Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника

Частота повреждения позвоночника и спинного мозга в индустриально развитых странах колеблется от 11 до 112 случаев на 1 млн. жителей в год, что составляет в среднем 3 на 100 000 населения (M.J. DeVivo, 1997, В. П. Берснев., 1998). В структуре травм опорно-двигательной системы повреждения позвоночника у детей варьируют в пределах 0,2−3,3% (А.А. Залович., 1986, Я.М., Яхьяев, 1996). При этом удельный вес осложненных травм среди вертебральных повреждений у детей и подростков достигает 34,5% (Г.А. Баиров, 1976, Э. Е. Меламуд, 1983, Hart, David J. МЦ Wang, Michael Y. MDGriffith, Pamela Gordon McComb, J. MD, 2004). Исходы лечения больных с осложненной травмой позвоночника характеризуются высокой частотой развития различных осложнений, приводящих к инвалидности более чем у половины пострадавших. (В.В. Чемирисов, В. И. Соленый, Л. Ю. Науменко, 2000).

Тяжесть медицинских, социальных и экономических последствий осложненной спинно-мозговой травмы определяет общую неудовлетворенность результатами её- лечения и поиск новых эффективных методов реабилитации. Прогрессивной тенденцией лечения данной контингента взрослых больных, определившей существенное улучшение качества их жизни, явилось внедрение в клиническую практику хирургических вмешательств, обеспечивающих наряду с декомпрессией спинного мозга стабильно-функциональнный остеосинтез поврежденных сегментов позвоночника (А. К. Дудаев, В. П. Орлов, Н. М. Ястребков, К. А. Надулич, П. П. Ромашов, 1999, Н. А. Корж, Г. Х. Грунтовский, А. Е. Барыш, 2004, Harris Р., 1987, McLain R. 2004).

В последнее десятилетие предложены и с успехом используются различные виды имплантатов, — винто-стержневые системы транспедикуллярной фиксации, пластины, протезы межпозвоночных дисков и т. д., позволяющие эффективно устранять посттравматические деформации и обеспечивать стабилизацию на всех уровнях позвоночного столба.

Грунтовский Г. Х., Клепач Н. С., Михайлов С. Р., 1993, Клепач Н. С., 1999, OLerud S., Karlstrom G., Sjostrom L., 1988, Stambough J.L., 1994).

В тоже время в хирургии детского возраста данные подходы не получили должного распространения. Дискуссионными остаются принципиальные вопросы необходимого объёма обследования, содержания хирургического пособия, выбора доступа и стабилизирующих имплантатов. Нерешенными являются важнейшие аспекты обоснования хирургической тактики в части остаточных (допустимых) деформаций, прогнозирования течения травматической болезни позвоночника и спинного мозга (Ильин.

A.В., 1999, Ветрилэ С. Т., Колесов С. В., Борисов А. К., Кулешов А. А., Швец.

B.В. 2001). Практически неизучены возможности репаративной регенерации поврежденных костно-хрящевых структур позвоночного столба растущего организма ребенка в условиях стабильно-функционального остеосинтеза.

Комплексному разрешению представленного круга вопроса подчинено настоящее исследование.

Цель работы:

Повысить эффективность хирургического лечениядетей с осложненной травмой позвоночника на основе разработки дифференцированных показаний к оперативным вмешательствам в зависимости от характера и локализации повреждений.

Задачи:

1. Выявить причины неудовлетворительных результатов лечения детей, с повреждениями позвоночника и обосновать пути их предупреждения.

2. Обосновать рациональный объем клинической и инструментальной диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга.

3. Разработать показания к различным видам оперативных вмешательств у детей в зависимости от характера и локализации травм позвоночника и спинного мозга.:

4. Оценить эффективностьразработанной дифференцированной хирургическойтактики лечения детей с вертебральными повреждениями.

Научная новизна:

Впервые выявлены закономерности течения процессов репаративной регенерации костных структур позвоночного столба, в зависимости от методов хирургического лечения.

Научно обоснована эффективность ранней стабилизации.• осложненных переломов и переломо-вывихов-позвонков? применительно к восстановлению: функции спинногомозга, формы и структуры поврежденных сегментов позвоночного столба.

Выявлены причины и разработаны пути предупрежденияпосттравматических послеоперационных деформаций позвоночника у детей с вертебральными повреждениями.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм? обследования детей с вертебральнымиповреждениями, позволяющий в сжатые сроки определить выбор лечебнойтактики. Обоснованы дифференцированные показания к выбору оптимального метода оперативных вмешательств, взависимости: от сроков предоперационного периода, возраста пациентов, характераи локализации повреждений структур позвоночного столба, выраженности неврологических проявлений и расстройств ликвороциркуляции.

Апробация и внедрение результатов работы.

Диссертация выполнена в отделении^ нейрохирургии (руководитель профессор^ A.M. Мытников) ФРУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (директор — д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев), на базе Детской городской клинической больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы (главный врач — к.м.н. ГШ. Продеус).

Работа апробирована на заседании Проблемной комиссии по детской хирургии ФГУ «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава».

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на I-II-III-IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003, 2004, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, том числе в центральной печати.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику г. Москвы отделения травматологии ДГКБ № 2 и отделений нейрохирургии ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, ДГКБ № 20 им. К. А. Тимирязева.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего список публикаций 91 отечественных и 63 зарубежных авторов, иллюстрирована 55 рисунками, 9 таблицами и 20 клиническими примерами.

Выводы:

1. Ведущими причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения детей в остром периоде осложненной травмы позвоночника являются неполный объем предварительного обследования больных, нарушение принципов коррекции деформации и нестабильный остеосинтез поврежденного позвоночника.

2. Оперативные вмешательства в объёме декомпрессивной ламинэктомии без стабильно-функционального остеосинтеза не позволяют устранить компрессию спинного мозга, формируют условия прогрессировать деформации позвоночного столба.

3. Адекватное обследование детей с вертебромедуллярными повреждениями предполагает системный подход к оценке функционального состояния спинного мозга, ликвороциркуляции, костно-хрящевых структур и связочного аппарата позвоночного столба позволяет дифференцированно планировать необходимый объём хирургического лечения.

4. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению детей в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы являются сдавление спинного мозга и его корешков, нарушение проходимости субарахноидальных пространств, нестабильные повреждения позвонков.

5. Хирургическое лечение детей в остром периоде осложненной травмы позвоночника, включающее декомпрессию спинного мозга, полную коррекцию и стабильно-функциональный остеосинтез поврежденных сегментов позвоночного столба, обеспечивает условия возможного регресса неврологических нарушений и профилактики прогрессирующих деформаций позвоночника в отдаленном периоде травматической болезни.

6. Объективным показателем эффективности хирургического лечения детей с травмами позвоночника и спинного мозга является нормализация индекса клиновидности тел поврежденных позвонков, в результате корригирующего стабильно-функционального остеосинтеза.

Практические рекомендации.

1. В остром периоде травматической болезни для выявления характера повреждений позвоночника необходимо использовать комплекс специальных методов диагностики: обзорную спондилографию, ликвородинамические пробы, миелографию, сцинтиграфию, компьютерную и магниторезонансную томографию.

2. При деформации позвоночного канала, вызванной смещением тел позвонков или их фрагментов, с компрессией спинного мозга, нарушением ликворопассажа у детей, показано оперативное лечение, направленное на декомпрессию спинного мозга и стабилизацию позвоночника, с разгрузкой поврежденных позвонков.

3. Детям с осложненной травмой позвоночника и спинного мозга в остром периоде травматической болезни при хирургической коррекции необходимо использовать современные имплантируемые стабилизирующие системы: пластины фирмы «Medtronic Sofamor Danek» «Orion» или «Atlantis», винтостержневые системы «Конмет».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. A.M. Мытников, С. А. Горчаков, Т. П. Ермолаева, В. В. Кораблев. Объективная диагностика компрессионных переломов позвоночника у детей. // Материалы XXIII научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области. — М. — 2000. -с.-44−45.

2. С. А. Горчаков, A.M. Мытников, Т. П. Ермолаева. Показания к оперативному лечению при травме позвоночника и спинного мозга у детей. // Материалы XXIV научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области. — М. — 2001. -с. -55−56.

3. A.M. Мытников, С. А. Горчаков. Хирургическое лечение травмы шейного отдела позвоночника у детей. // Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России. — Санкт-Петербург 2002. -с. -66−67.

4. A.M. Мытников, С. А. Горчаков. Дифференцированная тактика оперативного лечения при травме позвоночника и спинного мозга у детей. // Материалы XXV научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области. — М. — 2002. -с. -58−59.

5. A.M. Мытников, С. А. Горчаков. Хирургическое лечение осложненных переломов позвоночника у детей. // Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — Москва. — 2003. — с. 409−410.

6. С. А. Горчаков, A.M. Мытников, Т. П. Ермолаева, И. В. Рогатин. Хирургическая тактика при осложненных переломах позвоночника у детей. // Материалы XXVI научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области. — М. — 2003. -с. -77−78.

7. С. А. Горчаков, A.M. Мытников. Хирургическая тактика лечения осложненных переломов шейного позвоночника у детей. // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — Москва. — 2004. — с. 443.

8. A.M. Мытников, С. А. Горчаков. Хирургическое лечение осложненных повреждений шейного отдела позвоночника. // Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России. — Санкт-Петербург 2005.-с.-138−139.

9. A.M. Мытников, С. А. Горчаков, С. Ю. Щедринская. Исследование биоэлектрической активности ствола мозга в обосновании хирургической тактики у детей с осложненными переломами шейного отдела позвоночника. // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва.-2005.-с. 417.

10.С. А. Горчаков, A.M. Мытников. Хирургическое лечение детей с осложненными повреждениями шейного отдела позвоночника. // Детская хирургия. — Москва.-2005.-№- 6 -с. 35−37.