Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза

Актуальность исследования: Начался XXI век. Но, к сожалению, до сих пор проблему злокачественных опухолей до конца разрешить не удалось, хотя сделано достаточно много как для понимания природы злокачественного роста клеток, так и для построения программ научных исследований, способных решать задачи его профилактики, диагностики и лечения (43).

Злокачественные новообразования органов панкреатодуоденальной зоны являются одним из наиболее трудных разделов онкологии и абдоминальной хирургии. Среди локализаций рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны чаще поражается поджелудочная железа, составляя — 54−77,3% (Блохин Н.Н. и др., 1982; Лапкин К. В. и др., 1991; Кубышкин В. А., 2003). Рак поджелудочной железы занимает третье место по распространенности среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (Давыдов М.И., и др., 2004). Если учесть, что рак гепатопанкреатодуоденальной зоны поражает в основном трудоспособное население, то проблема лечения этой категории больных становится ещё более актуальной. В России ежегодно от рака поджелудочной железы умирает 13 тыс. человек, столько же ежегодно регистрируется новых случаев рака этой локализации (43).

Значительный прогресс в хирургии в последние десятилетия не оказал заметного влияния на рост числа радикальных оперативных вмешательств и не позволил существенно продлить жизнь данной категории больных (48, 205). Опыт большинства хирургов показывает, что у более чем 80% больных раком поджелудочной железы, а также 51,6% больных раком БДС выполняются паллиативные оперативные вмешательства (182).

Ещё одним моментом, усугубляющим течение заболевания, и основным симптомом опухолей органов панкреатодуоденальной зоны является желтуха, которая встречается у 75−95% больных (18, 160).

Известно, что в структуре послеоперационных осложнений при хирургическом лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, проявляющихся механической желтухой — наряду с печеночной недостаточностью, ведущее место занимают гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости и операционной ране, достигая 15% - 20% (17). Их частота в течение ряда лет остается стабильно высокой и не имеет стойкой тенденции к снижению, существенно ухудшая результаты хирургического лечения. Онкологические больные являются группой риска в отношении развития инфекционных осложнений. Основным фактором, определяющим развитие инфекции, а также эффективность антимикробной терапии является функциональная активность иммунной системы (43).

Послеоперационная летальность при операциях по поводу злокачественных опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны достаточно высока и составляет около 20% (18). Основными причинами летальных исходов являются печеночная недостаточность, перитонит, пневмонии, холангит и гнойно-воспалительные раневые осложнения, как проявления внутрибольничной инфекции (4).

Исходя из этого, наряду с совершенствованием хирургической техники, методов анестезии и интенсивной терапии, разработка прогностических факторов возникновения гнойно-воспалительных осложнений и мер их профилактики может способствовать улучшению непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Вопросам прогнозирования в медицинской литературе последних лет уделяется повышенное внимание. При этом те или иные авторы, в основном, изучают прогностические факторы исходов заболеваний.

В то же время, мало работ, уделяющих внимание прогнозированию возникновения различных осложнений, в том числе и гнойно-воспалительных, у больных в раннем послеоперационном периоде.

Вопросы прогноза и профилактики возможных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с дистальным блоком желчевыводящих путей опухолевого генеза в литературе освещены недостаточно и противоречиво. Сведения о состоянии иммунной системы у данной категории больных носят отрывочный характер.

Таким образом, поиск объективных прогностических факторов и мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны является актуальным и в настоящее время.

Цель исследования: Снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза посредством применения комплексного дифференцированного подхода к их профилактике на основе разработанного метода прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, причины летальных исходов у больных механической желтухой опухолевого генеза в раннем послеоперационном периоде.

2. Выявить клинические, иммунологические, а также некоторые лабораторные факторы прогноза и их взаимосвязь с возникновением гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой.

3. Изучить прогностическую ценность факторов риска возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической лселтухой.

4. Разработать на основе полученных результатов карту индивидуального прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой с учетом выбранных критериев и оценить её клиническую эффективность.

5. Изучить иммунный статус и уровень провоспалительных цитокинов у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

6. Провести сравнительный анализ частоты возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных контрольной и основной групп.

Научная новизна исследования:

Проблема прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с опухолями ГПДЗ на фоне механической желтухи изучена на большом клиническом материале с проведением ретроспективного и математического анализа клинических, морфологических, лабораторных данных и их статистической оценкой.

Выявлены ведущие неблагоприятные факторы, которые необходимо учитывать при предоперационной подготовке и во время операции, а также в ведении послеоперационного периода.

Изучен иммунный статус и уровень провоспалительных цитокинов у больных с механической желтухой.

Оптимизированы меры лекарственной (антибиотикопрофилактики, иммунопрофилактики) профилактики возникновения гнойновоспалительных осложнений в послеоперационном периоде с учетом риска их развития.

Практическая значимость:

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Врачам-хирургам, онкологам практического здравоохранения предложен алгоритм хирургической тактики, включающий индивидуальное прогнозирование и комплексную профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Проведенные исследования и полученные результаты позволяют повысить эффективность лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза: снизить процент послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и летальность, существенно повысить экономическую эффективность лечения за счёт сокращения пребывания больного в стационаре.

Практическое использование полученных результатов: Разработанный метод прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза используется в практике работы отделения торакоабдоминальной хирургии ГУЗ «СККЦ ОСВМП», хирургическом отделении № 1 Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера (г. Ставрополь), хирургическом отделении Карачаево-Черкесского онкологического диспансера им. С. П. Бутова, что подтверждается актами внедрения.

Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедр хирургических болезней факультета последипломного образования, онкологии, хирургических болезней № 1 Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы: Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на X, XI, XII XIII итоговых научных конференциях молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2003, 2004, 2005) — на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (г. Ставрополь, 2005 г.) — VI Всероссийском съезде онкологов (г. Ростов-на-Дону, 2005 г.) — совместном заседании кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2005).

Материалы диссертационного исследования опубликованы в 12 печатных работах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: .

1. Проведенными исследованиями установлено, что у больных с механической желтухой опухолевого генеза высока частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что негативно сказывается на продолжительности пребывания больного в стационаре и нередко на исходе заболевания.

2. Исследование иммунного статуса и определение уровня цитокинов (TNF-a и IL-ip) в качестве диагностических и прогностических критериев риска возникновения и степени тяжести гнойно-воспалительных осложнений, выявили их корреляцию с частотой развития и тяжестью послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

3. Применение разработанного метода индивидуального прогнозирования рискаразвития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и дифференцированный подход к их периоперационной профилактике с учетом риска возникновения инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства позволяют снизить их частоту и летальность у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 274 источника из них 163 отечественных и 111 зарубежных. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами, 12 рисунками.

выводы.

1. Частота развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза достигает — 24,8%, что приводит к прогрессированию печеночной недостаточности и удлинению сроков стационарного лечения в 1,5 раза.

2. Достоверно значимыми факторами риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза являются: величина билирубинемии — более 600 ммоль/л, длительность желтухи — более 4-х недель, холангит, печеночная недостаточность (3 стадия), сахарный диабет, возраст — старше 60 лет, наличие патологии дыхательных путей.

3. Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики не предотвращает развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

4. Развивающийся вторичный иммунодефицит у больных с механической желтухой опухолевого генеза характеризуется: выраженной недостаточностью клеточного звена иммунитета (Ти В-лимфоцитов), угнетением фагоцитоза, нарастанием титра антител и ЦИК, тяжесть его коррелирует с тяжестью течения заболевания, степенью эндогенной интоксикации. У больных с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений выявлено увеличение провоспалительных цитокинов: IL-1B до 226± 9,3 пг/мл (норма до 50 пг/мл), a TNF-a до 234,4=-12,1 пг/мл (норма до 50 пг/мл).

5. Разработанный метод индивидуального прогнозирования и дифференцированной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза с применением низкочастотной ультразвуковой обработки операционной раны в группе с высоким риском позволил избежать развития раневых осложнений.

6. Предложенный дифференцированный подход к профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза позволяет снизить их частоту с 24,8% до 10,4%, летальность с 10,1% до 4,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным с механической желтухой опухолевого генеза в предоперационном периоде необходимо проводить анализ клинических и лабораторных данных с целью индивидуального прогнозирования риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

2. Предоперационная антибиотикопрофилактика у больных с механической желтухой опухолевого генеза эффективна только у пациентов с низким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, остальным необходима пролонгированная антибиотикопрофилактика в течение 4−5дней.

3. Больным с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в дополнение к пролонгированной антибиотикопрофилактике необходимо проводить местную, имплантационную антибиотикопрофилактику, например, с применением низкочастотной ультразвуковой обработки операционной раны аппаратом УРСК-7Н-18 в режиме «скальпель», раствором антибиотика в течение 3−5 минут, что позволяет избежать раневых осложнений.

4. Больным с механической желтухой опухолевого генеза необходимо проводить иммунокоррегирующую терапию с учетом характера выявленного иммунодефицита.