Социально-гигиеническая оценка факторов риска перинатальных потерь и оптимизация системы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного промышленного центра Сибири

Актуальность проблемы.

Современная медико-демографическая ситуация в России характеризуется низким уровнем рождаемости, высоким уровнем показателей общей, материнской и младенческой смертности, низким уровнем репродуктивного здоровья населения (Ю.М. Комаров, 1994; О. П. Щепин, 1998; Н. Н. Володин, 2003; В. И. Кулаков, 2002; Радзинский, В.Е., 2003; Г. М. Савельева, 2004).

В условиях рыночной экономики существенно меняются демографические взгляды общества — вместо декларируемой заинтересованности в росте рождаемости (иными словами, в увеличении будущих трудовых ресурсов) неизбежен переход к концепции воспроизводства здоровых поколений.

В работах отечественных ученых подчеркивается необходимость разработки научно обоснованных рекомендаций, направленных на рождение и воспитание здоровых детей, что невозможно без углубленного социально-экономического и медико-демографического и медико-организационного изучения проблем здоровья, семьи, рождаемости и смертности (Ю.М. Комаров с соавт., 1990; В. Ю. Альбицкий, 1998; Б. П. Бруй, 1998; О. В. Шарапова, 1998) Г. Б. Безнощенко, 2002; А. А. Модестов с соавт., 2002; А. И. Вялков, 2003; Т. Г. Захарова, 2004).

В Кемеровской области в постперестроечные годы существенно снизился уровень жизни основной массы населения, резко обострилась социально-экономическая ситуация, что в свою очередь привело к обострению проблемы воспроизводства населения. По сравнению с показателем 1989 г. рождаемость в области снизилась на 37%, а в отдельных регионах — на 40%. В Кемеровской области показатели перинатальной смертности за последнее десятилетие существенно превышали среднероссийские показатели. На фоне снижения рождаемости резко возросла общая смертность населения (В.Д. Суржиков, 2000; Г. А. Ушакова, 2002; JI.A. Кубасова и Е. И. Воронина, 2004) Кемеровская область — регион с выраженным комбинированным воздействием антропогенных факторов малой интенсивности, в сочетании с длительным периодом воздействия, приводящим к социально-экологическому дискомфорту и нарушению репродуктивного здоровья женщин. Наличие безработицы усугубляет ситуацию с воспроизводством и репродуктивным здоровьем населения. Среди всех безработных в г. Новокузнецке в 1999 году 76% составляли женщины, из них около 40% - в фертильном возрасте до 30 лет (А.З. Виноградов, 2000). В связи с этим, проблему перинатальных потерь в Кемеровской области следует рассматривать во взаимосвязи с ее региональными особенностями.

Существующая система оказания медицинской помощи женщинам и детям оказалась неэффективной в изменившихся условиях, что потребовало незамедлительного принятия управленческих решений в здравоохранении, в первую очередь по снижению перинатальных потерь при имеющихся ограниченных ресурсах.

Несмотря на наличие публикаций отечественных и зарубежных авторов по изучению причин перинатальной смертности, комплексных работ с оценкой совокупности социально-гигиенических, медико-биологических, экологических и медико-организационных факторов, влияющих на состояние репродуктивного здоровья, течение беременности, состояние новорожденных и перинатальную смертность не проводилось.

Актуальность проблемы опередила необходимость изучения социально-гигиенических и медико-организационных факторов, влияющих на уровень перинатальной смертности в регионе и научного обоснования мероприятий, направленных на его снижение. Имеющийся опыт зарубежных стран и некоторых регионов России по организации работы Перинатальных Центров невозможно механически перенести для использования в Новокузнецкегороде с крайне неблагоприятной экологической ситуацией, без учета его региональных особенностей.

Цель исследования: Разработка и научное обоснование оптимизации медико-организационных мероприятий, направленных на профилактику и снижение перинатальной смертности в крупном промышленном центре Кузбасса.

Задами исследования:

1. Провести анализ причин, факторов и структуры перинатальной смертности в крупном промышленном центре Кузбасса.

2. Изучить социально — гигиенические и клинические особенности женщин, имевших случаи перинатальных потерь.

3. Выявить недостатки оказания медицинской помощи и причины, их обусловившие, в случаях перинатальных потерь.

4. Разработать медико-социальные мероприятия по оптимизации лечебно-диагностической и профилактической помощи женщинам фертилыюго возраста с целью снижения перинатальных потерь.

Научная новизна. Впервые в условиях крупного центра металлургической, горноперерабатывающей и угольной промышленности Кузбасса: проведено комплексное исследование причин и факторов риска перинатальных потерьс учетом социально-экономических особенностей регионаобоснована, разработана и апробирована эффективная модель технологий региональной перинатальной службы, направленная на профилактику перинатальных потерьнаучно обоснована необходимость создания новой функциональной структуры — перинатального центраобоснован объем необходимой информации для каждого участника лечебно-диагностического процессаразработана и апробирована методика прогнозирования риска перинатальной смертности, позволяющая своевременно и эффективно решать вопросы ведения беременности и родов.

Практическая значимость. Исследование проводилось в рамках реализации государственных программ: «Безопасное материнство», «Дети России», региональной Концепции городской комплексной «Программы охраны здоровья матери и ребенка».

Материалы исследования использованы для разработки региональной целевой программы «Перинатальный центр», утвержденной решением Коллегии Департамента охраны здоровья населения и постановлением администрации Кемеровской области. Создана и внедрена единая технология мониторинга и диспансеризация беременных женщин с высоким риском патологии беременности с формированием и выдачей индивидуальных маршрутов в течение беременности, родов и послеродового периода. Внедрение предложенной комплексной системы медико-организационных мероприятий в практическую деятельность органов управления и учреждений здравоохранения г. Новокузнецка позволили снизить перинатальную смертность в регионе.

Результаты исследований внедрены в учебную программу врачей-курсантов ГИДУВа и используются на кафедрах: педиатрии, акушерства и гинекологии, в деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Новокузнецка и области (акт внедрения № 211 от 14 марта 2001 г.).

Основные положения, выносимые на защиту :

1. Частота и структура заболеваемости беременных и новорожденных в г. Новокузнецке во многом обусловлены санитарно-гигиенической ситуацией, организацией и объемом медицинской помощи в существующей системе родовспоможения.

2. Основной реального снижения перинатальных потерь является совершенствование медико-организационных мероприятий с учетом клинических и социально-гигиенических факторов, совершенствование информационного обеспечения управления.

3. Технология многоэтапной системы оказания медицинской помощи на базе Зонального перинатального центра позволяет повысить эффективность управления и снизить репродуктивные потери.

Апробация работы к публикации. Результаты исследования доложены на Республиканской научно-практической конференции «Внутриутробные и урогинетальные инфекции в условиях Сибири и Севера» (Красноярск, 2000);

Республиканской научно-практической конференции «Здоровый новорожденный. Перинатальные проблемы и прогнозирование» (Екатеринбург, 2000) — Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» (Екатеринбург, 2001) — VI Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» (Пермь — Дубай (ОАЭ), 2002) — IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002) — I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002) — IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002) — VII Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» (Пермь — Валетта, 2003) — на ежегодных областных совещаниях педиатров и акушеров-гинекологов, на заседаниях Совета программы «Перинатальный центр». По материалам исследования опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 232 источников, в том числе 81 зарубежных авторов.

выводы.

1.В г. Новокузнецке в структуре перинатальных потерь антенатальная смертность составляет 45,9%, интранатальная — 20,4-% и ранняя неонатальная — 33,7%. Ведущими причинами перинатальной смертности являются: внутриутробная асфиксия (32,2%), врожденные пороки развития плода (21,5%), синдром дыхательных расстройств (19,9%), внутричерепная родовая травма (10,3%).

2. Ведущими медико-социальными факторами, повлиявшими на перинатальную смертность, являлись: высокая частота соматических (68%) и гинекологических заболеваний (92%), наличие профессиональных вредностей (27,9%), низкий социально-экономический уровень (47,6%), низкий уровень образования (66%), отсутствие законного брака (53,1%), отсутствие постоянной работы (43,9%), низкий материальный уровень (40,1%), плохие жилищные условия (61,3%), наличие вредных привычек (31,5%).

3.В случаях перинатальной смертности выявлены существенные недостатки в оказании медицинской помощи, как на уровне женских консультаций, так и акушерских стационаров: позднее взятие на учет по беременности (45,1%), отсутствие необходимой госпитализации (46,4%), несвоевременная госпитализация (74,5%), неполное обследование (74,5%), несвоевременная и ошибочная диагностика (28,5%), несвоевременная консультативная помощь (10,1%), врачебные акушерские ошибки (12,9%), несвоевременный перевод новорожденных в специализированное отделение реанимации (12,2%), организационные нарушения (27%).

4. Снижение перинатальной смертности в г. Новокузнецке возможно на основе программно-целевого управления с использованием персонифицированной базы данных на уровне Зонального Перинатального центра. Внедрение информационного обеспечения службы родовспоможения позволило обеспечить преемственность на всех этапах оказания медицинской помощи, снизить уровень перинатальных потерь.

5. Результаты комплексного медико-социальные исследования факторов и причин перинатальной смертности использованы при создании системы профилактических мероприятий, направленных на улучшение перинатальных показателей. Методические подходы, применяемые в настоящем исследовании, явились основой при разработке и внедрении медико-организационной модели службы родовспоможения на уровне Зонального Перинатального центра г. Новокузнецка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На ведомственном уровне.

Необходимо применение программно-целевого метода управления к проблемам снижения репродуктивных потерь с созданием адекватного информационного обеспечения для каждого уровня. Данный принцип должен быть регламентирован соответствующим законодательным актом на федеральном уровне.

На региональном уровне.

1. Разработка и принятие единой методики оценки состояния здоровья беременных женщин и новорожденных с учетом влияния социально-гигиенических факторов и методики определения потребности в основных видах медицинских услуг.

2. Создание организационно-функциональной структуры службы охраны здоровья матери и ребенка на принципах программно-целевого метода управления и организации сети перинатальных центров.

3. Внедрение мониторинга за состоянием репродуктивного здоровья населения как одного из разделов социально-гигиенического мониторинга здоровья населения и окружающей среды.

4. Разработка и внедрение интегрированной компьютерной системы Управления охраной здоровья матери и ребенка на основе межведомственного подхода, создания персонифицированных баз данных.

На муниципальном уровне.

1. Руководителям органов здравоохранения муниципальных образований с целью совершенствования организации и управления охраной здоровья матери и ребенка: провести комплексную оценку состояния здоровья беременных женщин и детей с выявлением проблем и факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие, а также анализ существующей системы организации медицинской помощи по предложенной методикеиспользовать программно-целевой принцип создания зональных или межрайонных перинатальных центров, в том числе, в виде организационно-функциональных объединений, возложив на них функции головной организации. В качестве примерной модели может быть предложена разработанная и описанная в данном исследовании модель ЗПЦ в Новокузнецке.

2. Комплексные программы охраны здоровья матери и ребенка должны задействовать всех субъектов и участников, прямо или косвенно принимающих участие в охране здоровья, в том числе, научные учреждения и подразделения, находящиеся на данной территории, и утверждаться законодательным органом местной администрации по примеру программы, разработанной в г. Новокузнецке, с использованием результатов настоящего исследования. Контроль за выполнением программы возлагается на руководителя администрации или его заместителя, курирующего данную проблему.

3. Для координации действий ответственных исполнителей программы на единой методической основе создается автоматизированная система управления с адекватным информационным обеспечением, стандартами, способствующая устранению дублирования, организации преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах, повышению достоверности информации.

4. Внедрить систему социально-гигиенического мониторинга за состоянием здоровья населения и средой обитания на основе персонифицированных регистров на отдельные контингента населения.

5. В программу подготовки специалистов и повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов, педиатров, неонатологов, организаторов здравоохранения включить обязательный раздел по вопросам информационного обеспечения управления охраной здоровья матери и ребенка с использованием материалов настоящего исследования.

6. С целью привлечения общественности и населения к вопросам охраны здоровья матери и ребенка, повышения ответственности за реализацию профилактических мероприятий, соблюдение норм и правил по формированию здорового образа жизни, внедрить систему информационного обеспечения о состоянии здоровья женщин и детей, о проблемах и факторах, негативно воздействующих на их здоровье.