Профилактика послеоперационных осложненийпри хирургическом лечении больных с опухолями хиазмально-селлярной области

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Хирургия основания черепа является одним из сложных разделов нейрохирургии, в котором проблема современных методов лечения больных, страдающих опухолями хиазмально-селлярной области (ХСО), занимает важное место. Это обусловлено тем, что опухоли этого отдела составляют до 28% всех внутричерепных опухолей и чаще всего они возникают у людей молодого трудоспособного возраста (Мацко Д. Е., 1998; Юшков П. В., 2001; Ахадов Т. А., 2003; Baleriaux D., 1997; Abrams L. S., 1998). Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, в силу ряда объективных и субъективных причин, еще нередко развиваются послеоперационные осложнения, которые ухудшают послеоперационный прогноз. Такими осложнениями являются: кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, которое может явиться причиной смертельного исхода или реоперации, а также ликворея, остающаяся одной из самых серьезных проблем в нейрохирургии, которая может привести к развитию менингита, энцефалита и, как следствие, к удлинению сроков пребывания больных в стационаре, и требующая порой дополнительных хирургических манипуляций (Мелькишев В. Ф., 1989; Трунин Ю. К., 1989). Нередко развиваются зрительные нарушения, которые во многом определяют дальнейшею социальную и трудовую реабилитацию оперированных больных. По данным ка-тамнестической оценки результатов хирургического лечения, в послеоперационном периоде ухудшение зрения наступает в 31% случаев (24,6% при ранней стадии зрительных нарушений и 37,7% при поздней стадии) (Федоров С. Н., 1994), также возможно развитие острой потери зрения в раннем послеоперационном периоде (0,6−1,0%) (Kalmon D. Post, 1993). Причиной, приводящей к данным осложнениям, является не только операционная травма. После удаления опухолей с супраселлярным ростом может образоваться провисание растянутых зрительных нервов (ЗН) и хиазмы в полость, сформировавшуюся после удаления новообразования ХСО. Даже в случаях с «пломбированием» образовавшейся полости и дефекта основания традиционными компонентами (аутологичная жировая клетчатка, гемостатическая губка) в отдаленном послеоперационном периоде, в силу особенностей динамических изменений этих материалов, может формироваться вторичный синдром «пустого» турецкого седла, который приводит к ухудшению зрительных функций и прогрессирова-нию диафрагмального синдрома (Зозуля Ю. А., 1973; Сметник В. П., 1979; Жирнова P. ILL, 1997). И чем больше ниша на основании черепа, тем больше вероятность такого провисания даже недеформированных нервов и зрительного перекреста.

В силу этого ключевыми звеньями в хирургическом лечении больных с объемными образованиями ХСО являются: 1) восстановление анатомической конфигурации основания черепа в области диафрагмы турецкого седла- 2) надежная герметизация основания черепа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолями ХСО путем разработки методов профилактики послеоперационных осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных опухолями ХСО с применением аутологичной жировой клетчатки передней брюшной стенки и биологического гемостатического материала на' основании ретроспективного анализа материалов Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова.

2. Провести морфологическую оценку взаимодействия аллогенных биоматериалов с нервной тканью в эксперименте.

3. Разработать хирургический способ замещения объемных дефектов и герметизации основания черепа после удаления опухолей ХСО с использованием Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей.

4. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с опухолями ХСО с применением различных замещающих материалов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведена сравнительная оценка использования аутологичной жировой клетчатки передней брюшной стенки, биологического гемостатического материала и Аллопланта для замещения объемных дефектов’тканей при хирургическом лечении больных с опухолями ХСО.

1. Впервые в эксперименте изучено взаимодействие нервной ткани с ал-логенным биоматериалом «Аллоплант».

2. Впервые для профилактики послеоперационных осложнений у больных после удаления опухолей ХСО трансназальным доступом был использован Аллоплант для замещения объемных дефектов тканей.

3. Разработана техника операции по замещению объемных дефектов и герметизации основания черепа после удаления опухолей ХСО трансназальным доступом с использованием Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Экспериментальная часть выполнена на 26 крысах.

В клинической части исследования выделено три группы больных с опухолями ХСО, оперированных на базе отделения нейрохирургии РКБ им. Г. Г. Куватова: I группа — 57 больных оперированных с применением трансплантата для замещения объемных дефектов серии «Аллоплант». II группа — 36 человек, оперированных с использованием аутологичной жировой клетчатки передней брюшной стенки, III группа — 26 больных, оперированных с использованием биологических гемостатических материалов.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В эксперименте на крысах изучена реакция нервной ткани на различные аллогенные биоматериалы.

Разработаны и внедрены в клинику методы профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с опухолями ХСО путем применения в качестве пломбировочного материала на основании черепа Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей.

Проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных с опухолями ХСО с применением различных «пломбировочных» материалов.

ВНЕДРЕНИЯ.

Метод профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с опухолями хиазмально-селлярной области с использованием Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей апробирован и внедрен в хирургическую практику Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова и в Уральском межтерриториальном нейрохирургическом центре им. Профессора Д. Г. Шефера г. Екатеринбурга.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены на:

— III съезде нейрохирургов России, 4−8 июня 2002 г., г. Санкт-Петербург;

— 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференция студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», 4 апреля 2003 г., г. Уфа;

— Обществе неврологов Республики Башкортостан, апрель 2003 г., г. Уфа;

— Республиканской научно-практической конференции эндокринологов «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний эндокринной системы», 30 мая 2003 г, г. Уфа;

— Российской конференции «Комбинированное лечение опухолей головного мозга». 17−19 мая 2004 г., г. Екатеринбург;

— VII конгрессе международной ассоциации морфологов, 16−18 сентября 2004 г, г. Казань.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Использование аутогенной жировой клетчатки передней брюшной стенки, биологического гемостатического материала с целью замещения дефектов основания черепа и предупреждения развития вторичного синдрома «пустого» турецкого седла после трансназального удаления объемных образований хиазмально-селлярной области сопряжены с высоким риском послеоперационных осложнений (назальная ликворея, нарушение зрительных функций, развитие цефалгического синдрома).

2. Применение Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей является простым и доступным методом профилактики послеоперационных осложнений при данной патологии.

3. Разработанная методика оперативного вмешательства с применением Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в результате надежной герметизации полости черепа и адекватного моделирования основания черепа области диафрагмы турецкого седла.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 28 таблицами. Библиографический указатель содержит 91 отечественный и 31 зарубежный источники.

выводы.

1. Замещение объемных дефектов основания черепа и пластика дна турецкого седла аутологичной жировой клетчаткой передней брюшной стенки и биологическим гемостатическим материалом у оперированных больных с опухолями хиазмально-селлярной области нередко сопровождается развитием-послеоперационных осложнений в виде назальной ликвореи в раннем послеоперационном^ периоде, ухудшением зрительных функций и развитием цефалгического синдрома в отдаленном ^периоде.

2. Реакция тканей нервной ткани и мозговых оболочек крыс на субарахноидальное введение биоматериала «Аллоплант» относительно слабо выражена и проявляется только в начальные сроки экспериментов. Имплантированный" материал к 30'суткам полностью резорбируется макрофагами.

Введение

 же нативного аллогенного биоматериала в субарахноидальное пространство у крысы вызывает выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей. Через 30' суток после введения имплантат замещается не полностью. Имплантированная ткань частично >некротизируется и замещается в этих зонах участками пролифе-рирующих глиальных клеток. В глубоких слоях коры мозга обнаруживаются признаки васкулита, что свидетельствует о переходе процесса воспаления с окружающих имплантат тканей на стенки кровеносных сосудов’мозга.

3. Применение Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей в клинике способствует надежной профилактике возникновения послеоперационной назальной ликвореи и предотвращает развитие вторичного синдрома «пустого» турецкого седла после трансназального удаления опухолей ХСО.

4. Результатом использования разработанной методики явилось сокращение возникновения послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с опухолями ХСО. В ранние сроки количество ликворей уменьшилось с 23,1% при применении гемостатической губки и с 13,9% при использовании аутологичной жировой клетчаткой передней брюшной стенки до 1,8% при использовании Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей (р<0,01 и р<0,05 соответственно). В отдаленные сроки после операции ухудшение зрительных функций отмечено в 33,3 и 12,5% случаев при применении гемостатической губки и аутологичной жировой клетчатки передней брюшной стенки соответственно, тогда как при использовании Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей ухудшения зрительных функций не отмеченонарастание цефалгического синдрома в I группе пациентов не отмечалось, в то время как в III группе оно наблюдалось в 14,3% случаев (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие интраоперационной ликвореи является абсолютным показанием к герметизации передненижней стенки турецкого седла с целью профилактики послеоперационной ликвореи.

2. В случае отсутствия признаков интраоперационной ликвореи при провисании верхней части капсулы достаточно пломбирование ложа удаленной опухоли для моделирования основания черепа с целью профилактики вторичного синдрома «пустого» турецкого седла Аллоплантом для замещения объемных дефектов тканей. В случае отсутствия супраселлярного компонента и сохранности нормальной анатомической конфигурации диафрагмы турецкого седла пломбирование можно не проводить, либо укладывать гемостатическую губку.

3. С целью предотвращения послеоперационной назальной ликвореи и вторичного синдрома «пустого» турецкого седла рекомендуем использовать Аллоплант для замещения объемных дефектов тканей.

4. Предложенный метод профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с опухолями хиазмально-селлярной области можно рекомендовать как метод выбора в условиях нейрохирургических стационаров, осуществляющих трансназальное удаление новообразований данной зоны.