Операции при выпадении прямой кишки

Выпадение прямой кишки происходит в результате нарушения фиксации ее со стенками таза при ослаблении мышц тазового дна. В связи с этим современные методы ректопексии предусматривают необходимость фиксации прямой кишки к надкостнице крестца (операция Кюммеля-Зеренина). Фиксация прямой кишки к мягким тканям или резекция ее участка не исключает рецидив заболевания и существенно увеличивает риск хирургического вмешательства, связанный с возможной несостоятельностью анастомоза и опасностью развития перитонита. Использование аллопластических материалов для фиксации прямой кишки может вызвать непроходимость и не всегда достигает цели.

В связи с этим наименее безопасной и достаточно эффективной является операция по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии. Она выполняется при I-II стадии выпадения и отсутствии выраженной недостаточности анального сфинктера в фазе компенсации мышц тазового дна. При наличии недостаточности сфинктера П-Ш степени и декомпенсации мышц тазового дна необходима не только фиксация прямой кишки, но и хирургическая коррекция, направленная на укрепление сухожильного центра промежности и запиратсльного аппарата прямой кишки, — сфинктеролеваторопластика.

Операция выполняется под эндотрах сальным наркозом или под эпидуральной анестезией.

При выполнении ректопексии по Кюммелю-Зеренину в нашей модификации положение больного на операционном столе на спине с разведенными нижними конечностями. Хирург располагается слева от больного, первый ассистент — справа, второй — между раздвинутыми ногами пациента. По средней линии живота производят разрез от пупка до лобка. Края кожного разреза обкладывают большими стерильными марлевыми салфетками, фиксируя их к коже бельевыми зажимами и между собой в верхнем и нижнем углах раны. В положении Тренделенбурга петли тонкой кишки оттесняют вверх с помощью влажной пеленки и ассистент удерживает их в таком положении.

Сигмовидную кишку выводят из раны, захватывают салфеткой, также смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, и подтягивают вверх и влево. Определяют положение правого мочеточника, что особенно важно при повторных операциях из-за возможного изменения его расположения в результате рубцового процесса. Длинным зеркалом оттесняют книзу органы малого таза, находящиеся кпереди от прямой кишки. Края брюшной стенки разводят Г-образными крючками. В области мыса крестца на 2—3 см справо от кишки рассекают париетальную брюшину. Разрез продлевают вниз до дна дугласова кармана и продолжают влево на 2 см над прямой кишкой — клюшкооб-разный или полулирообразный разрез. Тупым и острым путем мобилизуют прямую кишку по правой боковой и задней стенкам до уровня верхнего края мышцы, поднимающей задний проход и образующей тазовую диафрагму.

Мобилизацию осуществляют длинными ножницами и тугим маленьким тампоном, разводя края брюшины корнцангами. При мобилизации необходимо стремиться не выходить за слой тканей, окружающих прямую кишку, что является мерой профилактики повреждения вен крестцового сплетения. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией или перевязкой сосудов с прошиванием окружающих их тканей. При мобилизации, как и при последующих манипуляциях, необходимо внимательно следить за расположением правого мочеточника во избежание его повреждения и вовлечения в шов.

Раневую поверхность обрабатывают 96% спиртом, что способствует развитию рубцовой ткани между стенкой кишки и тканями передней поверхности крестца. Начиная от мыса, на переднюю поверхность крестца с обязательным захватом надкостницы через 1,5—2 см накладывают 3—4 шва лавсаном № 4, не завязывая их. Длина каждой нити должна быть не менее 30 см. После прошивания надкостницы нити берут на зажимы Бильрота. Прямую кишку максимально подтягивают вверх.

Начиная с нижнего шва, наложенного на ткани крестца, фиксируют к нему прямую кишку. В шов захватывают переднюю стенку прямой кишки, а не заднюю, как при операции Кюммеля-Зеренина, каждый раз на 1 см ниже уровня расположения лигатуры на крестце. Круглой изогнутой иглой лигатуру проводят в серозно-мышечном слое с таким расчетом, чтобы при завязывании шва левая стенка прямой кишки переместилась вправо, т. е. чтобы произошла ротация кишки на 180° вправо.

Затем поочередно прошивают стенку прямой кишки вышележащими лигатурами. После наложения шва каждую пару концов нитей берут на зажим Бильрот. Лигатуры поочередно, начиная с нижней, троекратно завязывают и отсекают на расстоянии 0,3 см от узла. Линию швов вновь обрабатывают тупфером, смоченным 96% спиртом. Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой, создавая дупликатуру. В области дугласова кармана края брюшины подтягивают и подшивают кверху, уменьшая глубину кармана. Ассистент вводит через задний проход газоотводную трубку (перфорированный желудочный зонд) выше места фиксации прямой кишки, что контролируется и направляется хирургом со стороны брюшной полости. Газоотводную трубку фиксируют шелковыми швами к перианальной коже. Из брюшной полости извлекают пеленку, отграничивающую петли тонкой кишки, и больного возвращают в горизонтальное положение. Петли тонкой кишки укладывают, как обычно. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки.

При III стадии выпадения прямой кишки и П-Ш степени недостаточности анального сфинктера хирургическое вмешательство необходимо, как уже указывалось, дополнять сфинктеролеваторопластикой. Одна бригада хирургов производит ректопексию, другая — сфинктеро-леваторопластику. Положение больного на операционном столе отличается от описанного выше: ноги его согнуты в коленных суставах и уложены на подставки, что обеспечивает возможность выполнения промежностного этапа операции. Прямую кишку обрабатывают тупфером с йодонатом и сухой салфеткой дважды, затем снова тупфером с 96% спиртом и вновь сухой салфеткой. После этого аналогично обрабатывают кожу промежности, ягодиц и внутренней поверхности бедер. Промсжностная бригада из двух хирургов и операционной сестры приступает к выполнению операции, когда выделяется или будет закончено выделение прямой кишки со стороны живота.

Операцию начинают с выполнения гидравлической препаровки тканей промежности 0,25% раствором новокаина пополам с раствором диоксидина. Раствор вводят длинной иглой, пунктируя кожу в проекции на 12 ч по условному циферблату на глубину до 6—8 см. Вначале вводят 15—20 мл раствора вдоль передней стенки прямой кишки. Затем, не извлекая иглы, вводят по 15 мл раствора вправо и влево соответственно 1 и 11 ч по условному циферблату, т. е. к месту расположения мышцы, занимающией задний проход. Операционное поле повторно обрабатывают дезинфицирующим раствором. Разрез производят в проекции от 10—11 до 1—2 ч по условному циферблату, отступя от края заднего прохода на 1—2 см. После рассечения кожи острым путем, используя ножницы, выделяют стенку прямой кишки в указанном секторе на глубину до 6—8 см. Указательный палец левой руки хирурга должен находиться в просвете прямой кишки и контролировать сохранность ее стенки.

После выделения передней стенки прямой кишки ножницами выделяют медиальные края мышцы, поднимающей задний проход, и переднюю полуокружность наружного сфинктера заднего прохода. В ходе операции осуществляется тщательный гемостаз путем электорокоагуляции. В случае кровотечения при выделении мышцы, поднимающей задний проход, остановка его производится лигированием с прошиванием. Как правило, прямая кишка бывает растянутой, диаметр анального канала существенно увеличен. С целью ликвидации этого на переднюю стенку прямой кишки накладывают гофрирующие швы с захватом мышечного слоя, причем вкол производят в месте, соответствующем 1 ч, а выкол — на 11 ч по условному циферблату по всей длине выделенного участка прямой кишки Расстояние между швами должно быть 1—1,5 см. В качестве шовного материала используется хромированный кетгут № 4. При наложении швов необходимо тщательно следить, чтобы не произошло прокалывание слизистой оболочки прямой кишки. Наложение швов начинают в средней трети раны и, используя этот шов как держалку, потягивая за него, накладывают швы на вышележащую часть прямой кишки. Концы каждой нити берут на зажим Бильрота. После завязывания нитей ассистентом хирург ощущает сужение просвета прямой кишки. ректопексия кюммель прямой кишка Затем монофильными нитями № 3 или хромированным кетгутом, чередуя его с шелком № 4, ушивают медиальные края мышцы, поднимающей задний проход. Количество швов может варьировать от 4 до 5 с расстоянием между ними 1,5—2 см. После завязывания лигатур, наложенных на мышцу, поднимающую задний проход, накладывают аналогичным образом 2—3 шва на наружный жом заднего прохода. Только после этого хирург извлекает палец из просвета прямой кишки и меняет перчатки. Рану орошают раствором диоксидина. Кетгутом № 4 дополнительно накладывают швы на ткани промежности, что исключает возможность образования карманов. Ушивают подкожную клетчатку. На кожу промежности накладывают узловые шелковые швы, на ушитую рану промежности — асептическую повязку со спиртом.