Научное обоснование преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической серд

Актуальность поднятой проблемы объясняется тем, что видные отечественные и зарубежные кардиологи (Е.И. Чазов, 1998; Л. И. Ольбинская, А. И. Мартынов, Б. А. Хапаев, 1998; Ю. Н. Беленков, 1999; Р. С. Карпов, 1999; В. А. Алмазов, 2000; Ю. Б. Белоусов, 2000; Р. Г. Оганов, М. Н. Мамедов, В. А. Метельская, 2001; Н. В. Перова, Л. А. Хадипаш, 2002; А. О. Конради, Е. В. Шляхто, 2002; Ф. И. Комаров, А. А. Шептулин, 2003; E.S. Ford, W.H. Giles, W.N. Dietz, 2002; H.M. Lakka, D.E. Laaksonen, L.K. Niskanen, 2002; G.M. Reaven, 2003; Э. Джексон, 2005; S. Benson, 2005; et al.) констатируют в структуре масштабных неэпидемиологических исследований среди популяции лиц трудоспособного населения диссеминацию метаболического синдрома до 23%. Одновременно И. Е. Чазова и В. Б. Мычка (2004) указывают на недостаточную разработанность индивидуальных схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. Более того, перманентная научная дискуссия по систематизации методических и методологических подходов к лечению на амбулаторном (поликлиническом) и госпитальном этапах восстановительного лечения больных с ХСН при дисметаболической патологии развертывается в течение последних 5 лет на пленарных и секционных заседаниях Российского национального конгресса «Человек и лекарство», причем ведущие отечественные курортологи (А.Н. Разумов, 2001; Н. Мамишев, 2002; Е. Ф. Левицкий, 2003; Г. Н. Пономаренко, 2004; И. П. Бобровницкий, 2005; и др.) подчеркивают недостаточно эффективное использование для названного контингента пациентов физических (природных и преформированных) лечебных факторов курортов Российской Федерации. Вышеуказанное обусловило актуальность и социальную востребованность проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме. Целью настоящего исследования явился научный анализ, разработка и внедрение модифицированных автором схем индивидуальной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью при взаимопреемственной врачебной тактике на поликлиническом, госпитальном и санаторнокурортном этапах реабилитации названного контингента пациентов. Поставленная цель определила решение следующих задач: — выявить динамику современных методических и методологических подходов (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) к восстановительной терапии больных хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии- - провести кластерификацию и ранжирование причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью- - выделить в рамках достоверного неэпидемиологического исследования на базе муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии- - дать научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии- - проанализировать динамику ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с ХСН при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторнокурортном этапах реабилитации) метаболического синдрома- — на статистически достоверном уровне наблюдений разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии эффективности авторских схем восстановительного лечения указанных больных. Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые на фоне кластерифицированной оценки ранжирования причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, была выявлена социальная потребность в реализации комплексных медицинских мероприятий взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах крупного субъекта РФ (Краснодарского края) названного контингента больных, а также для них разработана методология использования (периодичность, последовательность, продолжительность, кратность, совместимость) природных и преформированных физических лечебных факторов курортов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой современной комбинированной терапии. Теоретическая значимость представленной работы определяется тем, что в открытых литературных источниках ранее не публиковались критерии медико-экономической эффективности взаимопреемственной врачебной тактики восстановительной коррекции (консолидированно на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома у названного контингента пациентов муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц. Практическая значимость и реализация результатов работы. Разработка и внедрение в практику деятельности баз исследования (санаториев, больниц и крупных муниципальных консультативно-диагностических центров Краснодарского края) представленной методологии восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью позволили на статистически достоверном уровне наблюдений получить более выраженную (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же ЛПУ и здравницах) позитивную динамику ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда ведущих муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края. Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной НИР НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и Краснодарского краевого муниципального консультативно-диагностического центра. Результаты исследования докладывались на: Российском конгрессе кардиологов (Москва, 2001) — юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2002) — Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003) — XXI ежегодной научной сессии Читинской медицинской академии (Чита, 2003) — VI научной конференции муниципальных учреждений здравоохранения Кубани (Краснодар, 2003) — III региональной научно-медицинской конференции «Санаторнокурортная реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения» (Геленджик, 2004).Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию (6,0 п.л.) и статью в реферируемом научном журнале. Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из веденияглавы-обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблемеглавы с описанием материалов, а также методов обследования и лечения наблюдаемых больныхтрех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (119 отечественных и 75 зарубежных источников), приложений, в т. ч. документов, подтверждающих внедрение результатов данного научного исследования в практику работы муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 148 страницах стандартного машинописного текста, включающего 44 иллюстраций (схемы, таблицы, рисунки).Личный вклад автора. Автор исследования в период 2000;2005 годов (как клинический ординатор кафедры госпитальной терапии Кубанской государственной медицинской академии и зав. отделом Краснодарского краевого муниципального консультативно-диагностического центра) осуществляла разработку и реализацию комплексных медицинских мероприятий по восстановительной коррекции (на базе взаимопреемственной врачебной тактики поликлинического, госпитального и санаторно-курортного этапов) метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. При этом автором непосредственно осуществлялись: разработка и реализация модифицированных подходов (сезонность, периодичность, продолжительность, кратность, совместимость) сочетанного использования физических природных и преформированных лечебных факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения названного контингента пациентовобобщение и статистический анализ результатов проведенного научного исследования, на основании чего формировался расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленных схем восстановительной терапии пациентов с изучаемой патологией. Ряд клинических исследований проводился автором работы совместно со специалистами Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации, а также Краснодарского краевого консультативно-диагностического муниципального центра, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации и автореферате, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля автора в накоплении информации — 80%, а в обобщении и анализе материала — до 100%.Основные положения, выносимые на защиту.1. Кластерный и ранговый анализ причин, объективизирующих в конкретном субъекте РФ (Краснодарском крае) уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью.2. Постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.3. Научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.4. Позитивная динамика ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с хронической сердечной недостаточностью при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома.5. Критерии эффективности и непосредственные результаты внедрения на базах исследования авторских схем индивидуального восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.

Выводы.

1. Кластерный и ранговый анализ причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью позволил за период проведения настоящего исследования (2000;2005 годы) на статистически достоверном уровне наблюдений (п=1138, р<0,05) выделить отдельные кластеры медико-социальных, природно-экологических, правовых или геополитических факторов, когда наличие стрессонасыщенных ситуаций (зачастую возникающих у индивидуума в связи с его проблемной адаптацией в декларируемом государством новом экономическом укладе жизни) является побудительным моментом к алкоголизации, неправильному питанию, снижению физической активности, провоцирующим развитие ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, которые (как основное заболевание) этиопатогенетически сопряжены с развитием дисметаболической патологии у названного контингента пациентов.

2. Динамика современных методических и методологических подходов к проблеме восстановительного лечения (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах) больных хронической сердечной недостаточностью позволяет констатировать у них развитие метаболического синдрома на основании взаимосочетания (в той или иной степени) следующих пяти клинических проявлений: абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин >102 см и у женщин >90 см) — артериальная гипертония (САД>135 и/или ДАД >90 мм рт.ст.) — высокий уровень триглицеридов (>150 мг/дл, т. е. 1.69 ммоль/л) — низкий уровень ХС ЛПВП (<39/50 мг/дл или 1.04/ 1.29 ммоль/л для мужчин/женщин) — уровень глюкозы в плазме >110 мг/дл (6.1 ммоль/л).

3. При научном обосновании преемственности деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края (баз исследования) среди постоянных и переменных составляющих авторских схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью в рамках представленной научной работы были выделены: а) климатобальнеопроцедуры (общие йодобромные или сероводородные ванныгелиотерапия в виде одномоментных или прерывистых естественных солнечных ванн или искусственного УФОмодифицированные методики назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн, включая сильнодинамичные сухие, среднединамичные влажные и слабодинамичные сырыеморские процедуры в виде обтираний, обливаний, окунаний, свободного или дозированного плавания в открытых акваториях лечебных пляжей или в закрытых бассейнах с морской водой) — б) процедуры дисметаболической аппаратной физиотерапии (трансцеребральная ам-плипульстерапия по глазнично-затылочной методике или воздействие импульсным магнитным полем интенсивности до 100 мТлметодики гиполипидемической квантовой терапии в виде процедур информационно-волнового воздействия, реализуемого с помощью сертифицированных физиоаппаратов «Хроно-ДМВ» или «Хроно-КВЧ») — в) низкокалорийная диетотерапия по совокупности трех са-национных направлений: гиполипидемического, гипотензивного, гипогликемическогог) комплекс индивидуальных физических нагрузок при ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и т. д.) — д) современные схемы низкодозовой медикаментозной терапии по следующим направлениям: препараты коррекции тканевой инсулинорезистентности, гипотензивные средства, гиполипидемические медикаменты, препараты для коррекции избыточного весае) методы экстракорпорального воздействия на кровь (прерывистый лечебный плазмаферезУФО крови на аппарате МД-43М «Изольда».

4. Под влиянием вышеописанной авторской схемы восстановительной коррекции (на всех этапах исследования) метаболического синдрома у больных ХСН из основной группы наблюдения исходно сниженный конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка как ЭхоКГ-показателя в В-режиме (от 103,6±2,3 до 104,4±1,0 мл) после лечения был оптимизирован до значений от 109,4±1,9 до 112,3±1,2. Аналогично были оптимизированы такие показатели ЭхоКГ, как фракция выброса (ФВ) левого желудочка, минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ). При этом у пациентов с ХСН (I-II функциональный класс по NYHA), у которых метаболический синдром был обусловлен (в качестве основного заболевания) хронической ИБС (I 25 по МКБ-Х), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %) претерпела наибольшую позитивную динамику от исходного уровня у больных основной группы наблюдения 52,5±1,3 и составила после лечения 55,0±0,3.

5. Одновременно при реализации наших схем комплексного восстановительного лечения в основной группе наблюдаемых больных были оптимизированы такие магистральные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ, как: а) максимальная скорость кровотока в легочной артерииб) максимальная скорость кровотока в аортев) отношение времени ускорения кровотока в легочной артерии к времени изгнания крови из правого желудочкаг) временные интегралы линейной скорости трансаортального кровотока и т. д. Вместе с тем на статистически достоверном уровне наблюдений (п=300, р<0,01) в ходе нашего исследования констатировано, что под влиянием традиционных (применявшихся со средины 60-х годов прошлого столетия) методик восстановительного лечения больных с ХСН при выраженной дисметаболической патологии аналогичные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ, практически, не дали сколько-нибудь заметной позитивной динамики у пациентов контрольной группы наблюдения.

6. Коррекция липидного спектра крови у изучаемого контингента больных, проходившая под влиянием авторских методик восстановительного лечения, позволила констатировать, что показатели ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, существенно измененные исходно (24,8±1,5 мг/дл и 155,2±7,5 мг/дл соответственно), после этапной реабилитации на базах исследования, практически, нормализовались у пациентов основной группы наблюдения (29,1 ±1,2 и 132,9±6,8 соответственно), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения названные показатели липидного спектра крови, включая триглице-риды, ЛП (а), АпоА-1, АпоВ, ОХС, существенной динамики не претерпели.

7. В процессе предложенной нами схемы восстановительного лечения названные показатели находились в прямой корреляционной зависимости с такими основополагающими антропометрическими характеристиками, как индекс массы тела (ИМТ), масса жировой ткани (в процентах и килограммах), объем талии, когда названные показатели после реабилитации на базах исследования снижались на 29,6−33,1% у пациентов основных групп наблюдения.

8. Количество позитивных тестов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) было отмечено после лечения среди пациентов основных групп наблюдения у 87,9% при р<0,01 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения у 24,6% больных). Одновременно нормальные значения уровня трудоспособности у этой же группы больных возросли после полученной модифицированной схемы восстановительного лечения с 25,6% до 88,3%. Однако нормализация показателей уровня трудоспособности у больных контрольной группы, принимавших лечение в период диспансеризации по тривиальным схемам (симптоматическая фармакотерапия и ординарные методики физиотерапевтического лечения), наблюдалась только в 31,7% при р<0,05.

9. Лечебно-профилактическая эффективность предложенных нами схем восстановительного лечения базируется на том, что в основных группах наблюдения, где были реализованы авторские схемы коррекции метаболического синдрома, 11,42% от общего числа наблюдаемых больных с хронической сердечной недостаточностью были выписаны из баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия. Одновременно в контрольных группах наблюдения не только не было зарегистрировано пациентов, выписанных из баз исследования со значительным улучшением, но и наблюдались 4,47% (п=51, р<0,05) пациентов, выписанных из баз исследования без улучшения объективных показателей состояния здоровья.

10. К показателям медико-экономической эффективности авторских схем восстановительной терапии следует отнести следующий факт: если до лечения свою полную способность к самообслуживанию указывали только 20,6% респондентов, то после лечения на наших базах исследования процент респондентов, способных (по их собственной оценке) к полному самообслуживанию, вырос до 65,9%. Указанное в значительной степени послужило причиной того, что практически вдвое после лечения выросло количество респондентов, которые не только (через 1 год после реабилитации на базах исследования) отмечали у себя повышение работоспособности, но и были профессионально востребованы, включая карьерный рост.

Рекомендации.

Рекомендуется проинформировать специалистов департаментов и управлений здравоохранения администраций субъектов РФ: в качестве основной перспективной значимости разработанных и реализованных авторских схем восстановительного лечения следует признать тот факт, что ни один из наблюдаемых пациентов не был за указанный период выписан из баз исследования с ухудшением показателей состояния здоровья. Названное определяет высокую социальную значимость предложенных автором технологий преемственной деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц по комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, когда представленные схемы лечения возможны к реализации не только в Краснодарском крае, но и в любых других административно-территориальных образованиях Российской Федерации.

Заключение

.

Актуальность поднятой проблемы объясняется тем, что видные отечественные и зарубежные кардиологи, констатируя в структуре масштабных неэпидемиологических исследований среди популяции лиц трудоспособного населения диссеминацию метаболического синдрома до 23%, одновременно указывают на недостаточную разработанность индивидуальных схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. Более того, перманентная научная дискуссия по систематизации методических и методологических подходов к лечению на поликлиническом, санаторно-курортном и госпитальном этапах восстановительного лечения больных с ХСН при дисметаболической патологии развертывается в течение последних 5 лет на пленарных и секционных заседаниях Российского национального конгресса «Человек и лекарство», причем ведущие отечественные курортологи подчеркивают недостаточно эффективное использование для названного контингента пациентов физических (природных и преформированных) лечебных факторов курортов Российской Федерации. Вышеуказанное обусловило актуальность и социальную востребованность проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.

Целью настоящего исследования явился научный анализ, разработка и внедрение модифицированных автором схем индивидуальной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью при взаимопреемственной врачебной тактике на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации названного контингента пациентов.

Поставленная цель определила решение следующих основных задач: — дать научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологиипроанализировать динамику ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с ХСН при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдромана статистически достоверном уровне наблюдений разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии эффективности авторских схем восстановительного лечения указанных больных.

Предмет настоящего исследования выступал в качестве совокупности современных научных представлений о патогенезе и диссемина-ции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. Объектом исследования в ходе представленной научной работы был избран непосредственный процесс восстановительного лечения на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии, акцентируя при этом преемственность в деятельности всех баз исследования: как муниципальных учреждений здравоохранения, так и здравниц Краснодарского края.

Одной из основных баз настоящего исследования являлся Краснодарский краевой диагностический центр, который входит в состав Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения (МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО»). Помимо названного консультативного муниципального учреждения здравоохранения в состав объединения входит стационар на 600 коек, краевой перинатальный центр и комплекс центров специализированного курсового амбулаторного лечения (CKAJI). Санаторно-курортный этап реабилитации изучаемого контингента пациентов осуществлялся на двух других базах исследования: в санатории «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи) и в Центральном военном санатории МО РФ (Хостинский район курорта Сочи). Характеристика единиц наблюдения представлена в таблице 4. При этом, проводимый по методике Б. Л. Винокурова (1998) статистический анализ предполагал в рамках исследования использование метода дисперсионного, кластерного и рангового анализа для достоверной оценки фактори-альных влияний на показатели здоровья изучаемых больных в динамических исследованиях. Для констатации уровня показателей внутрисер-дечной динамики (до и после восстановительного лечения по авторским схемам) эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили пациентам в покое по общепринятой методике Н. Feiganbaum (1994) на ультразвуковой системе Acuson-128XP/10c. Оценивали следующие ЭхоКГ-показатели в В-режи-ме: конечно-диастолический, ударный объемы и индексы (КДО, УО, КДУ, УИ), фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ). С помощью импульсной допплер-ЭхоКГ оценивали диастолическую функцию ЛЖ (максимальные скорости раннего и позднего трансмитральных потоков — пик Е и пик А, их отношение Е/А), время изоволюмической релаксации (ВИР) и время замедления раннедиастолического потока — ВЗЕ), а также максимальные скорости и временные интегралы линейной скорости (ИЛС) кровотока на аортальном и пульмональном клапанах, вычисляли отношения времени ускорения (ВУ) и времени изгнания (ВИ) потоков на аортальном и пульмональном клапанах. В М-режиме измеряли размеры левого предсердия (ЛП) и аорты (Ао), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПД) и задней стенки (ЗС) ЛЖ в диастолу (ЗСЛЖД), вычисляли массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ). Кроме того, определяли ВИР и период предызгнания (1111). Все доплеровские показатели измеряли в 5 последовательных кардиоциклах с последующим расчетом усредненных величин. Обследование включало определение антропометрических показателей: массы тела (МТ), ИМТ, окружности талии (ОТ). Забор крови производили после 14-часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) энзима-тическим колориметрическим методом (использовали наборы фирмы «Витал Диагностикум»), общих липидов — ОЛ — набор фирмы «Лахема», Чешской Республики) — ХС липопротеидов низкой плотности (ЛИНИ) рассчитывали по W. Fridwald и соавт. Результаты оценивали по критериям атерогенности сыворотки, рекомендованным Национальной программой США по холестерину для взрослых лиц. Активность перекис-ного окисления липидов (ПОЛ) плазмы определяли по содержанию ТБК-активных продуктов и антиокислительному потенциалу жидкой части крови по И. А. Волчегорскому и соавт. (2000), а внутри-тромбоцитарное ПОЛ — по концентрации базального и стимулированного тромбином уровня малонового диальдегида (МДА) в реакции восстановления тиобарбитуровой кислотой в модификации А. А. Кубатиева. Для объективизации динамики клинико-функциональных характеристик изучаемого контингента больных, полученных под влиянием предложенного нами комплекса восстановительных процедур, использовался метод суточного мониторирования АД, когда в течение 24−26 часов применялась система BR-102 фирмы «Schiller» (Швейцария). При этом по стандартам (Ж.Д. Кобалава и др., 1997, 1999; А. Н. Рогоза, В. П. Никольский, Е. В. Ощепкова и др., 1999) определяли следующие показатели: среднее систолическое (СрСАД), диастолическое (СрДАД), пульсовое АД и ЧСС в течение суток, в периоды бодрствования и снавариабельность систолического (ВАРСАД) и диастолического (ВАРДАД) АД- «нагрузку давлением» по индексу времени гипертензии (ИВСАД и ИВ-ДАД) в период бодрствования и снасуточный индексвеличину подъема АД в ранние утренние часы и его скорость. У больных с ХСН, выраженность метаболического синдрома у которых была во многом связана с наличием основного заболевания — инсулиннезависимого сахарного диабета — уровень гликемии определяли в капиллярной крови глюкозо-оксидазным методом натощак, через 2 ч после еды, до и после курса лечения. Уровни иммунореактивного инсулина (ИРИ), глюкагона, свободного тироксина (Т4), свободного трийодтиронина (Тз), тиреотропного гормона (ТТГ) определяли радиоиммунологическими методами с использованием стандартных диагностических наборов. Кроме этого в группе больных, где ХСН с выраженным метаболическим синдромом определялась основным заболеванием — ишемической болезнью сердца, проводили исследование активности ферментов трансмембранного транспорта ионов Na, К, Mg, и Са АТФаз в мембранах эритроцитов (A.M. Казеннов и соавт., 1994), а также определение содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах эритроцитов: диеновых конъюгатов (ДК), продуктов метаболизма и тиобарбиту-ровой кислоты (ТБК-зависимых продуктов), оснований Шиффа (ШО) (Bidlack, 1994). Информация о качестве жизни пациентов (включая данные катамнеза) собиралась при помощи специализированного опросного листа «Жизнь с сердечной недостаточностью» LwHF (Университет Миннесоты, USA). Вышеизложенное позволило на статистически достоверном уровне (р<0,05) выделить ингредиенты системного восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и выраженным метаболическим синдромом в условиях преемственной деятельности (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края. При этом перечень процедур дисметаболической терапии был системно скомплектован по трем основным направлениям: климатобальнеотерапияаппаратная физиотерапия, диетотерапия и ЛФКиные дисметаболические реабилитационные мероприятия. На поликлиническом и санаторно-курортном этапах особая роль отводилась климатои бальнеолечению. При этом активно использовалась муниципальная водолечебница города Краснодара, где отпускались наблюдаемым пациентам (за исключением больных с повышенным АД) контрастные ванны или искусственные йодобромные общие ванны (t° 36−38° С, 10−15−20 минут по нарастающей, 8−10 процедур через день на курс лечения). Одновременно бальнеолечебницы здравниц — баз исследования на курорте Сочи и ванные корпуса БФО «Мацеста» использовались для отпуска природных сероводородных общих ванн Маце-стинского месторождения (50−100−150 мг/л, 6−8-10−12−15 минут, t° 36° С, № 8−10 через день на курс лечения) или общих йодобромных ванн Ку-депстинских природных минеральных источников. Гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, а также общие и местные естественные солнечные ванны или искусственное УФО), а также модифицированные методики назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых), включая слабо-, среднеи сильнодинамичные, назначались на всех базах исследования пациентам основных групп наблюдения, а морские процедуры названному контингенту больных (обтирания морской водой, укутывания во влажные простыни, смоченные морской водой, обливания, окунания и морские купания) практиковались, естественно, только на санаторно-курортном этапе реабилитации. На фоне описанных форм климатобальнеотерапии больным основной группы наблюдения использовался широкий спектр аппаратной физиотерапии, среди которых следует выделить методики гиполипидемической квантовой терапии: процедуры информационно-волнового воздействия, реализуемые с помощью разрешенных к серийному выпуску Комитетом по новой медицинской технике Минздравсоцразвития РФ (протокол № 7 от 13.07.1998) генераторов электромагнитного излучения (ЭМИ) с длиной волны (несущей частотой), аналогичной таковой используемых в лечебной практике аппаратов (дециметрового, миллиметрового диапазонов и ближней инфракрасной части оптического спектра), но со сверхмалой выходной мощностью излучения (примерно 10 мкВт) и одинаковой частотной модуляцией (информационной частотой) в соответствии с принципом ИВВ, а именно аппаратов «Хроно-ДМВ» (длина волны 67 см), «Хроно-КВЧ» (длина волны 2 мм) и «Азор-ИК» (длина волны 0,86 мкм). Кроме этого в зависимости от превалирования той или иной формы дисметаболической патологии больным основной группы наблюдения назначались аппаратные физиотерапевтические процедуры с использованием метода СМТ-электросна (трансцеребральная амплипульстерапия на аппарате «Амплипульс-4» по глазнично-затылочной методике в модификации Э. М. Ореховой или воздействие импульсным магнитным полем от аппарата «Сердолик» интенсивностью 100 мТл) по 15 мин на курс 10−12 процедур в дни, свободные от ванн. Из иных дисметаболических реабилитационных мероприятий пациентам основных групп наблюдения применялись методы экстракорпоральной терапии, ведущими из которых были прерывистый лечебный плазмафе-рез и эфферентное ультрафиолетовое облучение крови. Для проведения процедур плазмафереза использовали рефрижераторную центрифугу фирмы Bekman (со встроенным хладоагрегатом), системой контейнеров «гемакон». Чаще всего практиковалась стандартная схема (П.А. Воробьев, 1998) проведения прерывистого плазмафереза этим больным, которая включала 3−5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500−800 мл плазмы) через 1−2-3 дня. Экстракорпоральный метод воздействия на кровь у изучаемого контингента больных проводился с использованием методики ультрафиолетового облучения крови (П.А. Воробьев, Л. И. Дворецкий, 1992). При этом применялся типовой отечественный медицинский аппарат — ультрафиолетовый облучатель крови МД 73 М «Изольда». Для лечения пациентов контрольных групп наблюдения использовались традиционные (сложившиеся в 60-х годах прошлого столетия) методы поликлинического, госпитального и санаторно-курортного лечения изучаемого контингента, в т. ч. на курорте Сочи (общие сероводородные ванны не выше 100 мг/л, ограниченно: климатопроцедуры по слабому режиму воздействия, симптоматическая фармакотерапия). При этом следует подчеркнуть, что как пациентам основных, так и контрольных групп наблюдения в ходе системной восстановительной терапии на всех этапах реабилитации индивидуально планировались: 1) нагрузки ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и т. д.) в сочетании с персонально рассчитываемыми в соответствии со степенью выраженности метаболического синдрома схемами калоража при трех основных направлениях диетотерапии (ги-полипидемического, гипотензивного, гипогликемического) — 2) комплексная психотерапия по методике Б. Д. Карвасарского (психологическая разгрузка, рациональная и суггестивная психотерапия, методики саморегуляции психического состояния, включая аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию, самоконтроль в стрессо-насыщенных ситуациях, в т. ч. рационально-интуитивный метод разрешения конфликта и приемы преодоления чувства раздражения) — 3) современные схемы низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии по направлениям: а) препараты для коррекции тканевой инсули-норезистентности (бигуаниды, тиазолидины) — б) гипотензивные препараты (альфа 1 — андреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты Са пролонгированного действия, диуретики) — в) гиполипидемические препараты (адсорбенты желчных кислот, никотиновая кислота и ее производные, фибраты и статины) — г) препараты для коррекции избыточного веса (ксеникал или орлистат и акарбоза).

Предложенная в рамках настоящего исследования схема восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при выраженной дисметаболической патологии способствовала, прежде всего, оптимизации показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов основной группы наблюдения, что представлено в таблицах 23−26.

Как следует из данных таблицы 23, практически нормализовалась частота сердечных сокращений во всех трех основных группах наблюдения, тогда как, например, у пациентов с хронической ИБС (I-II функциональный класс ХСН по NYHA) частота сердечных сокращений в контрольной группе практически не изменилась (до лечения 75,9±1,2 и после лечения 74,2±0,5). Одновременно наблюдалась позитивная динамика САД, которое в основной группе наблюдения у пациентов с гипертонической болезнью на фоне застойной сердечной недостаточности (I 11.0 по МКБ-Х) претерпело изменение с 172,6±2,3 (до лечения) на 138,8±1,8 (после лечения), хотя в контрольной группе наблюдения исходно повышенное САД (173,5±2,8 мм рт.ст.) после лечения исчислялось значением 159,6±1,7 мм. рт.ст. При этом следует отметить, что у пациентов контрольных групп с хронической ИБС (I 25 по МКБ-Х) и у больных ХСН при дисметаболической патологии, обусловленной течением основного заболевания — инсулиннезависимого сахарного диабета (Е 11 по МКБ-Х), показатели САД и ДАД (после лечения по традиционным, т. е. сложившимся в 60-е годы прошлого века методикам поликлинической и санаторно-курортной реабилитации) существенной динамики не претерпели. Изменение структурных показателей ЭхоКГ в ходе реализации авторских схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных хронической недостаточностью представлено в таблице 24. Как следует из данных этой таблицы, под влиянием предложенной нами восстановительной коррекции (на всех этапах исследования) метаболического синдрома у больных ХСН из основной группы наблюдения исходно сниженный конечно-диастолический объем ЭхоКГ-показателя в В режиме (от 103,6±2,3 до 104,4±1,0 мл) после лечения был оптимизирован до значений от 109,4±1,9 до 112,3±1,2. Аналогично были оптимизированы такие показатели ЭхоКГ, как фракция выброса (ФВ) левого желудочка, минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ). При этом у пациентов с ХСН (I-II функциональный класс по NYHA), у которых метаболический синдром был обусловлен (в качестве основного заболевания) хронической ИБС (I 25 по МКБ-Х), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %) претерпела наибольшую позитивную динамику от исходного уровня у больных основной группы наблюдения 52,5±1,3 и составила после лечения 55,0±0,3. Динамика показателей импульсной допплер-ЭхоКГ под влиянием авторских схем этапного восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью представлена в таблице 25. Как следует из данных этой таблицы, под влиянием наших схем комплексного восстановительного лечения в основной группе наблюдаемых больных были оптимизированы такие магистральные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ, как: а) максимальная скорость кровотока в легочной артерииб) максимальная скорость кровотока в аортев) отношение времени ускорения кровотока в легочной артерии к времени изгнания крови из правого желудочкаг) временные интегралы линейной скорости трансаортального кровотока и т. д. Вместе с тем данные названной таблицы на статистически достоверном уровне наблюдений (п=300, р<0,01) констатируют, что под влиянием традиционных (применявшихся со средины 60-х годов прошлого столетия) методик восстановительного лечения больных с ХСН при выраженной дисметаболиче-ской патологии аналогичные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ практически не дали сколько-нибудь заметной позитивной динамики у пациентов контрольной группы наблюдения. Вышеуказанные значения внутрисердечной гемодинамики состояли в прямой корреляционной зависимости с показателями диастолической функции JDK у изучаемого контингента больных, что отражено в таблице 26.

Как следует из данных таблицы 26, в результате системной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью (1-Й функциональный класс по NYHA) удалось добиться в основной группе наблюдения, больные которой принимали реабилитационные процедуры по модифицированной автором схеме врачебных назначений, позитивных сдвигов таких характеристик внутрисердечной гемодинамики, как: а) время изоволюмической релаксацииб) время замедления раннедиастолического потокав) максимальной скорости раннего и позднего трансмитральных потоков, что свидетельствовало о положительном действии предложенных нами схем реабилитации на показатели насосной функции сердца у больных ХСН при дисметабо-лической патологии.

Комментируя данные таблицы 27 необходимо подчеркнуть, что коррекция липидного спектра крови у изучаемого контингента больных проходила под влиянием авторских методик восстановительного лечения, когда, например, показатели ХС ЛПВП и ХС J111H11, существенно измененные исходно (24,8±1,5 мг/дл и 155,2±7,5 мг/дл соответственно), после этапной реабилитации на базах исследования практически нормализовались у пациентов основной группы наблюдения (29,1 ±1,2 и 132,9±6,8 соответственно), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения названные показатели липидного спектра крови, включая триглицериды, ЛП (а), АпоА-1, АпоВ, ОХС, существенной динамики не претерпели. Названные показатели находятся в прямой корреляционной зависимости с такими основополагающими антропометрическими характеристиками, как индекс массы тела (ИМТ), масса жировой ткани (в процентах и килограммах), объем талии. Указанные характеристики крайне важны для вариабельности клинической манифестации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, когда по нашим наблюдениям: 1) 46,4% обследованных больных с подобным диагнозом (I-II функциональный класс по NYHA) имели сочетание хронической ИБС с абдоминальным ожирением, ги-пертриглицеридемией и низким уровнем ХС ЛПВП- 2) у 19,3% подобных больных метаболический синдром был существенно выражен на фоне сочетания гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью (I 11.0 по МКБ-Х), абдоминального ожирения и повышенного уровня ХС ЛПНП- 3) у 14,8% больных с ХСН при дисметаболической патологии выявлялось сочетание инсулиннезависимого сахарного диабета (Е 11 по МКБ-Х) с абдоминальным ожирением и проявлениями дислипидемии- 4) у 19,5% наблюдалось сочетание всех вышеперечисленных компонентов (в той или иной форме превалирования отдельных составляющих метаболического синдрома) на фоне гиперхолестерине-мии. Комментируя данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что у больных ХСН при дисметаболической патологии, которая сформировалась на фоне основного заболевания — гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением сердца (I 11.0 по МКБ-Х), исходно высокая концентрация первичных (ДК), промежуточных (ТБК-зависимые продукты) и конечных (ШО) продуктов свободнорадикально-го окисления липидов в мембранах эритроцитов достаточно эффективно корректировалась процедурами предложенного нами восстановительного лечения (схема 1). При этом названные показатели находились в прямо сопоставимых значениях функциональной способности супероксид-дисмутазы (СОД), каталазы и а-Токоферола, что свидетельствовало о компенсации системы антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных основной группы наблюдения, лечившихся по авторским методикам этапной восстановительной коррекции метаболического синдрома. Одновременно в этой же группе наблюдения восстановилась (после лечения) функциональная активность ферментов трансмембранного ионного транспорта в эритроцитах больных ХСН, о чем свидетельствуют выявленные нами (таблица 28) корреляционные взаимосвязи с положительным вектором между активностью не только Ыа±К±АТФазы и Mg2±АТФазы, но также между Mg2+—АТФазы и Са—АТФазыNa-КАТФазы и СаАТФазы. Таким образом, получено на статистически достоверном уровне (р<0,01) подтверждение, что у больных ХСН с выраженным метаболическим синдромом функциональная способность ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта двухвалентных катионов не только жестко взаимосвязана между собой, но и является одним из механизмов регулирования степени активности свободнорадикальных реакций и АОЗТ эритроцитов. Кроме этого данные экспериментальной части исследования, отраженные в таблице 29, позволили достоверно констатировать у больных ХСН (1-Й функциональный класс по NYHA), обусловленной развитием основного заболевания — инсулиннезависимого сахарного диабета (Е 11 по МКБ-Х), динамику ряда биохимических показателей, когда исходно низкий уровень (до лечения) инсулина достоверно повысился у пациентов (п=281, р<0,01), лечившихся по авторским методикам этапной восстановительной коррекции дисметаболической патологии, а уровень глюкагона у этих больных существенно снизился на фоне практически нормализации показателей свободного тироксина (Т4), свободного трийодтиронина (ТЗ) и тиреотропного гормона (ТТГ). Вышеуказанные позитивные изменения показателей биохимического статуса, ПОЛ и АОЗ, антропометрических и других характеристик находились в прямой корреляционной зависимости с оптимизацией показателей психоэмоционального статуса основных и контрольных групп названных больных (до и после предложенных схем восстановительного лечения). Динамика этого статуса отслеживалась по тестовой системе САН (самочувствие, активность, настроение), которая основана на принципе самокритичного отношения к себе. Испытуемому предлагается таблица, где пункты 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26 отражают «самочувствие», 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28 -«активность», а 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30 — «настроение». Исследуемый должен из всех цифр вычеркнуть те, которые более подходят к его состоянию в данный момент, исходя из того, что «0» это среднее состояние. Цифры в левой половине — лучше среднего с нарастанием: от 1 до 3 баллов, справа — хуже среднего. Методология психологического исследования изучаемых групп больных представлена в таблице 30.

Динамика показателей оптимизации психоэмоционального статуса изучаемых групп больных ХСН с дисметаболической патологией представлена в таблице 31. Как свидетельствуют данные этой таблицы, в рамках настоящего исследования получена устойчивая достоверная динамика увеличения положительных параметров тестирования, нормальных значений показателя уровня трудоспособности и нормализация ответных психоэмоциональных реакций при межличностном общении у основных групп наблюдения больных после завершения полного курса предложенного нами комплекса восстановительных процедур, представленных ранее на схеме 1.

Так у больных с хронической сердечной недостаточностью из первой группы наблюдения (I 11.0 по МКБ-Х) после названного лечения количество позитивных тестов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) было отмечено у 87,9% при р<0,01 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения 24,6% больных). Одновременно нормальные значения уровня трудоспособности у этой же группы больных возросли после полученной модифицированной схемы восстановительного лечения с 25,6% до 88,3%. Одновременно с этим нормализация показателей уровня трудоспособности у аналогичных больных контрольной группы, принимавших лечение в период диспансеризации по тривиальным схемам (симптоматическая фармакотерапия и ординарные методики физиотерапевтического лечения), наблюдалась только в 31,7% при р<0,05. При этом следует подчеркнуть, что тестирование уровня трудоспособности, изменяющегося у наблюдаемых больных проводилось с помощью критериев оценки профессионального здоровья, разработанных А. Н. Разумовым, В. А. Пономаренко, В.А. Пис-куновым (1996). Указанные критерии базировались на постановке следующих функциональных проб (до и после проведенного наблюдаемым диспансерным больным предложенного нами комплекса восстановительных процедур, представленных на схеме 1):

— на определение скорости сенсомоторной реакции на свет различной цветовой гаммы;

— на внимание и пространственную ориентировку;

— на критическую частоту слияния тестовых мельканий.

Подобная позитивная динамика вышеперечисленных показателей психоэмоционального, биохимического, клинико-физиологического статуса наблюдаемых пациентов позволяет сделать вывод о перспективности предложенных нами схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью (при соблюдении преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц) не только в Краснодарском крае, но и в других субъектах Российской Федерации.

В рамках представленной научной работы на основании полученных данных кластерного и рангового анализа, изложенных в главе 3, были определены критерии эффективности разработанных и внедренных нами схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, что представлено в таблице 32.

В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в здравоохранении и в отечественной курортологии, для определения стандартов эффективности амбулаторного и санаторно-курортного лечения при выписке из муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, т. е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением.

Критерии, изложенные в таблице 32, послужили основой для проведения анализа лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности реализованных авторских схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, что представлено в таблице 33.

Комментируя данные таблицы 33 следует подчеркнуть, что в основных группах наблюдения, где были реализованы авторские схемы восстановительной коррекции метаболического синдрома, 11,42% от общего числа наблюдаемых больных с хронической сердечной недостаточностью были выписаны из баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия. Одновременно в контрольных группах наблюдения, где в процессе восстановительного лечения использовались традиционные (сложившееся в 60-е годы прошлого столетия) реабилитационные процедуры, не только не было зарегистрировано пациентов, выписанных и баз исследования со значительным улучшением, но и наблюдались 4,47% (п=51, р<0,05) пациентов, выписанных у баз исследования без улучшения объективных показателей состояния здоровья. Для сравнения: в основных группах наблюдения, где больные проходили авторский курс процедур при восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с ХСН (1-Й функциональный класс по NYHA), количество выписанных из баз исследования без улучшения за период 2000;2005 годы составило только 0,45% от общего числа единиц наблюдения. Вместе с тем в качестве основной перспективной значимости разработанных и реализованных авторских схем восстановительного лечения следует признать тот факт, что ни один из наблюдаемых пациентов не был за указанный период выписан из баз исследования с ухудшением показателей состояния здоровья.

Медико-экономическая эффективность представленных схем восстановительного лечения базировалась на определении показателей качества жизни больных ХСН при дисметаболической патологии, что представлено в таблице 34. Обсуждая данные этой таблицы следует подчеркнуть, что если до лечения такие экономические показатели здоровья, как работоспособность и профессиональная востребованность признавались нормальными в ответах на опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Университет Миннесоты) только у 15,7% респондентов, то данные катамнеза (спустя 1 год после лечения в наших базах исследования) свидетельствовали: уже 71,1% от общего числа пролеченных нами больных с ХСН не только чувствовали себя хорошо, но и определились со своей профвостребованностью. Одновременно 68,2% респондентов обрели уверенность в будущем и сами констатировали как «устойчивые» свои эмоциональные проявления на работе и дома. Более того, если до лечения свою полную способность к самообслуживанию указывали только 20,6% респондентов, то после лечения на наших базах исследования процент респондентов, способных (по их собственной оценке) к полному самообслуживанию, вырос до 65,9%. Указанное в значительной степени послужило причиной того, что практически вдвое после лечения выросло количество респондентов, удовлетворенных качеством жизни в семье. Все вышеописанное дает основание утверждать, что разработанные и реализованные в рамках настоящего исследования авторские схемы восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью являются более действенным методологическим инструментарием, чем традиционные (сложившиеся еще в середине прошлого столетия) реабилитационные мероприятия для изучаемого контингента пациентов на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах их лечения.