Прогностическое значение нарушений регуляции кардиоритма матери и плода при тяжелой форме гестоза

Актуальность проблемы.

Частота гестоза у беременных и рожениц, по данным литературы, колеблется от 17 до 24% [Айламазян Э.К., 1997; Быстрицкая Т. С. и соавт., 2000]. Гестоз остаётся основной причиной перинатальной заболеваемости (640— 780 96о) и смертности (230−400%о) [Савельева Г. М., Шалина Р. И., 1998; Вих-ляева Е.М., 1999; Радзинский В. Е., Сидорова И. С., 2003; Matter F., 1999]. По данным ВОЗ в структуре причин материнской смертности гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8 до 35,0% [Савельева Г. М., Кулаков В. И., Мурашко Л. Е., 1998; Серов В. Н., 2001; Sibai М., 1999].

В настоящее время число сочетанных форм гестозов составляет 70−75%. В их клиническом течении нередко преобладают симптомы экстрагенитального заболевания и лечение гестоза часто не эффективно [Кулаков В.И., Мурашко Л. Е., 1998; Протопопова Н. В. и соавт., 1999].

Изучению гестозов посвящено большое количество исследований, что позволило глубже раскрыть некоторые аспекты патогенеза. Основными патогенетическими механизмами развития гестоза являются генерализованный спазм сосудов артериального русла, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови [Аккер JI.B. и соавт., 2000; Пасман Н. М., Быстрицкая Т. С., 2000; Неу-bome K.D., 2000].

Получены убедительные данные о нарушении процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) крови при гесто-зах [Иванова О.Л., 1998; Чекрий О. В., 1999; Madazli R. et al., 1999].

По данным различных авторов, ведущая и индуцирующая роль в развитии гестоза принадлежит плоду и плаценте. В патогенезе гестоза имеют значение различные типы иммунопатологических реакций [Махмутходжаев А.Ш., 2003].

Существуют исследования доказывающие, что время возникновения гестоза совпадает со стадией интенсивного роста и морфологического обособления высших структур головного мозга плода, характерного для человеческого генотипа, — после 20-недельного срока гестации [Сидорова И.С., 2000; Орджоникидзе Н. В., 2003; Ovalle A., Martinez М.А., Kakarieka Е. et al., 1998].

Система кровообращения, обладая сложными нейрорефлекторными и ней-рогуморальными механизмами, обеспечивает своевременное адекватное кровоснабжение всех структур организма. Конечным результатом деятельности системы будет обеспечение заданного уровня функционирования целостного организма, чему соответствует эквивалентный уровень кровообращения [Сле-пушкинВ.Д., Флейшман А. Н., 1999; Кулаков В. И., 2001].

Можно предположить, что при тяжёлом гестозе в системе мать — плод развиваются процессы, о патофизиологической сущности которых можно судить на основании исследования регуляции сердечного ритма матери и плода, взаимоотношений между ними. Методом, позволяющим исследовать регуляцию сердечного ритма, является кардиоинтервалография (КИГ).

Принципиальные теоретические и практические положения о возможности использования реакций сердечно-сосудистой системы для оценки функционального состояния организма впервые встречаются в литературе с 1966 г. [Ларин В: В., 1966; Баевский Р: М., 1979; Флейшман А. Н., 1994].

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные ранней диагностике нарушений регуляции на основе исследования сердечного ритма матери, плода и новорожденного в акушерстве [Бакулева Л.П., 1998; Цирельни-ков Н.И., 1999; Кузнецова О. В., 2002; Раушкина С. В., 2002; Захаров И. С., 2003; Рец Ю. В., 2004; Карась И. Ю., 2004].

Отсутствуют работы, посвященные возможностям прогнозирования течения беременности и родов, внутриутробного состояния плода на основе КИГ при беременности, осложнённой тяжёлой формой гестоза. Остаются полностью неизученными особенности материнско-плодовых взаимоотношений регуляции кардиоритма при беременности, осложненной тяжёлой формой гестоза.

В связи с вышеизложенным изучение вариабельности сердечного ритма матери, плода и новорожденного при тяжёлой форме гестоза, сопоставление с морфологическими компенсаторными реакциями в плаценте, исследование прогностической ценности регуляторных нарушений в исходе беременности и родов, возможности и перспективы их коррекции в снижении акушерских и перинатальных осложнений представляется своевременным и актуальным. Это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Оценить прогностическое значение нарушений регуляции кардиоритма матери и плода, возможности их коррекции в снижении акушерских и перинатальных осложнений при тяжёлой форме гестоза.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности регуляции сердечного ритма матери и плода при физиологической беременности.

2. Изучить особенности регуляции сердечного ритма матери и плода при тяжёлой форме гестоза.

3. Изучить взаимоотношения показателей регуляции сердечного ритма матери, плода и новорожденного во взаимосвязи с морфологическими реакциями плаценты при физиологической беременности и тяжёлой форме гестоза.

4. Изучить исходы беременности и родов для матери и плода с учетом показателей кардиоинтервалографии при тяжёлой форме гестоза.

5. Изучить возможности и перспективы коррекции нарушений регуляции кардиоритма матери и плода в снижении акушерских и перинатальных осложнений при тяжёлой форме гестоза.

Научная новизна.

Впервые использована методика одномоментного исследования регуляции кардиоритма матери и плода в реальном масштабе времени при тяжёлой форме гестоза на основе кардиоинтервалографии.

Впервые показано, что при тяжёлой форме гестоза имеет место нарушение регуляции кардиоритма матери и плода, свидетельствующее о дизадапта-ции системы мать — плод.

Впервые доказано, что при тяжёлой форме гестоза регуляторные и адаптационные процессы, выявленные на основе кардиоинтервалографии, связаны с уровнем морфологических компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте.

Впервые выявлено, что течение периода новорожденности зависит от особенностей регуляторных и адаптационных процессов в системе мать — плацента — плод во время беременности.

Впервые на основе кардиоинтервалографии установлена прогностическая ценность характера регуляторных и адаптационных нарушений в исходе беременности и родов при тяжёлой форме гестоза.

Впервые определены возможности и перспективы коррекции адаптационных и регуляторных нарушений в снижении акушерских и перинатальных осложнений при тяжёлой форме гестоза.

Практическая значимость работы.

Для оценки состояния регуляторных процессов в системе мать — плацента — плод при тяжёлой форме гестоза предложен неинвазивный метод одномоментного проведения кардиоинтервалографии матери и плода в реальном масштабе времени.

Кардиоинтервалография матери и плода позволила разработать критерии диагностики регуляторных и адаптационных нарушений в системе мать-плацента-плод при тяжёлой форме гестоза.

Неинвазивность, высокая информационная ценность кардиоинтервалографии матери и плода позволила осуществлять динамический контроль за обоснованностью и эффективностью коррекции регуляторных нарушений при тяжёлой форме гестоза.

Новые подходы к выбору тактики ведения беременности, с учётом регуля-торных и адаптационных нарушений при тяжёлой форме гестоза, позволили уменьшить частоту акушерских и перинатальных осложнений, но не смогли полностью решить эту проблему предположительно ввиду необратимости некоторых форм нарушений процессов адаптации (энергетическая складка, функциональная ригидность).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу акушерско-гинекологической клиники городской клинической больницы № 3 им. М. А. Подгорбунского (Кемерово).

Положения, выносимые на защиту:

1. При тяжёлой форме гестоза у матери и плода имеет место нарушение регуляции кардиоритма различной направленности.

2. Материнско-плодовые взаимоотношения показателей регуляции кардиоритма при тяжёлой форме гестоза связаны с уровнем морфологических компенсаторно-приспособительных реакций плаценты.

3. Показатели регуляции кардиоритма матери и плода имеют прогностическую ценность в исходе беременности и родов при тяжёлой форме гестоза. Возможности коррекции регуляторных нарушений в снижении акушерских и перинатальных осложнений ограничены.

Апробация.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы материнской смертности и пути её- снижения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы» (Кемерово, 2004), научно-плановой комиссии кафедры акушерства и гинекологии № 1 Кемеровской государственной медицинской академии (2003;2005), IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Медленные колебательные процессы в организме человека: теория и практическое применение» (Новокузнецк, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 в центральной печати.

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Литературный указатель содержит 123 отечественных и 127 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 51 рисунком, 8 микрофотографиями.

ВЫВОДЫ.

1. При физиологической беременности у матери в подавляющем большинстве регистрировалось нормоадаптивное состояние с преобладанием гумораль-но-метаболического компонента спектра кардиоинтервалограммы, адекватные реакции на нагрузочные пробы, достаточные адаптационные резервы. У плода имело место сбалансированное напряжение вегетативной нервной системы, достаточный уровень компенсаторных возможностей и высокая антистрессовая устойчивость.

2. При тяжёлом гестозе регистрировалось выраженное нарушение регуляции кардиоритма матери и плода. Основными типами регуляции кардиоритма у матери были: нормоадаптивное состояние — 15,4%, гиперадаптивное — 55,8%), гипоадаптивное — 13,4%, феномен функциональной ригидности — 5,8%), феномен энергетической складки — 9,6%. У плода преобладающими типами регуляции кардиоритма были гипоадаптивное — 57,7% и гиперадаптивное — 28,8%. Эти нарушения свидетельствовали о выраженном напряжении центрального контура регуляции, низком уровнем антистрессовой устойчивости с высоким риском срыва компенсаторных резервов в системе мать — плод.

3. Взаимоотношения регуляции сердечного ритма матери и плода, а в последующем — состояние адаптационных процессов новорожденных связаны с уровнем компенсаторно-приспособительных процессов плаценты: при высоком уровне компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте регулятор-ные механизмы кардиоритма матери и плода находились в пределах условной нормы. При среднем уровне компенсации имел место дисбаланс регуляции кардиоритма у матери и нарастание напряжения адаптационных механизмов с постепенным их срывом у плода. Угнетение симпатоадреналовой системы плода сохранялось в постнатальном периоде. При прогрессировании патологических изменений в плацентарном комплексе (низкий уровень компенсаторных реакций) у матери во всех случаях имел место феномен энергетической складки или функциональной ригидности, у плода — синдром задержки внутриутробного развития, декомпенсация сердечной деятельности, у новорожденного — патологическое течение периода адаптации.

4. Исходы беременности и родов для матери и плода при тяжёлой форме гестоза связаны с состоянием показателей регуляции кардиоритма. Наиболее благоприятные исходы имели место при нормоадаптивных состояниях.

Прогностически неблагоприятными являются гипоадаптивное состояние у матери и абсолютно неблагоприятными — феномены энергетической складки и функциональной ригидности, при которых у всех женщин диагностировалось утяжеление гестоза, что потребовало срочного прерывания беременности.

Прогностически неблагоприятными для плода является его гипоадаптивное и длительное гиперадаптивное состояние. Частота перинатальных осложнений в этих случаях достигала 57,7 на 100 случаев, а период новорожденности характеризовался нарушением процессов адаптации.

5. Медикаментозная коррекция улучшает состояние регуляторных процессов при гипери гипоадаптивных состояниях и абсолютно не эффективна при феноменах энергетической складки и функциональной ригидности. Коррекция регуляторных нарушений, проведенная во время беременности при тяжёлой форме гестоза, улучшает исходы беременности и родов, но не решает проблему снижения акушерских и перинатальных осложнений. Наиболее благоприятное влияние медикаментозная коррекция регуляторных нарушений оказывает в течение периода новорожденности, обеспечивая долгосрочную адаптацию. Это отражает биологическую целесообразность, так как основной целью системы мать — плацента — плод является вынашивание и рождение здорового ребёнка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем беременным с тяжёлой формой гестоза для диагностики и возможной коррекции регуляторных нарушений в системе мать — плацента — плод показано проведение кардиоинтервалографии матери и плода.

2. На фоне проведения общепринятой терапии тяжёлой формы гестоза подлежат медикаментозной коррекции:

— Гиперадаптивные состояния — поддержать достаточный уровень регуляторных процессов организма матери, предотвратить их истощение. При отсутствии эффекта от лечения — подготовка к родам и родоразрешение.

— Гипоадаптивые состояния — улучшение энергообеспечения, усиление кардиодинамических процессов. При отсутствии эффекта от лечения — своевременное родоразрешение. —————.

3. При диагностировании длительного гиперадаптивного состояния последний можно расценить как угрозу срыва адаптационных процессов и компенсаторных возможностей и целесообразно поставить вопрос о неэффективности лечения гестоза и пересмотреть назначения.

4. При диагностировании феномена энергетической складки и функциональной ригидности, в сопоставлении с другими клиническими и лабораторными показателями, целесообразно поставить вопрос о прерывании беременности в любом сроке.

Прогностически неблагоприятным для плода является длительное гипоадаптивное состояние. Если проводимая терапия неэффективна, целесообразно поставить вопрос о родоразрешении в интересах плода при его жизнеспособности.

5. Беременным женщинам с тяжёлым гестозом показан динамический контроль за показателями кардиоинтервалографии матери и плода в процессе лечения.