Пневмония: причины, классификация, лечение

Пневмония

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной паренхимы с вовлечением в процесс всех структурных элементов, преимущественно респираторных отделов лёгких.

В понятие «пневмония» не входят поражения лёгких, вызванные физическими и химическими факторами, заболевания, обусловленные сосудистыми и аллергическими изменениями, бронхиты, бронхиолиты и диффузные фиброзы лёгких.

В структуре лёгочной патологии детей раннего возраста острые пневмонии составляют около 80%. До настоящего времени пневмонии входят в число 10 наиболее частых причин смерти. Заболеваемость пневмонией в разных регионах составляет в среднем от 4 до 17 случаев на 1000 детского населения.

Классификация пневмоний основана на тяжести и длительности заболевания, а также рентгено-морфологических признаках различных его форм. В классификации учитывают этиологию пневмонии, условия инфицирования ребёнка, а также его преморбидный фон (иммунодефицитное состояние и др.).

· Условия инфицирования ребёнка.

o Внебольничные пневмонии развиваются в домашних условиях, чаще всего как осложнение ОРВИ.

o Госпитальными считают пневмонии, развивающиеся не ранее 72 ч с момента госпитализации ребёнка и в течение 72 ч после его выписки.

· Внутриутробными, или врождёнными, называют пневмонии, возникшие в первые 72 ч после рождения ребёнка; развившиеся в более поздние сроки считают приобретёнными или постнатальными.

· По рентгеноморфологическим признакам выделяют очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную пневмонии.

o Очаговые бронхопневмонии характеризуются катаральным воспалением лёгочной ткани с образованием экссудата в просвете альвеол. Очаги инфильтрации размером 0,5−1 см могут быть расположены в одном или нескольких сегментах лёгкого, реже — билатерально. Один из вариантов очаговой пневмонии — очагово-сливная форма. При этой форме отдельные участки инфильтрации сливаются, образуя большой, неоднородный по плотности очаг, занимающий нередко целую долю и имеющий тенденцию к деструкции.

o Сегментарные бронхопневмонии (монои полисегментарные) характеризуются воспалением целого сегмента, воздушность которого снижена из-за выраженного ателектатического компонента. Такие пневмонии нередко имеют склонность к затяжному течению. Исходом затяжной пневмонии могут быть фиброзирование лёгочной ткани и деформации бронхов.

o Крупозная пневмония (обычно пневмококковая) отличается гиперергическим крупозным воспалением, имеющим циклическое течение с фазами прилива, красного, затем белого опеченения и разрешения. Воспаление имеет лобарное или сублобарное распространение с вовлечением в процесс плевры.

o Интерстициальная острая пневмония характеризуется развитием мононуклеарной или плазматической клеточной инфильтрации и пролиферацией интерстициальной ткани лёгкого очагового или распространённого характера. Такую пневмонию чаще всего вызывают определённые возбудители (вирусы, пневмоцисты, грибы и т. д.).

· По клиническим проявлениям выделяют нетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии. Тяжесть последних может быть обусловлена развитием токсического синдрома, дыхательной недостаточностью, сердечно-сосудистыми нарушениями, отёком лёгких, деструкцией лёгочной ткани, возникновением плеврита или экстрапульмональных септических очагов и т. д. Пневмонии могут иметь острое и затяжное течение.

o При остром течении клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии наступает через 4−6 нед от начала заболевания.

o Средняя продолжительность затяжной пневмонии — 2−4 мес и более (до 6 мес), после чего, при адекватном лечении, наступает выздоровление.

Причины пневмоний Возбудители пневмонии многообразны: вирусы, бактерии, патогенные грибы, простейшие, микоплазмы, хламидии и другие микроорганизмы, которые нередко образуют ассоциации.

Вирусная инфекция чаще всего играет роль фактора, способствующего возникновению пневмонии. Однако у детей раннего возраста, особенно у новорождённых и недоношенных, самостоятельное этиологическое значение в развитии пневмонии в периоды сезонных эпидемий могут иметь вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус. При врождённых пневмониях нередко диагностируют цитомегаловирусные интерстициальные процессы. Зарегистрированы и ранние коревые пневмонии.

Этиология пневмонии в существенной степени зависит от условий её возникновения (домашняя, госпитальная и т. д.), а также от возраста ребёнка, поэтому эти факторы надо обязательно учитывать при назначении антибактериальной терапии.

· Пневмонии у новорождённых обычно развиваются в результате внутриутробного и внутрибольничного инфицирования стрептококками группы В, кишечной палочкой, клебсиеллой, золотистым стафилококком. Нередко диагностируют пневмонии, вызванные герпесвирусами (цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса типов 1 и 2). Внебольничные пневмонии у детей до 6 мес жизни чаще всего обусловлены грамотрицательной кишечной флорой и стафилококками. Основной возбудитель атипичных пневмоний, протекающих на фоне нормальной или субфебрильной температуры, — Chlamydia trachomatis, инфицирующая ребёнка интранатально, а манифестирующая через 1,5−2 мес. У недоношенных и детей с иммунодефицитом пневмонии могут быть вызваны условно-патогенной микрофлорой и простейшими (например, Pneumocystis carinii).

· У детей старше 6 мес преобладающий возбудитель внебольничных пневмоний — пневмококк (35−50%). Реже (7−10%) заболевание вызывают гемофильная палочка и представители семейства Neisseriaceae (например, Moraxella catarrhalis). У детей школьного возраста пневмонии, вызванные гемофильной палочкой, почти не возникают, но увеличивается частота атипичных пневмоний, обусловленныхMycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Ведущая роль в возникновении внутрибольничных пневмоний принадлежит грамотрицательной флоре (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), реже золотистому стафилококку. Больничная флора нередко бывает резистентна к большинству применяемых антибиотиков. Внутрибольничные пневмонии имеют наиболее тяжёлые течение и исход.

· Патогенная флора у детей с иммунодефицитным состоянием зависит от его типа: при нарушении клеточного иммунитета процесс в лёгких может быть обусловлен не только обычными, но и условно-патогенными возбудителями (Pneumocystis carinii, Candida albicans), а также вирусами. При нарушении гуморального иммунитета первичные пневмонии чаще вызывают пневмококки, стафилококки и грамотрицательные энтеробактерии.

· Пневмонии, развивающиеся у детей, находящихся на ИВЛ, в начале бывают связаны с аутофлорой, которая довольно быстро сменяется госпитальными штаммами бактерий.

Патогенез Основной путь проникновения инфекции в лёгкие — аэрогенный. Возбудители, попадая в дыхательные пути, распространяются по ним в респираторные отделы лёгких, чему способствует предшествующая ОРВИ. Вирусы, поражающие слизистую оболочку дыхательных путей, нарушают защитную барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс. Избыточная продукция слизи в верхних дыхательных путях защищает микроорганизмы от бактерицидного действия бронхиального секрета, способствуя их проникновению в терминальные респираторные бронхиолы. Здесь микроорганизмы интенсивно размножаются и вызывают воспаление с вовлечением прилегающих участков паренхимы лёгкого. Формированию воспалительного очага в лёгких способствуют также нарушение проходимости бронхов и развитие гипопневматозов. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отёк и снижение воздушности лёгочной паренхимы приводят к нарушению диффузии газов и гипоксемии. Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности и гипоксии тканей. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения, обменно-дистрофических изменений миокарда.

Клиническая картина Наиболее частые общие симптомы пневмонии — повышение температуры тела до фебрильных значений (выше 38 °С), сохраняющееся более 3 дней (при отсутствии лечения), и признаки интоксикации (бледность, сероватый оттенок кожи с мраморным рисунком, вялость, расстройства сна и аппетита). У грудных детей нередко возникают срыгивания и рвота.

Респираторная (лёгочная) симптоматика может быть представлена одышкой, влажным, реже сухим кашлем, цианозом носогубного треугольника и стонущим дыханием при тяжёлых формах заболевания. Однако все эти признаки непостоянны.

Укорочение перкуторного звука над отдельным участком лёгкого, усиление бронхофонии, изменение характера дыхания (чаще ослабление) и локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитация в том же месте позволяют поставить диагноз пневмонии по клиническим данным. Однако обнаружить эти локальные признаки удаётся далеко не всегда (только у 60−80% больных). Отсутствие симптомов локального поражения лёгких при наличии общетоксических, воспалительных и «респираторных» проявлений не позволяет исключить диагноз острой пневмонии!

Дополнительные методы исследования выявляют типичные для пневмонии изменения в анализах крови воспалительного характера. На рентгенограммах в зависимости от характера поражения лёгких обнаруживают инфильтративные или интерстициальные изменения.

Клиническая картина во многом зависит от формы пневмонии, тяжести течения и особенностей возбудителя, вызвавшего заболевание. Однако определить этиологию пневмонии исключительно по клиническим признакам весьма затруднительно, а часто и невозможно.

Факторы, предполагающие к развитию пневмонии Дети раннего возраста

§ внутриутробная гипоксия и асфиксия

§ родовая травма

§ пневмопатии новорождённого

§ врождённые пороки сердца

§ пороки развития лёгкого

§ муковисцидоз

§ наследственные иммунодефициты

§ гипотрофии

§ гиповитаминозы Дети школьного возраста

§ хронические очаги инфекции в носоглотке

§ рецидивирующие бронхиты

§ муковисцидоз

§ приобретённые пороки сердца

§ иммунодефицитные состояния Взрослые

§ курение и хронический бронхит

§ хронические болезни лёгких

§ эндокринные заболевания

§ сердечная недостаточность

§ иммунодефицитные состояния

§ хирургические операции грудной клетки и брюшной полости

§ длительное пребывание в горизонтальном положении

§ алкоголизм

§ наркомания Лечение пневмонии

§ Краеугольным камнем лечения пневмонии являются антибиотики. Выбор антибиотика осуществляется в зависимости от микроорганизма, вызвавшего пневмонию. Используются также препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту — внутрь или в виде ингаляций,кортикостероиды, внутривенные солевые растворы, кислород. Иногда выполняется плевральная пункция и бронхоскопия. Часто используетсяфизиотерапия: уфо, вибрационный массаж, лфк, парафин, озокерит.

§ При неопределённом типе возбудителя в антибиотикотерапии внебольничной пневмонии применяют сочетание защищённых пенициллинов ицефалоспоринов (то есть антибиотики широкого спектра), макролидов, тиенам меропенем. При неэффективности терапии производят замену антибиотика. Критерием успешности терапии является анализ мокроты и данные рентгенографии грудной клетки.

Задачи ЛФК:

— восстановление кровоснабжения и вентиляции затронутой болезнью доли или сегмента;

— облегчение затрудненного и недостаточного выведения мокроты, особенно у пожилых людей;

— предупреждение формирования плевральных спаек, так как при воспалении легких, как правило, бывает задета и плевра;

— ускорение выздоровления и восстановления трудоспособности. При данной патологии экссудат, скапливающийся в легочных альвеолах, частично всасывается, а частично выкашливается. Всасывание экссудата становится повышенной нагрузкой для организма, поэтому следует стремиться к его максимальному удалению при откашливании. В первые дни заболевания кашель болезнен и затруднен, и пациенты либо стараются избежать кашля, либо у них просто нет сил откашляться. Уже с первых дней следует поддерживать отхаркивание с помощью легких вибрирующих массажных приемов, вибрации грудной клетки и соответствующей перкуссии. Боль при кашле уменьшает прикладывание ладоней методиста (массажиста) к поверхности грудной клетки в зоне болевых ощущений. При выдохе следует умеренно надавливать рукой на грудную клетку.

В начальной стадии воспаления не рекомендуется просить больного дышать глубоко и включать в занятия дыхательные упражнения, так как затронутая воспалением ткань инфильтрирована и неэластична. В результате глубокое, выполняемое через силу дыхание может механически повредить ткань и нарушить целостность альвеол. С первых дней следует применить массаж мышц конечностей (поглаживание и растирание), который улучшает периферическое кровообращение и обмен веществ, что усиливает и поддерживает всасывание экссудата в альвеолах. Затем в зависимости от состояния больного массаж дополняют активными движениями конечностей и туловища. К непосредственно дыхательным упражнениям целесообразно приступать тогда, когда уже миновала опасность механического повреждения легочной ткани (ориентировочно на 3−4-й день после кризиса). Включение дыхательных упражнений и занятия лечебной гимнастикой зависит от общего состояния больною, регрессии воспалительного процесса (жизненная емкость легких, температура тела, субъективное состояние, рентгенологическая картина, результаты клиническою обследования и т. д.), а также возраста пациента.

С первых дней болезни больному советуют чаше лежать на здоровой стороне, так как этим восстанавливается вентиляция и возобновляются дыхательные движения. Такое положение способствует и предупреждению образования плевральных спаек.

При переводе больного на палатный режим разрешается выполнять упражнения в исходном положении стоя и сидя. Увеличивают число упражнений для мышц пояса верхних конечностей и туловища, применяют дыхательные упражнения. Для предупреждения плевральных спаек вводят упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки и туловища. В занятиях используют упражнения с различными гимнастическими предметами, палками, легкими гантелями, резиновыми амортизаторами и др. Общая продолжительность нагрузки возрастает до 20—25 мин.

При свободном режиме в занятиях лечебной гимнастикой предусматриваются упражнения с гимнастическими предметами и на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка, тренажеры и т. д.) — Ходьба в среднем темпе сочетается с ускоренной ходьбой. Физические упражнения большой интенсивности активизируют дыхание. На этом этапе используют дыхательные упражнения, нормализующие механизм дыхания. При возникновении спаек и фиброзных изменении дыхательные упражнения и упражнения, для пораженной стороны грудной клетки проводят более интенсивно: добавляют ротационные движения, наклоны туловища вперед-назад и в стороны, дыхательные упражнения с преодолением дозированного сопротивления, а также различные формы локализованного дыхания.

Постуральный дренаж и дренажная гимнастика Кашель — это весьма эффективная защитная реакция организма, призванная, как уже говорилось, «Изгнать» из дыхательных путей то, чего там быть не должно. Однако для того чтобы кашель был продуктивным (то есть привел к той цели, для которой предназначен), необходимы определенные условия. Например, сохранение нормального кашлевого рефлекса, способность дыхательных мышц к сокращению, достаточная эластичность грудной клетки и ткани легкого, хороший тонус мышечной ткани бронхов и высокая скорость потока воздуха. При соблюдении этих условий дыхательные пути благодаря кашлю действительно освобождаются от мокроты, которая продвигается по бронхиальному дереву со скоростью примерно 1 — 1,5 см в минуту.

У людей с хроническими заболеваниями дыхательной системы обычно выполняются не все из этих условий, например, у 70% таких больных снижен кашлевой рефлекс. Существуют специальные дыхательные упражнения, воздействующие на тот или иной компонент кашлевого акта. В целом же продуктивность кашля можно повысить методом так называемого постурального дренажа («Дренажа положением тела»).

Показаниями к постуральному дренажу и дренажной гимнастике являются бронхит и пневмония в стадии разрешения, бронхоэктазы — то есть заболевания, при которых образуется мокрота. При сухом кашле эти процедуры не имеют смысла.

Постуральный дренаж. Этот метод заключается в том, что больной принимает такое положение, при котором зона поражения легких находится выше места разветвления трахеи на два главных бронха. При таком положении тела мокрота продвигается под воздействием силы тяжести к главным бронхам и быстро (со скоростью 1 — 2,5 см в минуту) достигает места разветвления трахеи (или, можно сказать, сияния главных бронхов в трахею), а именно в этом месте отмечается наиболее высокая чувствительность кашлевого рефлекса. В результате возникает непроизвольный рефлекторный кашель, и мокрота выводится из дыхательных путей.

Общая продолжительность постурального дренажа составляет не менее 20 — 30 минут.

Для дренажа нижних отделов легких надо лечь на живот или на спину на наклонную плоскость (специальную кушетку или столик), установленную под углом 30 — 45^о к полу. Можно лечь на обычную кровать, свесив туловище и голову примерно под тем же углом. Угол, собственно, может быть и больше 45^о, если позволяет общее состояние. Идеальное положение — это положение «перочинного ножа». Из дыхательных упражнений выполняется глубокое диафрагмальное дыхание. Чтобы увеличить давление на органы брюшной полости, на верхний отдел живота можно положить мешочек с песком или солью весом 1 — 3 кг либо использовать эластичный пояс. Сам больной или помощник может ритмично (в соответствии с фазами дыхания) надавливать руками на нижние отделы грудной клетки.

Дренаж средней доли легкого проводят в положении полулежа на левом боку с опущенной вниз головой, слегка откинувшись назад. Идеальное положение — на спине с прижатыми к груди ногами и запрокинутой назад головой. пневмония инфекционный легочный болезнь Для дренажа верхних долей легких эффективны положения сидя, особенно на низкой скамейке, и стоя. В этих положениях выполняют круговые движения руками, согнутыми в локтях.

Дренированию верхних отделов легких способствует и такое положение, когда человек, лежа на спине на кровати с опущенным изголовьем, поочередно подкладывает подушку под правый и левый бок. Есть и другие положения тела, способствующие отхождению мокроты. Каждый раз, меняя положение, больной вначале делает 4 — 5 глубоких медленных вдохов и выдохов, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые зубы, а затем — после медленного глубокого вдоха — 3 — 4 раза неглубоко покашливает. Процедура повторяется 4 — 5 раз в каждом положении.

Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального дренажа — удлиненный форсированный выдох. Это необходимо для того, чтобы создать мощный воздушный поток, который «увлекает за собой» бронхиальный секрет.

Постуральный дренаж должен быть прерван, если во время процедуры возникает значительная одышка или удушье.

Дренажная гимнастика направлена в основном на то, чтобы улучшить выведение мокроты. Для этого выполняют упражнения для различных групп мышц, используют частую смену исходных положений и приемы постурального дренажа. Большинство упражнений выполняют из исходного положения лежа на спине или животе на кушетке без подголовника. Дренажу нижних долей легких лучше всего способствуют физические упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса: сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах при одновременном надавливании на живот; «ножницы» (разведение и скрестное сведение выпрямленных приподнятых ног в положении лежа на спине); движения обеими ногами, как при плавании кролем; «велосипед».

После каждого упражнения надо откашлять мокроту.

Наряду с занятиями лечебной гимнастикой следует назначать прогулки и некоторые спортивные упражнения и элементы игр. связанные с длительным пребыванием на свежем воздухе; рекомендуются закаливающие процедуры.