии и имеют возрастные и топографические особенности. Больным в возрасте 18−30 лет свойственно агрессивное течение хронического дуоденита с частым эрозированием, субтотальным или тотальным распространением процесса, наибольшим поражением слизистой оболочки нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Больным в возрасте 31−50 лет и старше 50 лет присуще преобладание атрофических изменений, преимущественно гиперрегенераторного характера, редкость деструктивных и эрозивных процессов, более выраженные изменения в бульбарном отделе и верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

3. Типичная, атипичная и латентная формы целиакии имеют сходные морфологические, возрастные и топографические особенности хронического дуоденита: наиболее агрессивное течение в возрастной группе 18−30 лет, преобладание 3-й степени выраженности дуоденита (57,1±8,4%- 72, %±6,8%- 85,7±13,2%, соответственно) и деструктивной стадии заболевания (68,6±7,8%- 69,7±7,0%- 57,1±18,7%), тенденции к субтотальной или тотальной атрофии, эрозированию слизистой оболочки (51,4±8,4%- 67,4±7,1%- 57,1±18,7%), выраженному диффузному фиброзу (51,4±8,4%- 72,0±6,8%- 85,7±13,2%).

4. Бессимптомная форма целиакии отличается преобладанием хронического дуоденита 2-й степени выраженности (54,3±8,4%) и гиперпластической стадии заболевания (54,3±8,4%). Для этой формы характерны: очаговость ат-рофических процессов, редкость субтотальной и отсутствие тотальной атрофии слизистой оболочки и эрозий, преобладание умеренного диффузного фиброза (82,9±6,4%).

5. Потенциальная форма целиакии имеет наименее агрессивное течение. У 100% больных выявлен хронический дуоденит 1-й степени выраженности без обострения и инфильтративная стадия заболевания. Линейные и морфофункциональные показатели при этой форме не отличаются от значений контрольной группы.

6. При соблюдении безглютеновой диеты со сроком 12,6±3,6 месяца достоверно снижаются проявления агрессивного течения хронического дуоденита и частота выявляемое™ деструктивной стадии. Имеется отчетливая тенденция к восстановлению слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: увеличение количества и высоты ворсинок, высоты эпителиоцитов ворсинок и крипт, повышение регенераторных и гиперпластических процессов, увеличение соотношений высоты ворсинок к глубине крипт и высоты эпителиоцитов ворсинок к высоте эпителиоцитов крипт, снижение количества внутриэпителиальных лимфоцитов, увеличение числа бокаловидных клеток, уменьшение степени выраженности диффузного фиброза и реакции свободных клеток стромы.

7. Степень выраженности патоморфоза зависит от исходной клинической формы целиакии. Наиболее выраженные проявления лечебного патоморфоза характерны для потенциальной формы целиакии. Типичная, атипичная и бессимптомная формы близки по морфологическим изменениям, развивающимся в ответ на применение диеты. Латентная форма рефрактерна к лечению диетой и имеет тенденцию к сохранению атрофических изменений.

8. Установленный комплекс морфологических и морфометрических показателей хронического дуоденита при соблюдении диеты с учетом клинической формы целиакии создает возможность для выработки индивидуальном лечебной тактики, планирования сроков повторного исследования и решения вопросов прогноза течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Морфологическое исследование двенадцатиперстной кишки при разных клинических формах целиакии должно предусматривать комплексную морфологическую оценку трех отделов двенадцатиперстной кишки (бульбар-ного отдела, верхней горизонтальной ветви, нижней горизонтальной ветви) с учетом тенденции патологического процесса к дистализации и возрастных особенностей течения хронического дуоденита при разных клинических формах целиакии взрослых.

2. Морфологические изменения рекомендуется рубрифицировать по двум классификациям: по R. Whitehead — по степени выраженности хронического дуоденита (слабая, умеренная, тяжелая) и по М. Marsh — по стадиям течения процесса [инфильтративная, гиперпластическая, деструктивная, атро-фическая (гипопластическая)], с оценкой остроты процесса, хронизации, атрофии, гиперплазии, деструкции, содержания внутриэпителиальных лимфоцитов.

3. При определении эффективности безглютеновой диеты необходима сравнительная оценка морфологических и морфометрических показателей в динамике до лечения и при соблюдении безглютеновой диеты, с учетом клинической формы целиакии и возраста больного.