Локальная коррекция протеиназно-ингибиторного дисбаланса в комплексном лечении гемоторакса

Травма груди относится к наиболее тяжелым и частым повреждениям, сопровождающимся высокой летальностью и инвалидизацией больных [23- 31]. В группе умерших от механических травм — повреждения груди регистрируются у каждого второго [27- 102]. Частота легочно-плевральных осложнений в виде гемоторакса и гемопневмоторакса при травме груди колеблется от 25% до 59,9% [38- 89- 161].

Макроорганизм предотвращает генерализацию инфекции созданием фиб-ринового барьера, блокадой микроциркуляции в очаге воспаления [12- 200- 215]. Фибринация тканей, блокада микроциркуляции оказывает значительное влияние на локальное течение воспаления, предотвращая генерализацию инфекции [7], активируя систему комплемента, усиливая хемотаксис [413] и выброс протелитиче-ских ферментов нейтрофилами [450].

В последнее время большое значение в патогенезе воспалительных заболеваний придается нарушению сбалансированности нротеиназ и ингибиторов в очаге поражения [79- 295- 300- 347- 357- 376]. Одним из факторов, способствующих дисбалансу, является активация каскадно-комплексных систем плазмы, в результате которой развивается микроциркуляторный блок [216- 217].

Основным источником протеиназ в очаге воспаления являются нейтро-фильные лейкоциты [65- 78- 347- 350- 417- 430]. Под влиянием ряда факторов [248- 372- 459] происходит высвобождение преформированных биологически активных веществ, что является важнейшим этаном реализации эффекторного потенциала зрелого нейтрофила [290- 394].

Патологическое действие нротеиназ гранулоцитов усиливается наличием микроциркуляторного блока [216- 217] и связанным с ним ограничением выхода основных плазменных ингибиторов в очаг воспаления. В развитии и поддержании воспалительной реакции имеет значение комплекс факторов: триггерный агент, взаимодействие клеточных и плазменных систем, образование в процессе протео-литических реакций среднемолекулярных пептидов, обладающих биологической активностью [73- 92- 219].

Биологический контроль за повышенной протеолитической активностью осуществляется посредством острофазовой реакции плазменных ингибиторов. Но доступ их в очаг воспаления ограничен повышенным тромбообразованием, и нарушением микроциркуляции и фибринацией очага в месте внедрения патогенного фактора [7- 46- 126- 200].

Протеиназно-ингибиторный дисбаланс в очаге воспаления проявляется избыточным количеством протеиназ с одной стороны, дефицитом ингибиторов с другой стороны или сочетанием указанных факторов [81- 295- 300- 357- 375]. Особая роль в деструкции белков соединительной ткани принадлежит эластазе гранулоцитов [159- 290- 297- 301- 407- 444- 447- 458].

Основным плазменным ингибитором нейтрофильной эластазы является альфа-1-протеиназный ингибитор (а-1-ПИ), [80- 100- 226- 328- 437- 438]. Острофазовый сдвиг ингибитора наблюдается в сыворотке крови при различных патологических состояниях [90- 345]. Но острофазовый сдвиг в плазме крови не означает эффективного ингибирования протеиназ в очаге воспаления [106- 256].

Большое значение в патогенезе воспалительных заболеваний легких и плевры имеют и другие ингибиторы — кислотостабильные ингибиторы (КСИ), альфа-2-макроглобулин (а-2-МГ) [138- 231- 295- 442].

Концепция о ведущей роли протеиназно-ингибиторного дисбаланса в формировании деструкции существенно уточняет многие аспекты патогенеза воспалительных заболеваний легких и плевры, как в острой стадии, так и при формировании фиброза.

Фибрин в плевральной полости не только выполняет защитную роль для предупреждения распространения инфекции, но и является матриксом для фиб-робластов. При этом у 3,8 — 12% больных, задержка элиминации фибрина из поврежденных тканей — фиброзирование плевральных листков, является одной из причин формирования толстых плевральных шварт, которые ограничивают дыхательные экскурсии легкого и вызывают образование в них вторичных склеротических процессов с карнификацией легочной ткани [66- 160- 275].

Развившиеся осложнения приходится нередко устранять с помощью трав4 матичных оперативных вмешательств — декортикаций и резекций легкого, сопровождающихся значительной кровонотерей. Однако процесс отложения фибрина и механизмы локального повышения протеолиза и фибринолиза в плевральной полости до сих пор изучены недостаточно.

Учитывая вышеизложенное представилось важным изучить нротеиназно-ингибиторный баланс сыворотки крови и плеврального экссудата у больных свернувшимся и нагноившимся гемотораксом и определить возможные пути коррекции выявленных нарушений.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения больных с посттравматическим гемотораксом путем коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса в крови и в плевральной полости.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить протеиназно-ингибиторный баланс в периферической крови и в супернатанте плеврального экссудата у больных с различными формами посттравматического гемоторакса.

2. Исследовать влияние ингибиторов и активаторов протеолиза и фибринолиза на протеолитическую активность в сыворотке крови и супернатанте плеврального экссудата у больных с посттравматическим гемотораксом.

3. Разработать методику рационального применения ингибиторов и активаторов протеолиза и фибринолиза в комплексном лечении больных с посттравматическим гемотораксом.

4. Оценить эффективность комплексного лечения больных поеттравматиче-ским гемотораксом с использованием локального введения ингибиторов и активаторов протеолиза.

Научная новизна.

Впервые изучен баланс протеиназ и ингибиторов плазменного и клеточного происхождения в периферической крови и плевральном экссудате у больных свернувшимся и нагноившимся гемотораксом. Установлена разобщенность про-теиназно-ингибиторного дисбаланса в плевральном экссудате и в перифериче5 ской крови. Выявлена взаимосвязь протеиназно-ингибиторного дисбаланса с тяжестью течения заболевания. Установлена возможность локальной коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса путем внутриплеврального введения ингибиторов и активаторов протеолиза и фибринолиза.

Практическая значимость.

Разработан метод дифференцированного применения ингибиторов и активаторов протеолиза и фибринолиза при инфицированном и свернувшемся гемотораксе и доказана эффективность этих методов, заключающаяся в уменьшении степени фибринации и последующего фиброзирования плевральных листков, предотвращения снижения функциональной активности легкого, улучшения исходов заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возможность с помощью прогнозируемой коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса в плевральной полости у больных с иоеттравматиче-ским гемотораксом уменьшить частоту хронизации процесса, необходимость хирургического вмешательства на стороне поражения и улучшить исходы заболевания.

2. У больных с инфицированным гемотораксом в фазе разгара воспалительного процесса в плевральном экссудате возрастает активность протеиназ и резко снижается активность ингибиторов. Степень выраженности дисбаланса взаимосвязана с тяжестью течения заболевания.

3. Целесообразность осуществления коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса в плевральной полости у больных с посттравматическим гемотораксом с учетом клинического течения заболевания и активности воспалительного процесса в плевральной полостипри инфицированном гемотораксе — внутри-плевральное введение ингибиторов протеиназ, при свернувшемся гемоторакседифференцированное внутриплевральное применение препаратов стреитокиназы. б.

выводы.

1. Течение и исход постгравматического гемоторакса взаимосвязаны с протеи-назно-ингибиторным дисбалансом в периферической крови и плевральной полости, степень выраженности которого обуславливает тяжесть процесса, а устранение улучшает исходы заболевания.

2. Протеиназно-ингибиторный дисбаланс в периферической крови у больных инфицированным гемотораксом характеризуется существенным угнетением активности плазменных протеиназ и повышением активности клеточных протеиназ, производных гранулоцитов, при этом наблюдается острофазовый сдвиг основных плазменных ингибиторов клеточных протеиназ.

3. Протеиназно-ингибиторный дисбаланс в плевральном экссудате у больных инфицированным гемотораксом характеризуется существенным повышением протеолитической активности за счет тринсиноподобных, эластазоподобных протеиназ при выраженном дефиците активных ингибиторов.

4. Степень выраженности протеиназно-ингибиторного дисбаланса у больных с инфицированным гемотораксом взаимосвязана с тяжестью течения заболевания: чем тяжелее состояние больного, тем более выражен дисбаланс протеиназ и ингибиторов, как в циркулирующей крови, так и в очаге воспаления.

5. У больных со свернувшимся гемотораксом при снижении протеолитической и повышении ингибиторной активностей, при отсутствии симптомов интоксикации, при наличии фибринозных наложений или формировании остаточных плевральных полостей целесообразно внутриплевральное применение активаторов фибринолиза, а при низкой концентрации плазминогена в плевральном экссудате — сочетание свежезамороженной донорской плазмы в качестве источника плазминогена с препаратами стрептокиназы. Это способствует санации плевральной полости и устраняет необходимость применения декортикации легкого для восстановления его функции.

6. В фазе разрешения воспалительного процесса в периферической крови наблюдается купирование острофазовой реакции организма, сопровождающееся восстановлением сбалансированности между протеиназами и ингибиторами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. По показателям протеиназно-ингибиторного баланса периферической крови и плеврального экссудата можно судить о степени тяжести, форме и эффективности лечения у больных посттравматическим гемотораксом.

2. У больных с инфицированным гемотораксом целесообразно внутри-плевральное введение ингибиторов протеолиза и фибринолиза.

3. У больных со свернувшимся гемотораксом для ликвидации формирующегося фиброторакса или остаточных плевральных полостей целесообразно прогнозирование внутриплеврального введения активаторов фибринолиза с учетом концентрации плазминогена в плевральном экссудате.

4. Для повышения эффективности лечения больных со свернувшимся гемотораксом, сопровождающегося фиброзированием плевральной полости или образованием остаточных плевральных полостей, с низкой концентрацией плазминогена в плевральной полости целесообразно в качестве источника плазминогена внутриплеврально использовать свежезамороженную донорскую плазму, активированную препаратами стрептокиназы, а при высокой концентрации плазминогена в плевральном экссудате — внутриплеврально использовать препараты стрептокиназы.