Новые подходы к усовершенствованию операций наложения билиодигестивных анастомозов при высокой механической желтухе (топографо-анатомическое экспериментальное исследование)

Актуальность темы

В настоящее время лечение больных с высокой механической желтухой является одним из наиболее трудных разделов абдоминальной хирургии. За последнее десятилетие много сделано в области хирургического лечения высокой непроходимости желчных путей. Наиболее частыми причинами высокой механической желтухи являются опухоли: проксимального отдела общего печеночного протока, зоны «развилки» желчных протоков, долевых печеночных протоков. Кроме того, в качестве причин высокой механической желтухи отмечают рубцовые стриктуры желчных протоков, облитерацию ранее наложенных желчеотводящих анастомозов, первичный склерозирующий холангит и др. [42].

Определенные достижения в диагностике и лечении этой категории больных связаны, в первую очередь, с активным внедрением в широкую практику новых методов диагностики, применением современных технологий лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелеви-зионных и других, а также их сочетаний [29, 43].

В клинике для лечения больных с высокой непроходимостью желчных путей применяются анастомозы между внутрипеченочными протоками и желудочно-кишечным трактом.

Разработкой операций дренирования желчной системы печени при высокой механической желтухе с использованием внутрипеченочных желчных протоков занимались ряд исследователей (Г.Е. Островерхов и соавт., В. В. Виноградов и соавт., Э. И. Гальперин и соавт., В. А. Вишневский и соавт., А. П. Седов и др.), [19, 28, 39, 172,196].

Однако хорошо известно, что обнаружение внутрипеченочных желчных протоков, пригодных для операций дренирования желчной системы печени, представляет трудную задачу. Тем не менее, следует отметить, что при высокой механической желтухе (опухолевые процессы и рубцовые изменения «развилки» протоков) может возникнуть ситуация, когда только создание анастомозов между внутрипеченочными протоками с желудочно-кишечным трактом является единственным возможным выходом [28,36].

Для выделения внутрипеченочных желчных протоков, пригодных для анастомоза, при операциях наиболее часто применяются доступы к внутри-печеночным протокам с помощью резекции печени.

Накопленный клинический опыт показывает, что для поиска внутрипеченочных протоков обычно производится резекция печени. Однако следует отметить, что этот метод является весьма травматичным [29]. Вместе с тем прямые проекционные доступы к внутрипеченочным протокам не вышли еще из стадии теоретической и экспериментальной разработки и поэтому в клинической практике применяются очень редко. Успешное развитие операций дренирования желчной системы печени с использованием внутрипеченочных желчных протоков может происходить лишь на основе дальнейшего изучения топографии внутрипеченочных желчных путей. Однако изучению проекции крупных желчных протоков до сих пор еще не уделялось достаточного внимания, хотя в этом ощущается большая потребность для разработки щадящих операций на желчных путях.

Поэтому вопросы оперативных доступов к левому и правому печеночным протокам с целью создания анастомозов с тонким кишечником являются малоизученными и представляют актуальную задачу в клинической практике.

Цель исследования:

Разработка и внедрение в практическую хирургию новых методов оперативных вмешательств при высокой механической желтухе, способных улучшить результаты лечения.

Задачи исследования: 1. Изучить хирургическую и ориентирную анатомию сосудов и желчных протоков долей печени в зоне их глиссоновых ножек, и варианты строения желчевыносящей системы печени.

2. Определить внешние ориентиры висцеральной поверхности печени с целью определения рациональной (безопасной) зоны препарирования левого и правого печеночных протоков.

3. Разработать прямой оперативный доступ к левому и правому печеночным протокам без резекции печени для проведения билиодигестивных операций при высокой механической желтухе.

4. Исследовать возможности увеличения длины левого и правого печеночных протоков при создании билиодигестивных соустий за счет сектори-альных и сегментарных желчных протоков.

Научная новизна.

Предложены топографо-анатомические варианты взаимоотношений сосудисто-желчных образований в долевых глиссоновых ножках печени, которые необходимо учитывать при их выделении во время операции.

Оценена эффективность использования внешних ориентиров висцеральной поверхности печени с целью определения рациональной зоны выделения левого и правого печеночных протоков.

Впервые разработаны прямые оперативные доступы к левому и правому печеночным протокам без резекции печени.

Практическая значимость работы.

На основе проведенного топографо-анатомического исследования разработаны варианты синтопии сосудисто-желчных образований в зоне долевых глиссоновых ножек, которые необходимо учитывать хирургу при выделении долевых печеночных протоков, что позволит уменьшить опасность повреждения стенки сосудов и избежать тяжелых осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Выявлено значение внешних ориентиров висцеральной поверхности печени для определения во время операции рациональной зоны выделения левого и правого печеночных протоков.

Разработаны новые прямые оперативные доступы к левому и правому печеночным протокам при высокой механической желтухе и апробированы в клинике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучены возможные варианты топографо-анатомических особенностей взаимоотношений сосудисто-желчных образований в воротах печени с целью обоснования оперативных доступов к левому и правому печеночным протокам. Это позволяет проводить выделение указанных желчных протоков с уменьшением возможных осложнений.

2. Использование внешних ориентиров висцеральной поверхности печени облегчает хирургу выбрать рациональный (безопасный) доступ к левому и правому печеночным протокам.

3. Прямой оперативный доступ к левому и правому печеночным протокам позволяет провести билиодигестивный анастомоз без резекции печени при высокой механической желтухе.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике хирургического отделения Орловской городской больницы им. С. П. Боткина, хирургического отделения отделенческой больницы станции г. Курск.

Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий на хирургических кафедрах медицинского института ГОУ ВПО «Орловского государственного университета" — кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на Всероссийской конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирур гии», посвященной столетию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, член — корреспондента АМН СССР, профессора Георгия Ефимовича Островерхова (Москва, 2004);

— Всероссийской межвузовской конференции «Научные исследования студентов в экспериментальной и клинической хирургии», посвященной столетию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, член — корреспондента АМН СССР, профессора Георгия Ефимовича Островерхова (Москва, 2004);

— Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею и 50-летию научно-педагогической и общественной деятельности д.м.н. профессора, заведующего кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, академика РАЕН и МАИ Мясникова Альберта Дмитриевича (Курск, 2005).

— Материалы научной конференции «Вклад земляков-орловцев в развитие и становление российской науки, культуры и образования» (Орел, 2003).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии с курсом факультетской хирургии медицинского института ГОУ ВПО «Орловского государственного университета" — оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии ГОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Получено авторское свидетельство на изобретение «Способ рационального выделения левого долевого печеночного протока для анастомоза с тонкой кишкой» (патент на изобретение № 2 245 110 от 08.07.2003).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав собственных исследований, заключения выводов, практических рекомендаций, указателя источников литературы. Основной текст изложен на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирован 29 рисунками и 37 таблицами.

Список литературы

включает 250 отечественных и 105 иностранных источников.

Выводы.

1. Изучение хирургической и ориентирной анатомии показало, что наиболее типичным расположением печеночной артерии, воротной вены и желчных протоков долей печени в зоне их глиссоновых ножек является нахождение печеночных артерий и желчных протоков на разных поверхностях ствола воротной вены (слева — в 89,9%, справа -91,7%), что необходимо учитывать при выделении и рассечении стенки печеночных протоков.

2. Исследование строения желчевыносящей системы печени показало большое разнообразие вариантов образования долевых и секторальных желчных протоков, что необходимо учитывать при создании билиодигестивных анастомозов.

3. Внешними ориентирами висцеральной поверхности печени с целью определения рациональной (безопасной) зоны препарирования левого и правого печеночных протоков следует считать квадратную, хвостатую доли печени и ложе желчного пузыря.

4. Для проведения билиодигестивных операций при высокой механической желтухе рекомендуется использовать прямой проекционный оперативный доступ к левому и правому печеночным протокам с висцеральной поверхности печени с использованием внешних ориентиров по разработанной нами схеме.

5. При создании билиодигестивных соустий дополнительное рассечение секториальных или сегментарных желчных протоков позволяет сформировать широкий боковой анастомоз с лучшими условиями для отведения желчи.