Перинатальный аудит и эффективность терапии при детском церебральном параличе

Важной особенностью демографических показателей России является тенденция к инвалидизации населения, что ведет к снижению удельного веса экономически активного населения. [6, 7, 18]. Снижение рождаемости на фоне ухудшения демографической ситуации позволяет считать задачей первостепенной важности снижение перинатальной заболеваемости. Прогресс, достигнутый в выхаживании больных и глубоко недоношенных детей, способствовал снижению перинатальной смертности, но в то же время привел к возрастанию частоты случаев перинатального поражения ЦНС. [21, 24, 25, 32, 35, 51, 100]. Качество жизни и здоровья спасенных пациентов ухудшается. По данным Н. Н. Володина [2000, 2004] в результате сохранения жизни детям с низкой и экстремально низкой массой тела, а также доношенным детям с тяжелой врожденной патологией возрастает частота выявления инвалидизации у детей в различные возрастные периоды. За последние 15 лет в 4−5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных, а перинатальная патология в общей популяции превышает 15−20% и продолжает расти. По данным ВОЗ 20% детей страдают нервно-психическими расстройствами, а частота таких грозных инвалидизирующих состояний, как детский церебральный паралич составляет 2−2,5 на 1000 родившихся живыми.

ДЦП занимает одно из ведущих мест среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков во всех странах мира. В структуре причин детской инвалидности по Красноярскому краю болезни нервной системы занимают третье место — 3,7 на 1000 детей, причем в эту группу болезней входит детский церебральный паралич [ДЦП], распространенность которого составляет 2,7 на 1000 детей.

Мультифакториальность этиологии, сложность патогенеза, разнообразие клинических форм, огромное число больных, длительное течение заболевания и неудовлетворительный прогноз, несмотря на интенсивное комплексное лечение с применением дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования, медикаментозных средств,. делают ДЦП важной медицинской и социальной проблемой:

Проблема ДЦП не может решаться без углубленного изучения периодов" эмбрио-, фетогенеза, которые определяют развитие плода, здоровье новорожденного и состояние здоровья детей в последующем. Из сказанного следует, что одной из важных задач, стоящих перед специалистами^ работающимис детьми с ДЦПявляется изучение причин ДЦП, выяснение роли этиологических факторов в развитии клинических форм и тяжести заболевания. Профилактика и лечение ДЦПбудет малоуспешной до тех пор, пока причина церебрального паралича неизвестна [180]:

Проведение перинатального> аудита, т. е. углубленного изучения перинатальных факторов риска у больных с ДЦП позволит создать систему мероприятийпо предупреждению ДЦП, выработать, критерии ранней диагностики ДЦП с прогнозированием различных клинических форм и тяжести заболевания в периоде новорожденное&tradeс целью активной тактики лечения и определения дальнейшего реабилитационного потенциала.

Наиболеесущественным в клинической картине ДЦП является патология мышечного тонуса, позы и ходьбы, а нарушение движений определяет прогноз социальной реабилитации больных. Поэтомупроблема двигательной реабилитациистановится все более актуальной и требует поиска новых решений:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основании углубленного изучения данных перинатального периода с учетом факторов риска при различных клинических формах и тяжести ДЦП, а также оценки эффективности современных методов реабилитации детей с двигательными нарушениями предложить мероприятия совершенствованию диагностики и лечения данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать акушерский анамнез, характер соматической патологии и клинические особенностибеременности и родов у матерей в зависимости от форм и тяжести ДЦП их детей для определения наиболее значимых факторов ¦ риска, позволяющих прогнозировать развитие данной патологии.

2. Изучить морфологию материнских плацент при рассматриваемых формах и с учетом тяжести заболевания для уточнения вклада’плацентарной недостаточности в реализацию ДЦП.

3. Оценить течение неонатальной адаптации (состояние детей при рождении, особенности неврологического статуса) при различных формах и: тяжести патологии для выявления ранних признаков ДЦП:

4. Выделить наиболее значимые структурные изменения по данным нейросонографии: и проследить их взаимосвязь, с клиническими формами и тяжестью ДЦП. .

5. Обосновать эффективность комплексного лечения ДЦП с использованием функционального биоуправления < и терапии ботулотоксином типа А.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Представленыгруппы факторов риска (антеи интранатальных) с выделением наиболее значимых признаков (острые вирусные инфекции в первой половине беременности, угроза прерывания с необходимостью стационарного лечения, преждевременные роды, особенно при сроке гестации до 35 недель, родоразрешение путем операции кесарева сечения при преждевременных родах и по экстренным показаниям) с расчетным по показателем отношения1 шансов-, что позволяет сформировать группу пациентов, угрожаемых по развитию различных форм и степени тяжести ДЦП в периоде новорожден ности.

Впервые установлены основные: морфологические нарушенияв материнских плацентах при' всех формах и тяжести ДЦП5 у детейчто предполагает различные патогенетические механизмы. в5 реализации!: заболевания, но позволяет считать одной из ведущих причин* данного заболевания-хроническую внутриутробную гипоксию плода.

Установленыпрогностически неблагоприятные признаки* впериоде новорожденное&tradeв формировании спастического тетрапареза,. нижнего-спастического парапареза,. атонически-астатической формДЦП: низкая оценка по шкале Апгар (выявление тяжелой асфиксии), необходимость проведения реанимационных мероприятий с длительной искусственной вентиляцией легких, а при спастических и гиперкинетической формах Д1ЦТ — наличие двигательных расстройствс нарушением мышечного тонуса-, нарастание эпизодов судорог.

Впервые по результатам нейросонографии [HCF] представлены-данные о частоте игхарактере морфологических измененийуказывающих на полиморфизм, структурных нарушений мозга в динамике периода новорожденности с учетом формы и тяжести ДЦП:

Впервые предложена комбинация ботулотоксина типа Л и ФБУ-ЭМГ, доказана, ее эффективностьвыявлен* взаимодополняющий' и взаимоусиливающий: эффекты, от проведения: этих методов: в сочетании? с традиционным курсом реабилитации (позитивная" динамика отмечена' в отношении мышечного тонусавремени? опорного^ периода, показателя активных и пассивных движений? преимущественно в тазобедренных и голеностопных суставах, более значимое увеличение: объема активных движений' увеличение доли детейге положительным-результатом-на1 данный метод реабилитации)? Предложен комплекс критериев* (трех количественных и одного качественного — определение степени, спастичности по шкале Эшуорта, степени выраженности контрактур с помощью углометрии, степени опороспособности с помощью измерения времени опорного периода и динамики моторных навыков) для оценки эффективности лечения-спастичных форм ДЦП ботулотоксином типа А.

Практическая значимость работы.

Доказана причастность острой вирусной инфекции I половины беременности к возникновению спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза, атонически-астатической форм, а также связь угрозы прерывания беременности со всеми формами заболевания- (без влияния этих факторов на нарастание тяжести заболевания), что позволяет отнести указанные обстоятельства к факторам высокого риска реализации: ДЦП: Недоношенность, и особенно, гестационный возраст менее 35 недель является высоким фактором риска развития спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза в отсутствии влияния данного признака на формирование других форм заболевания и на нарастание степени тяжести двигательных нарушенийк факторам интранатального риска манифестации также только спастического тетраи парапареза (без значимости для других форм) отнесены родоразрешение путем операции кесарево сечения при преждевременных родах (ОШ=33. и 44 соответственно), и по экстренным показаниям (ОШ=2Г и 12);

Представлены основные морфологические нарушения в материнских плацентах: при спастических и гиперкинетической формах ДЦПпреобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофической трансформацией, некрозы, инфаркты и псевдоинфаркты, «замуровывание» ворсин фибриноидом, кровоизлияния и тромбы различной степени давности, изменения базальной пластинки и межворсинчатого пространства, а при атонически-астатической: форме — терминальные ворсины с ангиоматозом и полнокровием сосудов, кальцинаты и псевдоинфарктыдоказано нарастание патологии ворсинчатого дерева плацент при увеличении степени тяжести ДЦП у детей.

Выделены особенности неонатальной адаптации детей со спастическимтетрапарезом, нижним спастическим парапарезом и атонически-астатической формами ДЦП — низкая оценка по шкале Апгар, высокая частота выявляемое&tradeтяжелой асфиксии (ниже 4 баллов), длительная искусственная вентиляция легких в периоде новорожденности (с. доказанным влиянием этих факторов на степень тяжести заболевания), нарастание эпизодов судорог, а также у всех новорожденных (100%) при спастическом тетрапарезе и нижнем: спастическом парапарезе, гиперкинетической формах ДЦП наличие двигательных расстройств с нарушением мышечного тонуса, реже при гемипаретической (55,0%) и. атонически-астатической?формах (73,3%).

Определены различия в характере морфологических изменений по данным НСГ: наиболее тяжелые патологические УЗ-паттерны поражения мозга: которые сохранялись и/или нарастали в динамике периода новорожденности (лейкомаляция и кистозная дегенерация различных отделов: перивентрикулярной областикровоизлияния: в подкорковые ганглии, дилатация боковых желудочков с увеличением: и деформацией хориоидальных сплетений) характерны для спастического тетрапареза, нижнего спастического парапарезаумеренно выраженные сонографические признаки с регрессией к концу неонатального периода определялись при атонически-астатической и гиперкинетическойформах ДЦПодносторонняя локализация патологического процесса наиболее типична для гемипаретической формы.

Установлена' .более высокая эффективность реабилитации детей с применением терапии ботулотоксина типа, А и комбинации ботулотоксина типа, А с ФБУ-ЭМГ (позитивная динамика отмечена в отношении мышечного тонуса-, времени опорного периода и показателя активных и пассивных движенийпреимущественно в тазобедренных и голеностопных суставах, более значимое увеличение объема активных. движений в суставах) — предложен комплекс критериев (трех количественных и одного качественного) для наиболее точной оценки эффективности лечения детей с ДЦП с применением ботулотоксина типа, А и комбинации: ботулотоксина типа, А с ФЬУ-ЭМГ, при этом данные исследования не требуют дорогостоящего оборудования и могут быть рекомендованы для оценки эффективности в реабилитационных центрах любого уровня оснащенности.

Положения, выносимые на защиту.

Г. Перинатальные факторы — острые респираторные вирусные: инфекции в I половине беременности, угроза прерывания беременности с необходимостью стационарного лечения, преждевременные роды, (особенно при сроке гестации менее 35 недель), родоразрешение путем операции кесарева сечения при преждевременных родах и по экстреннымпоказаниям: имеют высокую степень риска в реализации известных форм и, степени тяжести ДЦП;

2.Низкая оценка по шкале. Апгар (выявление тяжелой асфиксии), длительная искусственная вентиляция легких являются: прогностическинеблагоприятными признаками в формировании спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза и атонически-астатической: формналичие двигательных расстройств с нарушением, мышечного тонуса, нарастание эпизодов судорог в периоде новорожденное&tradeповышают вероятность развития спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза, гиперкинетической форм ДЦП- (реже гемипаретической и атонически-астатической форм).

3. Дополнительнымиметодами, указывающими на механизм и характер поражения ЦНС при ДЦП, являются морфология материнских плацент и данные HCF. '1−2.

4- Применение ботулотоксина, А и комбинации ботулотоксина, А с ФБУ — ЭМ17 на фоне традиционной терапии являетсяшаиболее эффективным методом лечения спастических форм ДЦП.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации вошли в учебную программу педиатрического факультета и факультета усовершенствования1 врачей КрасГМА по циклу «Физиология? и патология новорожденных детей», в методические: рекомендации «Протоколыдиагностики? и: лечения неотложных состояний, в неонатологии «(2006).

Данные выполненного^ исследованиявнедреныв работу Краевого центра: реабилитацию детей-инвалидов^ приКрасноярской краевой детской больнице и других реабилитационных центров края.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации представлены на VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям"'(Москва, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детскойхирургии» (Москва, 2005), V съезде PACIIM «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной: патологии» (Москва, 2005), XII Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детскйхирургии» (Москва, 2006), XIII Российском? национальном конгрессе «Человек и? лекарство» (Москва, 2006), заседаниях Краевого педиатрического общества (Красноярск, 2004 и 2005).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики объекта и методов.

ВЫВОДЫ.

1. Доказана причастность острой вирусной инфекции I половины беременности к возникновению спастического тетраи парапареза и атонически-астатической форм и тяжести рассматриваемой патологии, а также связь угрозы прерывания беременности со всеми формами заболевания (кроме гемипаретической), что позволяет отнести указанные обстоятельства к факторам высокого риска влияющих на реализацию указанных форм ДДП. Гестационный возраст менее 35 недель является высоким фактором риска развития спастического тетраи парапареза в отсутствии влияния данного признака на формирование других форм заболевания и на нарастание степени тяжести двигательных нарушенийк факторам интранатального риска в формировании тяжести заболевания и манифестации спастического тетраи парапареза отнесены родоразрешение путем операции кесарево сечения при преждевременных родах (ОШ=33 и 0111=44 соответственно), операция кесарево сечения по экстренным показаниям (ОШ=21, ОШ= 12 соответственно).

2. Основными морфологическими нарушениями в материнских плацентах при спастических и гиперкинетической формах ДЦП следует считать преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофической трансформацией, некрозы, инфаркты и псевдоинфаркты, «замуровывание» ворсин фибриноидом, кровоизлияния и тромбы различной степени давности, изменения базальной пластинки и межворсинчатого пространства, а при атонически-астатической форме — терминальные ворсины с ангиоматозом и полнокровием сосудов, кальцинаты и псевдоинфарктыдоказано нарастание патологии ворсинчатого дерева плацент при увеличении степени тяжести ДЦП у детей.

3. К особенностям неонатальной адаптации детей со спастическим тетраи парапарезом и атонически-астатической формами ДЦП отнесенынизкая оценка по шкале Апгар, высокая частота выявляемое&tradeтяжелой асфиксии (ниже 4 баллов), длительная искусственная вентиляция легких в периоде новорожденности (с доказанным влиянием этих факторов на степень тяжести заболевания), нарастание эпизодов судорог, а также у всех новорожденных при спастическом тетраи парапарезе и гиперкинетической форме ДЦП (реже при гемипаретической и атонически-астатической формах) наличие двигательных расстройств с нарушением мышечного тонуса.

4. Установлены различия в характере морфологических изменений по данным НСГ: наиболее тяжелые патологические УЗ-паттерны поражения мозга, которые сохранялись и/или нарастали в динамике периода новорожденности (лейкомаляция и кистозная дегенерация различных отделов перивентрикулярной области, кровоизлияния в подкорковые ганглии, дилатация боковых желудочков с увеличением и деформацией хориоидальных сплетений) характерны для спастического тетраи парапарезаумеренно выраженные сонографические признаки с регрессией к концу неонатального периода определялись при атонически-астатической и гиперкинетической формах ДЦПодносторонняя локализация. патологического процесса наиболее типична для гемипаретической формы.

5. Выявлена более высокая эффективность реабилитации больных с ДЦП при применении терапии ботулотоксина типа, А (позитивная динамика отмечена в отношении мышечного тонуса, времени опорного периода и показателя активных и пассивных движений преимущественно в тазобедренных и голеностопных суставах) и комбинации ботулотоксина с ФБУ-ЭМГ (показано более значимое увеличение объема активных движений в суставах).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.С целью выявления группы риска среди новорожденных детей по формированию различных форм детского церебрального паралича целесообразно учитывать преи интранатальные факторы развития данной патологии: острые респираторные вирусные инфекции в 1 половине беременности, осложнение беременности в виде тяжелой угрозы прерывания, требующее стационарного лечения, преждевременные роды до 35 недель гестации, кесарево сечение при преждевременных родах и по экстренным показаниям, дородовое излитие околоплодных вод.

2. В комплексную оценку перинатальных факторов риска рекомендуется включать результаты морфологического исследования материнских плацент: основными морфологическими признаками для угрозы формирования спастических и гиперкинетической форм ДЦП следует считать преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофической трансформацией, некрозы, инфаркты и псевдоинфаркты: «замуровывание» ворсин фибриноидом, кровоизлияния и тромбы различной степени давности, изменения базальной пластинки и межворсинчатого пространства, а атонически-астатической формы — терминальные ворсины с ангиоматозом и полнокровием сосудов, кальцинаты и псевдоинфарктынарастание патологии ворсинчатого дерева плацент является фактором риска увеличении степени тяжести при формировании ДЦП у детей.

3. В связи с установленными у детей особенностями морфологических изменений в мозге по данным НСГ в динамике периода новорожденности, позволяющим прогнозировать развитие спастических форм ДЦП, предлагается тактика пристального наблюдения (неонатолог, невролог) и активного лечения в условиях лечебно-профилактичесого учреждения.

4. Доказанная высокая эффективность реабилитации детей с применением комбинации ботулотоксина типа, А с ФБУ-ЭМГ делает обоснованной комплексную терапию лекарственных и функциональных методов лечения.

ДЦПдля оценки эффективности проводимых восстановительных мероприятий предлагается комплекс критериев (трех количественных и одного качественного), не требующих дорогостоящего оборудования и доступных реабилитационным центрам любого уровня оснащенности.