Первичное замещение дефектов тканей верхних конечностей васкуляризированными аутотрансплантатами

Актуальность проблемы.

К одной из основных нерешённых проблем в хирургии повреждений и заболеваний конечностей относится первичное замещение обширных дефектов мягких тканей верхних конечностей в результате травмы, новообразования или сосудистой патологии. Применение микрохирургической технологии сделало принципиально возможным первичное одномоментное лечение больных с крупными дефектами тканей конечностей, т.к. восстановление функции конечности является основным критерием успеха реконструктивных операций, что не всегда возможно при отсроченных реконструкциях. Техника операций свободной аутотрансплантации васкуляризированных лоскутов изучена и освоена достаточно хорошо и ближайшие положительные результаты в некоторых клиниках достигают 100% [22, 58].

Среди причин высокой инвалидизации на первое место выходят ошибки или недостаточный объем при оказании квалифицированной помощи [63, 1, 3, 51]. В условиях непрофильных стационаров (которые не имеют увеличительной аппаратуры, микрохирургического инструментария, не владеющих микрохирургической техникой) при травматических повреждениях сосудов и нервов верхних конечностей сосуды чаще всего лигируют, а нервы оставляют для дальнейших (зачастую неоднократных) плановых операций [7, 162]. Отсроченные операции на сосудах и нервах, направленные на восстановление функции конечностей не всегда выполнимы, ввиду дегенеративных изменений в тканях и часто требуют аутопластического материала, что не всегда представляется возможным и увеличивает количественную травматизацию организма пациента в целом.

В последние годы наблюдается существенный рост тяжелых травм конечностей, среди которых травмы верхних конечностей (88%) превалируют над травмами нижних (12%) и занимают ведущее место среди травм опорно-двигательного аппарата (до 70%), что нередко сопровождается травматическим отчленением сегментов конечностей с образованием функционально значимых дефектов тканей, требующих первичной пластики. Травматические дефекты мягких тканей верхних конечностей составляют до 25% среди дефектов другой этиологии. Известно, что пластика лоскутами на питающей ножке или расщепленной кожей не могут конкурировать по косметической и функциональной эффективности с трансплантацией микрохирургических лоскутов. В особенности это касается верхних конечностей, где возможности местной пластики ограничены из-за дефицита площади покровных тканей.

Наряду с травмами конечностей существует проблема одномоментного замещения дефектов тканей, образовавшихся после иссечения злокачественных новообразований у онкологических больных.

Первичная пластика ДМТ после онко-хирургических вмешательств остаётся актуальной проблемой, т.к. позволяет улучшить результаты хирургического лечения и позволяет сократить количество дней, которое пациент пребывает в стационаре, в результате становится возможным оказать помощь большему числу пациентов.

Ещё одна группа пациентов, нуждающихся в первичной пластике дефектов тканей, это больные с различной патологией верхней конечности, таких, как, геман гномы. артерио-венозные свищи, аневризмы ладонной дуги и другие сосудистые мальформации Данная группа больных характеризуется продолжительным и тяжёлым течением. Эти заболевания, являясь врождёнными, не поддаются консервативной терапии, а все попытки хирургического лечения до сих пор приводили к неудаче и, как правило, заканчивались некрозом и ампутацией в пределах здоровых тканей. И здесь для лечения данной патологии и, пожалуй, единственной радикальной операцией служит аутотрансплантация васкуляризированных лоскутов.

Цель исследования:

Улучшение результатов первичного хирургического лечения больных с дефектами мягких тканей верхних конечностей с помощью аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных лоскутов.

Задачи исследования:

1 Уточнить подходы к лечению больных с дефектами тканей верхних конечностей.

2. Усовершенствовать методику и технику одномоментной аутотрансплантации/транспозиции мягкотканных лоскутов при реплантации сегментов конечностей.

3. Разработать и внедрить аутотрансплантацию комбинированных лоскутов при радикальных онкологических операциях.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику одномоментную пластику аутолоскутами при различных сосудистых мальформациях.

5. Изучить результаты реконструктивных операций с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей.

Научная новизна.

• Уточнены показания и противопоказания к различным реконструктивным операциям с использованием микрохирургической методики, а также обобщены ближайшие и отдалённые результаты лечения пациентов с дефектами мягких тканей верхних конечностей, на основании чего доказано преимущество данных методик перед традиционными методами пластики.

• Впервые для лечения больных с поражением дистального сосудистого русла применена методика аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных лоскутов.

• Впервые в работе использована возможность применения нереплантабельных тканей для восстановления функции травмированного сегмента конечности.

• Полученные данные исследования, внедренные в клиническую практику, позволяют говорить о принципиально новом подходе в стремлении получить наиболее оптимальные функциональные результаты на основе полного использования микрохирургической техники.

Практическая значимость.

Применение метода аутотрансплантации васкуляризированных тканей при первичном замещении дефектов тканей конечностей позволило улучшить результаты экстренных восстановительных операций при тяжелых травмах верхней конечности, сократить сроки лечения больных в стационаре, общей нетрудоспособности больных, сроки их полной реабилитации.

При использовании данного метода для закрытия дефектов мягких тканей (ДМТ) конечностей после иссечения злокачественных опухолей у онкологических больных позволяет расценивать подобные операции как органосохраняющие, т.к. они улучшают качество жизни онкологических больных и служат альтернативой ампутации конечностей.

Использование методики микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции лоскутов сделало принципиально возможным лечение пациентов с различной патологией сосудов верхней конечности, таких, как, гемангиомы, артерио-венозные свищи, аневризмы ладонной дуги и другие сосудистые мальформации.

Основные положения, выносимые на защиту:

— Доказаны преимущества микрохирургических методик перед традиционными методами пластики тканей травмированной конечности.

— Применение данных методик значительно сокращает сроки общей реабилитации, в том числе и койко-день.

— Применение метода микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции лоскутов у онкологических больных после иссечения злокачественных опухолей улучшает качество их жизни, а также позволяет реабилитировать их в краткие сроки.

— Использование метода аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных лоскутов у больных с поражением дистального сосудистого русла сделало принципиально возможным их оперативное лечение, в отличие от предлагаемой до недавнего времени ампутации.

Реализация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе и зарубежных, из них 3 — в центральной печати и в 8 — в тезисах.

Материалы диссертации доложены на:

— IV Международной конференции по пластической и реконструктивной хирургии (Ярославль, 2003 г.);

— Второй юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», посвященной 35-летию клиники хирургии кисти кафедры ТО и ВПХ РГМУ, 2005 г.

— Съезде сердечно-сосудистых хирургов в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, Х-2006 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, списка литературы, включающего 369 источников, в том числе 119 отечественных и 250 зарубежных. Работа иллюстрирована 56 рисунками, 13 таблицами, 6 диаграммами Содержит заключение, выводы, практические рекомендации, список сокращений, приложение.

Выводы.

1 Уточнены подходы к лечению больных с дефектами тканей верхних конечностей. Доказано преимущество методики микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции комплексов тканей перед традиционными методами пластики.

2. Усовершенствована тактика хирургического лечения больных с травматическими дефектами тканей конечностей. Основным критерием выбора оптимальной операции для различных видов патологии является потребность в пластическом материале. Исходя из классификации повреждения и видов лоскутов, выбираем тот или иной аутотрансплантат.

3. При использовании методики микрохирургической аутотрансплантации тканей достигнуты лучшие результаты хирургического лечения больных с дефектами мягких тканей верхних конечностей, образовавшимися после иссечения злокачественных новообразований, по сравнению с таковыми у больных, которым применены традиционные методы пластики.

4 Впервые в клинике нами использована возможность одномоментного замещения дефектов тканей верхних конечностей у больных с различными поражениями сосудистого русла: получены лучшие результаты в лечении таких больных по сравнению с ранее предлагаемыми методами, которые, не являясь радикальными, приводили к рецидиву заболевания и ампутации конечностей.

5. Проанализированы результаты реконструктивных операций с использованием методики микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных лоскутов у 66 больных. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении реабилитации, сокращении сроков лечения больных с дефектами тканей конечностей. Методика микрохирургической аутотрансплантации не изменяет выживаемость, однако улучшает качество жизни онкологических больных. У больных с различными сосудистыми мальформациями применение методики аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных комплексов тканей сделало возможной радикальную операцию с сохранением длины конечности.

6. Определены показания и противопоказания к операциям по аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей в клинике. Показанием к микрохирургической аутотрансплантации/транспозиции васкуляризированных лоскутов является наличие дефекта тканей, при невозможности первичного закрытия дефекта местными тканями К противопоказаниям — считаем целесообразным отнести: общее тяжёлое состояние больного, связанное с травмой или общим соматическим заболеваниемгенерализацию опухолевого процесса у онкологических больных.