Научное обоснование совершенствования региональной службы психического здоровья

Актуальность темы

исследования. В последние десятилетня среди населения страны отмечен неуклонный рост заболеваемости психическими расстройствами (Жариков Н.М., Кисилев А. С., 1990; Петраков Б. Д., Цыганков Б. Д., 1996; Гурович И. Я. и соавт. 1995;2007; Чуркин А. А., 1997; Щепин О. П., 1998; Чуркин А. А. Творогова Н.А., 2005; 2006), обусловленный, как радикальными социально-экономическими преобразованиями, происходившими в России в конце XX — начале XXI столетия (Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов B.C., 2001; Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2002), так и снижением эффективности деятельности самой психиатрической службы (Кочорова Л.В., 2000; Казаковцев Б. А., 2001; 2003; Воинков Е. В., 2003; Леонтьев И. Л., 2004; Гурович И. Я., 2006).

Значительное ухудшение уровня психического здоровья нации расценивается как основной показатель неблагополучия общества (Щепин О.П., Нечаев B.C., 1994; Щепин О. П., Коротких Р. В., Рытвинский С. С., 1996; Овчаров В. К., 1997; Лисицын Ю. П., 2001) и причина серьезных экономических потерь для государства (Ястребов B.C., Вартанян М. Е., Тиганов А. С., 1994; Гурович И. Я., 2001; Гурович И. Я., Любов Е. Б., 2003; Солохина Т. А., 2003; Liebowitz M.R., 2006; Wittchen H.-U., Jacobi F., 2006).

Становится очевидным, что современная система оказания психиатрической помощи требует проведения серьезных преобразований. На первое место стали выдвигаться гуманистически нацеленные исследования и направления деятельности основной целью которых является всемерная интеграция психически больных в социальную среду (Грюсс У., 1996; Ныофельд О. Г., 2002), опирающиеся в своих методах на полипрофессиональное ведение больных и систему психосоциальной реабилитации и терапии (Гурович И.Я., Сторожакова Я. А., 1999; Краснов В. Н., Гурович И. Я., 2002; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004).

Вместе с тем, дальнейшее совершенствование психиатрической помощи в Российской Федерации тесно связано с региональной политикой реформирования служб психического здоровья (Платонов Г. Г., 1997; Соколов М. П., Андрияшев Б. А., 2001; Голдобина О. А., Трешутин В. А., 2002; Голдобина О. А., Семке В. Я., Трешутин В. А., 2003; Казаковцев В. А., 2003; Мезенцев Е. В., 2003; Батрак Е. В., 2004; Степанов А. Д., 2004; Власовских Р. В., 2005). Для огромной территории страны характерно своеобразие географических, экономических, демографических, экологических и прочих составляющих, что не может не сказаться на показателях, отражающих состояние психического здоровья населения различных административных образований Российской Федерации.

Огромное влияние, как ожидается, на развитие отечественной региональной психиатрии должен оказать национальный проект «Здоровье», одной из основных целей которого является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи.

Таким образом, научное обоснование совершенствования деятельности региональной службы психического здоровья, направленное на реальное внедрение современных принципов оказания психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению, является актуальным для современной психиатрии.

Цель данного исследования — разработка научно-обоснованных направлений развития и совершенствования региональной службы психического здоровья, ориентированной на повышение качества жизни и обеспечение социальной интеграции в общество лиц, страдающих психическими расстройствами.

Для реализации указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. изучить и обобщить отечественный опыт развития и реорганизации психиатрических служб, направленный на повышение качества жизни психически больных;

2. провести комплексный анализ основных клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Орловской области и составляющих его административно-территориальных образований, определить их основные тенденции и сопоставить с аналогическими данными по Центральному федеральному округу и Российской Федерации в целом;

3. оценить сеть медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь населению региона и основные показатели её деятельности в динамике за 10 лет;

4. определить обеспеченность населения региона специалистами в области охраны психического здоровья, укомплектованность штатов и уровень квалификации работников психиатрических и психотерапевтических учреждений области;

5. предоставить медико-социальную и демографическую характеристику больных, проходивших лечение в областной психиатрической больнице, проанализировать эффективность стационарного лечения и основных факторов, влияющих на повторность госпитализаций и длительность лечения;

6. изучить контингент пациентов, наблюдаемых внебольничной психиатрической службой региона, а также объем и адекватность используемых лечебных и социореабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях;

7. оценить влияние психического расстройства на качество жизни душевнобольного человека и его ближайшего социального окружения, а также их мнение об уровне организации психиатрической помощи;

8. выявить возможные различия в качестве оказания и доступности психиатрической, а особенно — психотерапевтической помощи городским и сельским жителям;

9. проанализировать отношение врачей, работающих в психиатрических учреждениях области к современному состоянию и перспективам развития психиатрической и психотерапевтической помощи населению региона;

10. провести анализ отношения населения к психическим заболеваниям, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи (вопросы стигматизации и дискриминации психически больных);

11. в результате исследования обосновать и разработать пути совершенствования системы оказания психиатрической и психотерапевтической помощи на региональном уровне (на примере Орловской области), направленной на повышение качества жизни и социальной адаптации психически больных.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

1. Проведена типология муниципальных образований одного из регионов Центрального федерального округа РФ (на примере Орловской области) по уровню психического здоровья и организации психиатрической и психотерапевтической помощи. Выявлены существенные различия в качестве оказания и доступности специализированной помощи городским и сельским жителям.

2. Изучены различные звенья системы оказания психиатрической и психотерапевтической помощи населению, основные показатели её деятельности в динамике за 10 лет, обеспеченность кадровыми ресурсами, уровень их профессиональной квалификации и отношение к современным организационным формам оказания помощи лицам, страдающим психическими расстройствами.

3. Изучен контингент психически больных, проходивших лечение в психиатрическом стационаре и душевнобольных, наблюдаемых внеболышчной психиатрической службой (на примере Орловской области) — проанализированы основные факторы, влияющие на длительность лечения, повторность госпитализаций, качество и доступность оказываемой специализированной помощи, влияние психической болезни на различные аспекты жизни душевнобольных.

4. Проведено совместное анкетирование внебольничного контингента психически больных и их ближайшего социального окружения с целью изучения отношения к уровню и качеству оказываемой лечебной и социореабилитационной помощи.

5. Выявлено отношение различных групп населения области к лицам, страдающим душевными расстройствами, а также влияние психиатрии и представлений о ней на психически здоровых людей.

6. Научно обоснованы и разработаны основные пути совершенствования региональной службы психического здоровья на основе широкого внедрения принципов децентрализации и приближения помощи к населению, ресурсосберегающих и стационарзаменяющих технологий, активного использования методов психосоциальной реабилитации и терапии, полипрофессионального ведения больных, концепций «терапевтической среды» и «терапевтических сообществ» и применения современных психотропных препаратов, направленные на повышение качества жизни психически больных и их максимальную социальную адаптацию в обществе.

7. В соответствии с национальным проектом «Здоровье», впервые рассматривается роль и место учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в улучшении психического здоровья населения одного из субъектов Российской Федерации.

8. Предложена концепция совершенствования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области) на основе взаимного дополнения вертикально интегрированной модели «классической» психиатрии линейной «надстройкой» общественно-ориентированной помощи психически больным.

9. Впервые в рамках реформирования региональной службы психического здоровья рассматривается программа подготовки квалифицированных кадров, начиная с додипломного уровня, для работы в медицинских учреждениях, оказывающих психиатрическую, психотерапевтическую, а также первичную медико-санитарную помощь населению.

Практическая значимость исследования заключается в том, что в работе предложены основные принципы реформирования региональной службы психического здоровья. Доказана необходимость реорганизации региональной службы психического здоровья, особенно в разделах приближения специализированной помощи к жителям сельских районов и активизации деятельности психотерапевтической службы, а также широкого внедрения методов психосоциальной реабилитации для повышения качества жизни лиц, страдающих психическими расстройствами.

Разработанные предложения используются в работе учреждений здравоохранения Орловской области и легли в основу создания программы «Амбулаторная психосоциальная реабилитация психически больных Орловской области» и разрабатываемой целевой региональной программы «Психическое здоровье населения Орловской области в 2010;2015гг.».

Материалы исследования используются в учебном процессе в медицинском институте Орловского государственного университета, в Курском государственном медицинском университете, в Российской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексный динамический анализ клинико-эпидемиологических и медико-социальных индикаторов психического здоровья населения Орловской области свидетельствует об ухудшении основных показателей, характеризующих его состояние.

2. Существует выраженное отставание уровня оказания специализированной помощи в сельский районах области, имеющее прямую зависимость от кадрового обеспечения врачами-психиатрами административно-территориальных образований региона.

3. Сформировалась выраженная диспропорция между ростом распространенности непсихотических психических расстройств среди населения Орловской области и практически полным отсутствием возможности получения квалифицированной психотерапевтической помощи.

4. Децентрализация стационарной психиатрической помощи, максимальное развитие амбулаторной службы и их интеграция в первичное звено медико-санитарной помощи являются наиболее важными компонентами в приближении специализированной помощи к населению и повышении её доступности.

5. Внедрение методов психосоциальной реабилитации и терапии, полипрофессионального ведения пациентов, принципов «терапевтической среды» и «терапевтических сообществ», активное использование современных психотропных препаратов представляются необходимым условием для повышения эффективности и качества оказания специализированной помощи населению.

6. Современная структура организации региональной психиатрической помощи должна включать в себя помимо вертикально интегрированных «классических» психиатрических учреждений, линейно взаимосвязанную, имеющую модульный дизайн построения и функционирования «надстройку», обеспечивающую профессионально-центрированную и общественно-ориентированную помощь психически больным, направленную на их полноценную социальную адаптацию в обществе.

7. Оптимальная социальная адаптация лиц, страдающих психическими расстройствами не возможна без планомерной работы по борьбе со стигматизацией и дискриминацией душевнобольных.

8. Реформирование региональной службы психического здоровья, направленное на повышение качества и доступности оказываемой помощи должно обязательно сочетаться с целенаправленной подготовкой квалифицированных кадров и повышения их профессионального уровня.

Апробация работы и публикации.

Работа прошла апробацию на научной межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вклад земляков-Орловцев в развитие и становление российской науки, культуры и образования» (Орел, 2003), заседаниях научного общества психиатров Орловской области (2003;2007), научно-практических конференциях «Орловские психиатрические чтения им. П.И. Якобия» (Орел, 2004, 2006, 2007), республиканском рабочем совещании «Повышение качества психосоциальной помощи в учреждениях, осуществляющих принудительное лечение» (Орел, 2005), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной и стационарной психиатрической помощи населению Орловской области» (Орел, 2007).

Материалы диссертации изложены в 50 публикациях, в том числе в 2 монографиях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 419 страницах и состоит из введения, обзора литературных данных, главы с описанием материала, методов и этапов исследования, 8 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка литературы, который включает 215 отечественных и 70 зарубежных источников и 5 приложений. Текст диссертации содержит 44 таблицы, иллюстрирован 67 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Результаты проведенного углубленного исследования по оценке комплекса клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Орловской области за период с 1989 по 2004гг. позволили выявить ряд негативных тенденций: рост числа лиц с психическими расстройствами, состоящих под наблюдением психиатрической службы региона — в 1,5 разаувеличение количества пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом психического заболевания — в 3,8 разаувеличение инвалидности вследствие психических расстройств — в 1,55 разарост общественно опасных действий, совершенных психически больными — в 2,1 разаувеличение числа самоубийств по некоторым территориям региона более, чем в 5 раз. По ряду показателей региональные индикаторы значительно опережали средние данные по РФ и Центральному федеральному округу.

2. При сравнительном анализе основных показателей, отражающих состояние психического здоровья населения отдельных административных образований одного из регионов Российской Федерации (на примере Орловской области) установлена их прямая зависимость от ресурсного обеспечения психиатрической службы, уровня квалификации врачей-психиатров, должной преемственности между стационарным и внебольничным звеньями региональной службы психического здоровья, а также необходимого взаимодействия с муниципальными лечебными учреждениями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

3. Выявлена существенная диспропорция в возможности получения квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи между сельскими и городскими жителями. Более того, внебольничная психиатрическая служба региона не предотвращает высокий уровень госпитализаций и регоспитализаций больных с психическими расстройствами, а также не является в настоящее время достаточно конкурентноспособной психиатрическому стационару в плане лечения психотических больных и не готова к выполнению стационарзамещяющих функций.

4. Наметилась тенденция к перераспределению пациентов, наблюдаемых региональной службой психического здоровья (на примере Орловской области) в сторону преобладания хронических форм психических заболеваний над острыми и трансформация контингента душевнобольных в направлении более тяжелых форм психических расстройств на фоне усиления социальной дезадаптации психически больных и недостаточного использования современных психотропных препаратов и программ по психосоциальной реабилитации и терапии.

5. Установлено значительное отставание, по сравнению с Российской Федерацией в целом, в обеспеченности населения региона врачами-психиатрами и специалистами, занятыми на амбулаторном приеме, что приводит к снижению доступности специализированной помощи, и создает серьезные трудности при внедрении принципа полипрофессионального ведения больных.

Анализ уровня квалификации специалистов психиатрических учреждений области показал, что в целом более 65,0% врачей-психиатров имеют квалификационные категории. Среди' врачей, работающих в психиатрических кабинетах при ЦРБ категории по специальности «психиатрия» имеет лишь каждый третий, что закономерно приводит к снижению качества оказываемой помощи.

6. Изучение медико-социальной и демографической характеристики пациентов областной психиатрической больницы позволило выявить, что стационар обеспечивает специализированной помощью, в основном, городское население области, так как доля сельского населения в структуре госпитализаций в психиатрический стационар составила всего лишь 1/3 (33,2%) от всех поступлений.

Социологические данные свидетельствуют о выраженной социальной (трудовой, семейной, бытовой и т. д.) дезадаптации обследованных больных, которая может приводить к длительному течению заболевания, частым рецидивам психического расстройства, сопровождающихся активным употреблением психоактивных веществ.

7. Психическое расстройство приводило к значительному снижению качества жизни душевнобольного человека. Негативные последствия этого проявились на всех уровнях функционирования: личностном, семейном, социальном.

Нивелирование многоуровневой стигматизации позволяет преодолеть изолированность и дискриминацию психически больных в обществе, что повысит качество жизни пациентов.

Психическое заболевание оказывает серьезное влияние на жизнь и профессиональную деятельность родственников больных, негативно отражаясь на их психическом состоянии, в связи с чем возникает необходимость комплексного подхода к медико-социальной реабилитации, включая разработку психообразовательных программ для родственников психически больных.

8. Социологическое исследование, проведенное среди различных групп населения региона выявило недостаточную медицинскую компетентность в вопросах, касающихся клиники психических заболеваний и противоречивые представления о специфике работы психиатрической службы и законодательных актов, регламентирующих её деятельность.

9. В настоящее время работа службы охраны психического здоровья населения (на примере Орловской области) ориентирована на оказание помощи больным с наиболее тяжелыми проявлениями психических расстройств. Лица же с нарушениями непсихотического уровня, которые как показали данные настоящего исследования, составляют 40,4% в общей структуре распространенности психической патологии в регионе, не получают необходимого квалифицированного психотерапевтического лечения, ограничивающегося форматом «классических» моделей психиатрической помощи.

В рамках реорганизации службы психического здоровья региона необходимо создание разветвленной стройной «структуры психотерапевтической службы, состоящей из областного психотерапевтического центра и сети психотерапевтических кабинетов, выполняющих функцию приближения специализированной помощи к населению области.

10. Результаты проведенного исследования показали, что значительные изменения, происходящие в социально-экономических условиях настоящего времени определяют необходимость перехода к новой стратегии развития психиатрической и психотерапевтической помощи населению, главными составляющими которой являются децентрализация стационарной психиатрической помощи со смещением акцента на развитие внеболышчной службы с её интеграцией в единую региональную систему здравоохранения с опорой на социально-психологические, психотерапевтические и медико-реабилитационные направления с соответствующим финансированием.

11. Разработаны механизмы повышения эффективности психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению региона на основе биопсихосоциальной концепции, использования современных методов психосоциальной реабилитации и терапии, создания общественных организаций потребителей услуг в области охраны психического здоровья, осуществления мероприятий, направленных на преодоление стигматизации и дискриминации психически больных. 12. Предложены новые организационные формы работы и различные структурные подразделения, позволяющие на практике реализовать основные принципы и механизмы реформирования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области), направленные на повышение качества жизни психически больных, их социально-бытовой, психологической и профессиональной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Целостное представление о работе региональной службы психического здоровья можно получить путем комплексного интегративного исследования, основными параметрами которого должны являться следующие:

— клинико-эпидемиологическое изучение динамики психических расстройств на данной территории не менее, чем за 10 лет;

— медико-социально-демографическое исследование пациентов, наблюдаемых стационарными и внебольничными звеньями региональной службы психического здоровья и их родственников;

— анализ основных показателей деятельности собственно службы психического здоровья и её подразделений, расположенных как в городской, так и сельской местности и их ресурсное обеспечение не менее чем за десятилетний период;

— кадровый потенциал и квалификационная характеристика специалистов региональной службы психического здоровья;

— население региона и его отношение к психическим заболеваниям и организации специализированной помощи в местных муниципальных образованиях.

2. В рамках реформирования региональной службы психического здоровья, направленного на повышение качества лечебно-диагностического процесса и активного внедрения методов психосоциальной реабилитации в работу психиатрического стационара необходимо предусмотреть финансирование капитального ремонта некоторых лечебных корпусов психиатрических больниц, создание региональных центров психосоциальной реабилитации и терапии и общежитий для лиц, утративших связи со своим социальным окружением, восстановление в прежнем статусе лечебно-производственных мастерских, расположенных на территории больниц и существовавших в советские годы сельскохозяйственных подразделений.

3. Принимая во внимание основные положения Приказа МЗ и CP РФ от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» необходима консолидация психиатрических кабинетов при ЦРБ в единую структуру и её переподчинение на уровень субъекта федерации, что позволит организационно, финансово и методически объединить работу амбулаторного звена региональной службы психического здоровья.

4. Одним из важнейших направлений в совершенствовании организации психиатрической помощи населению и повышении качества при её оказании, является создание современных реабилитационных центров для лиц, страдающих психическими расстройствами. В условиях регионов Центрального федерального округа РФ целесообразно формирование областного центра психосоциальной реабилитации и терапии, районных центров психического здоровья (РЦПЗ) и межрайонных постреабилитационных сообществ, наделенных социореабилитационными функциями.

5. Требуют пристального внимания больные с хронизированными формами психических заболеваний. Необходима целенаправленная работа по выявлению той части больных, которая в результате реализации специально разработанной системы психосоциальной реабилитации и мер социальной поддержки позволила бы адаптировать их к самостоятельному проживанию в обществе.

6. Для проведения мероприятий по оптимизации и совершенствованию оказания психиатрической и психотерапевтической помощи населению необходима разработка научно-обоснованной целевой межведомственной комплексной программы по реформированию системы оказания специализированной помощи населению региона.

7. В последние годы изучение отношения населения к психическим заболеваниям, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи, а также исследование стигматизации и дискриминации психически больных, становятся особенно актуальными в работе региональных служб психического здоровья.

Коррекция предубеждений, стигмы и дискриминации в психиатрии требует комплексного подхода, базирующегося на разработке специальных образовательных программ для душевнобольных и их родственников и проведении просветительской работы среди населения с активным привлечением средств массовой информации (пресса, радио, телевидение) издания специальных брошюр и буклетов и профилактических лекций и бесед в различных целевых аудиториях. Более того, необходимо создание и внедрение специальных программ в систему обучения в медицинских ВУЗах, чтобы смягчить соответствующие негативные позиции студентов-медиков по данному вопросу.

8. Одной из наиболее важных задач, стоящих перед региональной службой психического здоровья, является подготовка кадров не только для работы в психиатрических и психотерапевтических структурах, но и обучение врачей первичного звена оказания медицинской помощи вопросам диагностики и лечения больных с пограничными нервно-психическими и депрессивными расстройствами. В решении этих вопросов значительно возрастает роль профильных кафедр региональных медицинских институтов и академий, которые должны разработать программы, подготовить методическое обеспечение и проводить тематические декадники для врачей общемедицинской практики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Глобальные изменения, происходящие в социально-политической и финансово-экономической жизни российского общества в последние 15−20 лет, определяют необходимость трансформации стратегии развития психиатрической и психотерапевтической помощи населению.

За эти годы сформировались устойчивые негативные тенденции в показателях, отражающих состояние психического здоровья населения РФ и отдельных регионов. Произошло перераспределение больных внутри различных клинико-нозологических групп, связанное с «утяжелением» ряда контингентов психически больных и резким ростом числа пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Недостаточность финансовых ресурсов сказывается на качестве и доступности специализированной помощи, в первую очередь жителям сельских районов России.

На этом фоне наметилась четкая тенденция к переходу от медико-биологических концепций к биопсихосоциальным моделям психических расстройств, а следовательно к терапевтическим подходам, ориентированным на полипрофессиональное ведение пациентов и широкое использование в практике здравоохранения методов психосоциальной реабилитации и терапии. Все это потребовало значительного изменения штатных расписаний психиатрических учреждений с введением в них должностей врачей-психотерапевтов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе и т. д., что в свою очередь, остро поставило вопрос о необходимости подготовки большого количества квалифицированных кадров.

В последние годы были созданы новые эффективные психотропные препараты, обладающие незначительным числом побочных действий, позволяющих удерживать пациентов в семье и обществе, не прибегая к их госпитализации в психиатрический стационар. Появилась возможность разрабатывать и широко внедрять в практическую деятельность психиатрических служб стационарзаменяющие технологии.

Несомненно важнейшим инновационным направлением современной психиатрии является все возрастающий интерес к вопросам качества жизни психически больных. На первое место начинают выдвигаться такие гуманистически-ориентированные направления исследований, как стигматизация и дискриминация психически больных, роль и место душевнобольных в обществе, влияние психической болезни на фундаментальные компоненты жизнедеятельности не только носителей психических расстройств, но и их родственников, разработка и создание условий для максимальной адаптации личности в социальной среде с опорой на общественные институты и организации.

Признано, что российская психиатрия в организационном плане — во многом — это психиатрия регионов. Огромная территория страны создает своеобразие географического, экономического, демографического, экологического и прочих составляющих различных административных образований РФ, которые определяют необходимость разработки собственных концепций развития служб психического здоровья. Поэтому крайне важное место в современных условиях начинает занимать работа по созданию программ реформирования региональных психиатрических служб с ориентацией и опорой на имеющиеся местные ресурсы, в том числе и здравоохранения. Это связано и со значительным повышением в последние годы нормативно-законодательной роли и инициативы региональных администраций в решении социальных вопросов, в том числе и в области охраны психического здоровья.

Целью данного исследования являлась разработка научно обоснованных направлений развития и совершенствования региональной службы психического здоровья, ориентированной на повышение качества жизни и обеспечение социальной интеграции в общество лиц, страдающих психическими расстройствами.

В качестве основного объекта исследования была выбрана система оказания психиатрической и психотерапевтической помощи в одном из регионов Центрального федерального округа РФ (на примере Орловской области).

Для решения поставленных задач была разработана научная программа исследования, направленная на комплексное изучение различных показателей, позволяющих оценить как состояние психического здоровья населения, так и структуру и организацию региональной службы психического здоровья и качество оказываемой ею помощи.

В соответствии с задачами исследования работа проводилась в несколько этапов.

На первом этапе исследования проводилось углубленное изучение динамики комплекса клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Орловской области за 1989;2004гг. и составляющих её территориальных образований за 1995;2004гг.

За исследуемый промежуток времени произошло увеличение в 1,5 раза (с 2231,3%ооо до 3270,8%ооо) числа лиц с психическими расстройствами, состоящими под наблюдением психиатрической службы региона. Данная тенденция касалась как психических заболеваний в целом, так и отдельных форм патологии. Наиболее значительно (в 4 раза) вырос уровень заболеваемости в клинико-нозологической группе «психические расстройства непсихотического характера». Значительно изменился и удельный вес данных расстройств в структуре распространенности психической патологии в области (с 14,8% в 1989 г. до 40,4% - в 2004 г.). С 1989 г. по 2004 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства выросло в 3,8 раза (с 151,9%ооо до 577,2%ооо). При этом значительно увеличилась первичная заболеваемость пограничными психическими расстройствами (в 7,6 раз), старческими психозами (в 3,7 раза), последствиями органических поражений ЦНС (в 2,6 раза). Причем, темпы роста данного показателя на территории Орловской области были столь велики, что превышали в отдельные годы (1993;1997гг.) аналогичные показатели во всех субъектах Российской Федерации.

При сравнительном анализе динамики показателей первичной регистрации и распространенности психических расстройств в отдельных административных образованиях Орловской области с 1995 по 2004гг. выявлена их прямая зависимость от кадрового обеспечения врачами-психиатрами того или иного территориального образования региона. В муниципальных образованиях области со стабильным и достаточным кадровым обеспечением психиатрической службы рассматриваемые индикаторы соответствовали общеобластным и российским тенденциямв районах области с нестабильным и недостаточным кадровым составом (совместители на 0,25 и 0,5 ставки) показатели отражали величины, являвшиеся ниже средних данных по Орловской области и Российской Федерации в целом. Дополнительными факторами, оказывающими влияние на состояние психического здоровья отдельных территорий региона можно признать квалификацию врачей-психиатров, позволяющей использовать современные методы психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации, преемственность между стационарным и внеболышчными звеньями психиатрической службы, а также между службой психического здоровьями общесоматическими медицинскими учреждениями.

Показатели инвалидности вследствие психических заболеваний в Орловской области за исследуемый промежуток времени (1989 — 2004 гг.) имели тенденцию к росту: с 462,0 до 715,6 в расчете на 100 000 трудоспособного населения (т.е. на 55%), значительно опережая средние данные по РФ. Показатели, характеризующие контингент инвалидов по психическим заболеваниям отличались в различных административных образованиях области до 5 раз. Более того, в некоторых муниципальных образованиях региона рост контингента инвалидов по психическим заболеваниям в период с 1995 по 2004гг. достигал 250−270%. Количество общественно опасных действий, совершенных психически больными в целом по региону за 1995;2004гг. увеличилось в 2,1 раза. Особенно значителен был рост данного показателя в 1995;1999гг. и составил — 3,8 раза. Отрицательная динамика соотношения лиц, находящихся на АДН к числу совершенных ими ООД наблюдалась в ряде муниципальных образований области с нестабильным и недостаточным кадровым обеспечением психиатрической службы. Число самоубийств, совершенных психически больными Орловской области за 1995;2004гг. в целом сократилось на 24% (26,3 в 1995 г. и 21,2 в 2004 г. на 100 тыс. населения). Хотя суицидологическая обстановка в ряде районов области была крайне напряженнойчастота самоубийств среди психически больных превышала в них среднеобластные данные более, чем в 5 раз.

Одной из основных задач настоящего исследования являлась оценка сети медицинских учреждений, оказывающих специализированную помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, их ресурсного обеспечения, кадрового потенциала и уровня квалификации специалистов региональной службы психического здоровья.

Результаты проведенного исследования показали, что с 1995 г. по 2004 г. коечный фонд областной психиатрической больницы сократился на 28,9%. Вместе с тем обеспеченность населения психиатрическими койками (в 2004 г. 12,0 в расчете на 10 000 населения), соответствует общероссийским тенденциям. Обеспеченность населения врачами-психиатрами в 2004 г. составила 0,77 на 10 000 населения. Данный показатель ниже средних данных по РФ (-24,5%) и не отражает реальной обеспеченности специалистами жителей сельских районов региона, так как практически каждый второй врач-психиатр области работает в психиатрической больнице. Обеспеченность же населения врачами-психиатрами, занятыми на амбулаторном приеме, составила в 2004 г. — 0,37 на 10 000 населения, что значительно ниже (-38,4%) общероссийских показателей. Укомплектованность региональной службы психического здоровья врачами-психиатрами составляет 63,1%, психотерапевтами — 9,6%, медицинскими (клиническими) психологами -25,7%- единичные ставки заняты специалистами по социальной работе. В 2004 г. всего в 11 районных психиатрических кабинетах (из 29) врачи-психиатры работали на полную ставку, в 9 районах — на 0,5 ставки, в 6 — на 0,25 ставки и в 3 муниципальных образованиях области врачей-психиатров в штате не было.

Анализ уровня квалификации специалистов, работающих в психиатрических учреждениях региона показал, что в целом более 65,0% врачей-психиатров имеют квалификационные категории, в том числе 24,2% -высшую, 16,7% - первую и 24,2% - вторую. Врачи, работающие в психиатрических кабинетах при ЦРБ имеют значительно более низкие квалификационные характеристики: категории по специальности психиатрия имели лишь 1/3 (32,0%) всех врачей районного звена, причем среди них отсутствовали врачи, имеющие высшую категорию.

Изучение показателей деятельности психиатрического стационара свидетельствует о том, что за исследуемый промежуток времени в 1,85 раза выросло число повторных госпитализаций в отчетном году: с 18,5% в 1993 г. до 34,3% в 2004 г. (среднероссийский показатель повторных госпитализаций в психиатрический стационар в 2004 г. — 20%), что говорит о недостаточной преемственности в оказании стационарной и амбулаторной психиатрической помощи, усилении социальной дезадаптации наблюдаемого контингента больных, недостаточном использовании современных психотропных препаратов и программ по психосоциальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.

Значительно уменьшилось (в 1,4 раза) число больных, впервые госпитализируемых в психиатрический стационар: с 36,1% в 1995 г. до 26,0% в 2004 г., что подтверждает перераспределение пациентов региональной психиатрической службы в сторону преобладания хронических форм психических заболеваний над острыми.

Изучение исходов госпитализаций в динамике за 1995;2004гг. показало, что доля больных, выписанных в состоянии «выздоровления» сократилась в 3,3 раза (с 12,34% в 1995 г. до 3,71% - в 2004 г.), что также может быть связано с качественным изменением состава пролеченных больных и преобладанием более тяжелых клинико-нозологических форм психических расстройств.

Об утяжелении контингента психически больных региона свидетельствует и достаточно большой процент больных (в 2004 г. — 24,8%), госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке, и рост больничной летальности с 1995 г. по 2004 г. в 1,2 разана её уровень оказывали большое влияние сопутствующая соматическая патология и возраст больных.

В амбулаторном звене психиатрической службы региона с 1995;2004гг. неуклонно сокращалось число психиатрических кабинетов в районах области (с 29 в 1995 г. до 24 в 2004 г.) и психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках (с 9 в 1995 г. до 3 в 2004 г.) при отсутствии последних в сельских территориальных образованиях.

За исследуемый период времени число обращений к врачам психиатрам, ведущим амбулаторный прием, снизилось на 33,6%. Количество мест в дневных стационарах оставалось самым низким (15 коек) в Центральном федеральном округе, составляя в среднем всего лишь 8,5% от необходимых для эффективного выполнения ДС стационарзаменяющих функцийчисло пролеченных больных в дневных стационарах уменьшилось на 23,0%.

На третьем этапе исследования осуществлялось углубленное клинико-психопатологическое, медико-социальное и демографическое изучение психически больных и их родственников.

Параллельно с изучением стационарного контингента лиц, страдающих психическими расстройствами, исследовались и пациенты, наблюдаемые внеболышчной психиатрической службой.

При изучении медико-социальной и демографической характеристики пациентов психиатрической больницы выявлено, что доля сельского населения в структуре госпитализаций в психиатрический стационар составила всего лишь 1/3 (33,2%), то есть больница «работает», в основном, на городское население областисреди пациентов преобладали лица мужского пола (65,2%), каждый пятый пациент (21,6%) был в возрасте 40−49 лет, а каждый шестой (16,3%) — старше 60 лет.

Анализ клинико-нозологического состава пациентов психиатрической больницы свидетельствует о значительном преобладании среди госпитализированных больных лиц с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (40,2%), почти каждый третий больной (30,5%) проходил стационарное лечение по поводу органических психических расстройств, а каждый десятый (11,5%) — с умственной отсталостью. Подобная структура психических расстройств свидетельствует о достаточно тяжелом контингенте психически больных, проходивших лечение в областной психиатрической больнице.

Повторно в данном году госпитализировались 43,2% больных шизофренией, 33,9% с органическими психическими расстройствами и 33,4% с аффективными нарушениями. Впервые — 53,7% пациентов с невротическими и соматоформными расстройствами, 53,6% - с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ, 46,2% - с расстройствами личности и поведения.

Была обнаружена высокая зависимость психически больных региона от полноты и эффективности реализации государственных программ по социальному обеспечению и защите данной категории лиц. Так, лишь каждый пятый пациент (11,1%) продолжает работать, а остальные получают различные виды социальных пособий.

Изучение пациентов, наблюдаемых внебольничной психиатрической службой области показало, что: практически половину из них (46,24%) составляют лица в наиболее трудоспособном возрасте (21−45 лет), 80,71% имеют группу инвалидности по психическому заболеванию, с чем связана, по всей видимости, их неудовлетворенность своим материальным положением.

Для контингента амбулаторных больных типичен низкий образовательный ценз, воспитание в неполных родительских семьях, их преследуют неудачи в создании собственной семьи и отсутствие детей. Приведенные данные свидетельствуют о выраженной социальной (трудовой, семейной, бытовой и т. д.) дезадаптации обследованных больных, которая может приводить к длительному течению заболевания, частым рецидивам психических расстройств, сопровождающихся активным употреблением психоактивных веществ.

Как показали данные настоящего исследования психическое заболевание негативно трансформирует все фундаментальные компоненты повседневного функционирования душевнобольных, существенно снижая качество их жизни: ухудшение самочувствия отметило 84,4% больных, нарушение семейных отношений — 77,96%, снижение самооценки — 75,41%, резкое ослабление сексуальной активности — 72,31%, сужение круга общения — 55,25%, повышенную эмоциональную чувствительность — 38,96%, сужение круга интересов 35,97% пациентов.

Вместе с тем, факт наличия психического заболевания отрицательно влияет на систему взаимоотношений больных с социальным окружением: пациенты скрывают наличие психического расстройства, испытывают чувство неловкости, избегают общения с прежними знакомыми, что создает предпосылки для нарастания межперсональной отгороженности, усиливающей социальную дезадаптацию.

Другое важное наблюдение заключается в том, что позднее обращение за психиатрической помощью жителей сельских районов региона, большая удаленность их постоянного места жительства от учреждений, оказывающих стационарную и амбулаторную специализированную помощь, превалирующее назначение врачами психиатрических кабинетов при ЦРБ «классических» нейролептиков и антидепрессантов, следствием чего является низкая удовлетворенность результатами лечения (43,77%) и высокая частота побочных действий проводимой терапии (36,74%), говорят о недостаточном профессиональном уровне оказания специализированной медицинской помощи жителям сельских районов области, что диссонирует с клинически сложным и социально дезадаптированным контингентом психически больных.

Социологический опрос, проведенный среди родственников душевнобольных, показал, что наличие психического заболевания оказывает серьезное влияние на различные аспекты жизни ближайшего социального окружения психиатрических пациентов: ограничивает их повседневную жизнь, профессиональную деятельность и негативно отражается на эмоциональном состоянии.

В ходе выполнения настоящего исследования среди различных групп населения был проведен социологический опрос, основной целыо которого являлось выяснение отношения к психиатрии, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи.

В процессе анализа полученных данных была выявлена не достаточная медицинская компетентность в вопросах, касающихся клиники психических заболеваний. Параллельно с этим респонденты имели явно недостаточные и противоречивые представления о специфике работы психиатрической службы и законодательных актов, регламентирующих её деятельность, что приводило к формированию предубеждения по отношению к психиатрии во всех опрошенных группах, в большой степени основанное на эмоциональных факторах.

Выявлено высокое стигматизирующее влияние на опрошенных лиц перспективы возможной консультации врача-психиатра (46,1%) и стационарного лечения в психиатрической больнице (95,2%). Причем, госпитализация в психиатрический стационар оценивается наиболее негативно всеми группами респондентов и, по мнению, 2/3 (75,0%) из них, приводит к серьезным дискриминационным последствиям, в виде довольно серьезных негативных изменений социального статуса человека, «попавшего» в поле зрения психиатрических служб.

Опрошенные лица обнаружили высокую симпатическую (социальную) дистанцию с душевнобольными. Причем, по мере нарастания субъективной значимости и личной вовлеченности респондентов в ситуацию предполагаемого контакта с душевнобольными и роста его эмоциональной составляющей для опрошенных лиц, резко начинала увеличиваться симпатическая дистанция и отгороженность между ними.

Таким образом, результаты исследования показали, что коррекция стигматизации в психиатрии требует комплексного подхода, базирующегося на разработке специальных образовательных программ для душевнобольных, создании неформальных объединений психически больных и их родственников и проведении профилактической и просветительской работы среди населения региона. Только подобный подход позволит преодолеть изоляцию психически больных и их дискриминацию в обществе.

В процессе проведения настоящего исследования было выявлено, что работа всей службы охраны психического здоровья (на примере Орловской области) ориентирована на оказание помощи больным с наиболее тяжелыми проявлениями психических расстройств (психотический регистр). Лица же с нарушениями непсихотического уровня, которые, как показали результаты данного исследования, составляют 40,4% в общей структуре распространенности психической патологии в регионе, не получают необходимой поддержки и их лечение ограничивается только медикаментозным вмешательством и консультациями.

Тем самым, современная региональная психиатрическая служба (на примере Орловской области) оказалась организационно не готова к работе со столь разными контингентами больных. Возможность получения четко дифференцированной по клинико-нозологическим группам психиатрической и психотерапевтической помощи, из-за отсутствия альтернативных вариантов лечения, ограничивается рамками только «классических» моделей психиатрической службы. С другой стороны, несмотря на то, что число больных с непсихотическими психическими расстройствами неуклонно увеличивается, они упорно не хотят обращаться в традиционные психиатрические учреждения области, опасаясь моральной компроментации перед окружающими и возможных социальных ограничений и стигматизации. Поэтому создание психотерапевтической службы, состоящей из областного психотерапевтического центра и разветвленной сети психотерапевтических кабинетов, выполняющих функцию приближения специализированной помощи к населению, является одним из приоритетных направлений реорганизации службы психического здоровья региона.

Результаты проведенного исследования позволили научно обосновать основные пути реформирования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области), которые базируются на принципах децентрализации стационарной психиатрической помощи с максимальным приближением к населению за счет секторального разделения области на 7 клинико-территориальных зон с созданием районных центров психического здоровья на базах ЦРБ и межрайонных психиатрических отделений, сокращающих расстояние до места получения помощи для жителей сельских районов области до 8 разсмещение акцента в оказании специализированной помощи на развитие единой областной амбулаторной психиатрической службыинтеграции службы психического здоровья в систему общего здравоохранения и учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощьвведение принципа стандартизации в процесс оказания психиатрической помощи и системы постоянного мониторинга за основными показателями, характеризующими состояние психического здоровья населения областиактивного использования стационарзамещающих и ресурсосберегающих технологийоптимизации межведомственного взаимодействия служб и организаций, участвующих в оказании различных видов помощи психически больным и подготовка квалифицированных кадров для работы в психиатрических и психотерапевтических учреждениях области, а также врачей общей практики и участковых терапевтов по вопросам психического здоровья.

Были разработаны механизмы повышения эффективности психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению региона на основе биопсихосоциальных концепций и многоуровневой диагностики психических расстройств, стратегий совладания с остаточными психотическими расстройствами и использования современных методов психосоциальной реабилитации и терапии, полипрофессионального ведения больных, активного внедрения в лечебный процесс формирования единого психореабилитационного пространства, основанного на принципах «терапевтической среды», «терапевтического сообщества» и активного использования методов групповой терапии, создания общественных организаций потребителей услуг в области охраны психического здоровья, осуществления мероприятий, направленных на преодоление стигматизации и дискриминации психически больных области.

Предложены организационные формы работы, позволяющие на практике реализовать основные принципы и механизмы реформирования региональной психиатрической службы, направленные на повышение качества жизни психически больных, их социально-бытовой, психологической и профессиональной реабилитации и адаптации к самостоятельному проживанию в виде: областного центра психосоциальной реабилитации и терапии, общежития для лиц, утративших связи со своим социальным окружением, лечебно-трудовой и образовательный центр, функционально совмещенный с лечебно-производственными мастерскими, районные центры психического здоровья и межрайонные постреабилитационные сообщества.

В процессе проведения настоящей работы было показано, что реформирование системы оказания психиатрической и психотерапевтической помощи населению одного из субъектов Российской Федерации (на примере Орловской области) невозможно без целенаправленной подготовки квалифицированных кадров.

Даже самые смелые модели реорганизации службы психического здоровья во многих регионах наталкиваются на отсутствие специалистов, профессиональный уровень которых позволяет осуществить внедрение современных подходов и принципов в работе с лицами, страдающими психическими заболеваниями.