Медико-организационные аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в условиях крупного города

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга — одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации населения. В России инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тысяч человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 — 3,0 случая на 1000 населения в год. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50−55 лет увеличивается в 1,8 -2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни. Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидность после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности (Гусев Е.И., 2003).

Инсульт — одно из наиболее частых и тяжелых осложнений сердечнососудистых заболеваний. В структуре инсультов значительно преобладают ишемические поражения головного мозга. Соотношение инфарктов мозга и кровоизлияний в мозг составляет 4−5:1, при этом количество ишемических инсультов имеет тенденцию к нарастанию (Парфенов B. JL, Яхно H.H., 2001).

Ишемический инфаркт редко развивается на фоне полного «ангионеврологического здоровья» — в абсолютном большинстве случаев он возникает у лиц с хронической ишемией головного мозга (дисциркулярторной энцефалопатией), в том числе с ее ранними формами.

По материалам медицинской документации и выборочного популяционного обследования изучение сосудистых заболеваний головного мозга в Башкортостане проводится на протяжении более 20 лет. Была установлена отчетливая разница по частоте и структуре цереброваскулярной патологии в зависимости от окружающей среды. В промышленных городах в сравнении с сельскохозяйственным районом цереброваскулярная патология встречалась в 3,5 раза чаще. При этом в городе, где развита металлургическая промышленность, преобладали сосудистые заболевания с артериальной гипертензией и геморрагические инсульты, а где развита химическая промышленность — атеросклероз и ишемические инсульты, в сельскохозяйственном районе преобладала сердечно-сосудистая патология (Борисова Н.А. и др., 2003).

Первичная профилактика инсульта, базирующаяся на представлении о факторах риска и возможностях купирования негативного влияния, направлена на предупреждение его развития. На фоне низкой эффективности профилактики инсульта, тенденция к увеличению поражения мужчин молодого возраста, рост экономических затрат на медико-социальную помощь определяют необходимость комплексного изучения организации медицинской помощи для ее совершенствования. Первостепенное значение для снижения смертности и степени инвалидности, уменьшения заболеваемости, особенно тяжелыми формами инсульта, имеет организация этапной помощи больным. Концепция этой системы сформулирована Е. В. Шмидтом и рекомендована в 1974 г. ВОЗ для внедрения во всех странах. Однако исследований с оценкой результатов организации медицинской помощи больным с ОНМК немного. Актуальность этих исследований возрастает в условиях крупных городов, где распространенность нарушений мозгового кровообращения выше, а концентрация специализированной медицинской помощи не позволяет организовывать медицинскую помощь всем больным в кратчайшие сроки и обеспечивать необходимую эффективность. В связи с этим определены цель и задачи исследования. Цель исследования. На основе комплексного анализа медико-организационных аспектов острых нарушений мозгового кровообращения в условиях крупного города разработать мероприятия по их профилактике и совершенствованию медицинской помощи больным. Задачи исследования:

1. Определить динамику смертности населения г. Уфы от сосудистых заболеваний головного мозга за 1989;2004 гг.

2. Дать социально-гигиеническую и клинико-статистическую характеристику больных с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи.

3. Оценить организацию скорой медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.

4. Изучить основные показатели стационарной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в специализированном отделении для лечения больных с инсультом больницы скорой медицинской помощи и в многопрофильном стационаре.

5. Разработать мероприятия по профилактике сосудистых заболеваний головного мозга и совершенствованию медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна заключается в проведении ретроспективного анализа смертности населения г. Уфы вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, в результате которого определены уровень и динамика показателей смертности за период с 1989 по 2004 год. Впервые оценены распространенность острых нарушений мозгового кровообращения среди городского населения по данным скорой медицинской помощи, показатели, характеризующие организацию догоспитальной медицинской помощи в зависимости от социально-гигиенической и клинико-статистической характеристики больных. Дана оценка основных показателей стационарной медицинской помощи в специализированном отделении для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения больницы скорой медицинской помощи и в многопрофильном стационаре. Обоснованы мероприятия по профилактике сосудистых заболеваний головного мозга и совершенствованию медицинской помощи больным.

Практическая значимость исследования. Полученные результаты о клинико-статистических данных пациентов, вызвавших специализированную бригаду скорой медицинской помощи, а также получивших стационарное лечение, имеют значение для врачей-неврологов, организаторов здравоохранения при разработке мероприятий по профилактике ОНМК, совершенствованию медицинской помощи больным. Разработано и издано информационно-методическое письмо «Медико-организационные аспекты острых нарушений мозгового кровообращения среди городского населения на этапе оказания скорой медицинской помощи». Результаты исследования приняты к внедрению Министерством здравоохранения РБ, внедрены в деятельность больницы скорой медицинской помощи и больницы № 13 г. Уфы, станции скорой медицинской помощи г. Уфы, используются в учебном процессе кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИПО БГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень и динамика смертности населения от сосудистых заболеваний головного мозга в отдельных половозрастных группах определяют значимость проблемы данной патологии и необходимость профилактики и совершенствования медицинской помощи.

2. Клинико-статистические и медико-организационные данные о больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения при оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах имеют значение при планировании медицинской помощи, разработке мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости и смертности населения от сосудистых заболеваний головного мозга.

3. Основные показатели организации медицинской помощи, ее объем и виды в специализированном отделении для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения и в многопрофильной больнице определяют необходимость дальнейшего развития специализированной медицинской помощи больным. Апробация работы. Результаты исследования доложены на: республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году окружающей среды, 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева, Дню медицинского работника (Уфа, 2004) — конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2005», посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню медицинского работника (Уфа, 2005) — конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв — 2005», посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню республики (Уфа, 2005) — VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2005).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 работ, издано информационно-методическое письмо.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит их введения, обзора литературы, главы, отражающей организацию, объем и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений для внедрения результатов исследования в практику, списка литературы (187 источников, из которых 148 отечественных и 39 зарубежных авторов). Для иллюстрации результатов исследования использованы 14 рисунка и 3 схемы, статистические данные представлены в 29 таблицах.

ВЫВОДЫ.

1. Эпидемиологический анализ смертности от сосудистых заболеваний головного мозга свидетельствует о резком ухудшении показателей: за 19 892 004 г. смертность возросла с 128,3 до 278,8 на 100 ООО населения. Увеличение показателя произошло во всех возрастных группах, но более значительно у больных в возрасте 20−29, в возрасте 40−49 лет и старше 70 лет.

2. Среди больных, обслуженных специализированной бригадой скорой медицинской помощи в течение 2004 г., 42,7% составили мужчины, 57,3% -женщины. Среди мужчин в течение года было 196,1 вызова на 100 000 человек, среди женщин — 216,9, а среди всего населения — 210,0. Число вызовов в интенсивном выражении во всех возрастных группах было больше среди мужчин и лишь в возрасте 90 лет и старше более чем в 2 раза превышало среди женщин. В структуре вызовов 48,3% составили больные с ОНМК по ишемическому типу, 15,2% - с последствиями ОНМК, 13,1% - с ОНМК с правосторонним и левосторонним гемипарезом, 4,8% - с хроническими нарушениями мозгового кровообращения и т. д.

3. Число вызовов скорой медицинской помощи больными с ОНМК больше в октябре и апреле, меньше в июле, августе, сентябре и декабре. Число вызовов несколько превалирует в понедельник, во вторник и четверг, а в воскресенье меньше, чем в другие дни недели. Установлено, что количество вызовов уменьшается в ночные часы, увеличивается в дневное время.

4. Изучение организации скорой медицинской помощи свидетельствуют о наличии некоторых различий по подстанциям среднего времени доезда до больного, средней длительности медицинского обслуживания специализированной бригадой скорой медицинской помощи, эффективности медицинской помощи, уровня госпитализации. В целом по г. Уфе было госпитализировано 25,7% больных, обслуженных скорой медицинской помощью. Число госпитализированных больных было больше по данным.

Кировской и Центральной подстанций и меньше — по данным Орджоникидзевской и Сипайловской подстанций. Среди больных с улучшением состояния после оказанной скорой медицинской помощи 16,2% были госпитализированы, а без улучшения состояния — 34,0% больных.

5. Клинико-статистическая характеристика пациентов, госпитализированных в специализированное отделение БСМП для лечения больных с ОНМК, показала, что среди них половину составили мужчины, 63,9% были в возрасте старше 60 лет, 13,5% - рабочими, 16,9% - служащими, 52,8% пенсионерами, 12,3% - инвалидами. Основная часть госпитализированных (74,6%) проживают в Кировском, Советском и Октябрьском районах г. Уфы. В структуре госпитализированных 49,4% заняли больные с ОНМК по ишемическому типу, 27,6% - с ОНМК в ВББ по ишемическому типу, 4,7% - с ОНМК с левосторонним гемипарезом, 4,8% - с ОНМК с правосторонним гемипарезом, 3,7% - с преходящим НМК, 4,5% - с ОНМК без указания области поражения мозга, 1,3% - с субарахноидальным кровоизлиянием и т. д.

6. Среди госпитализированных 78,1% больных были доставлены машиной скорой медицинской помощи, 17,8% направлены поликлиникой и 0,8% больных поступили самостоятельно и т. д. Четвертая часть больных поступила в стационар в первые 3 часа после инсульта, половина — в течение 4−6 часов, остальные позже 6 часов. Летальность составила 10,1% и была высокой при субарахноидальном кровоизлиянии (58,3%) и ОНМК с правосторонним гемипарезом (41,7%).

7. В общей совокупности больных средняя длительность пребывания составила 17,8±0,02 дня и значительно различалась в зависимости от локализации кровоизлияния, вида нарушения, исхода лечения. У больных, выписавшихся с выздоровлением, она составила 18,8±0,5 дня, с улучшением состояния — 19,6±0,03 дня, без перемен состояния — 11,6±1,2 дня, среди выживших больных — 19,2±0,05 дня, а среди умерших — 5,4±0,9 дня.

8. Различия в структуре госпитализированных больных по полу, возрасту, типу нарушения мозгового кровообращения, срокам доставки в стационар и в показателях эффективности лечения в специализированном отделении БСМП для лечения больных с ОНМК и многопрофильном стационаре свидетельствуют о необходимости расширения объема специализированной медицинской помощи для населения северной части города, увеличения доступности амбулаторно-поликлинической помощи, повышения эффективности диспансеризации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

9. Разработаны мероприятия по профилактике сосудистых заболеваний головного мозга для различных групп населения в зависимости от частоты распространенности инсульта. Предложены структура городского противоинсультного центра и рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным с ОНМК в условиях крупного города. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Амбулаторно-поликлиническим учреждениям:

— совершенствовать профилактическую работу по повышению уровня гигиенической культуры населения путем информирования населения о факторах риска развития цереброваскулярных заболеваний и их осложнений;

— проводить непрерывное совершенствование работы «школ здоровья» для больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга как структурного подразделения на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, центров медицинской профилактикидля повышения эффективности профилактической работы необходимо расширить объем эфирного времени по телевизору и радио для передач по информированию населения о заболеваниях сердечнососудистой системы и мерах их профилактики. Шире использовать печать для освещения этих вопросов.

2. Органу управления здравоохранением г. Уфы:

— повысить эффективность диспансеризации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозгаразвернуть специализированные койки для лечения больных с ОНМК для северной части Уфы, организовать противоинсультный центр на базе больницы № 13- обеспечить своевременное оказание квалифицированной специализированной скорой медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе;

— создать регистр больных трудоспособного возраста с сосудистыми нарушениями головного мозга и их факторами риска.

3. Для совершенствования медицинской помощи больным в программах дополнительного образования врачей первичного звена уделять достаточное внимание вопросам диагностики, лечения, реабилитации больных с ОНМК.