Ремиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов)

Вопросы клиники и течения героиновой наркомании до настоящего времени остаются актуальными, малоизученными и вызывающими научно-исследовательский интерес. Неуклонный рост героиновой наркомании, низкая эффективность терапии придают таким исследованиям первостепенную важность. При этом одной из самых актуальных проблем является профилактика рецидивов при героиновой наркомании. Для решения данной проблемы необходимо расширение и продолжение исследований состояния больных на различных этапах становления ремиссии, что, в конечном итоге, ведет к совершенствованию методов терапии, направленных на достижение стойких и качественных ремиссий.

На современном этапе проблема ремиссий при наркоманиях изучена недостаточно. Существуют лишь отдельные работы, больше касающиеся закономерностей течения и формирования ремиссий при алкогольной зависимости (Ludvig А.М., 1974; Kissin В., 1979; Goluke U., 1981; Качаев А. К., 1983; Зеневич Г. В., 1984, 1986; Scholz Н., 1986; Ерышев О. Ф., 1998).

К наиболее полным научным исследованиям, посвященным рассмотрению вопросов клиники и динамики ремиссий непосредственно при зависимости от наркотиков, можно отнести работы Meyer R.E., Minn S.M. (1979), Meyer R.E. (1988), Rounsaville BJ. et al. (1986) — Zeiler J. (1988), Schuckit M.A. (1989) — Sadock B.J. (1994) — Пятницкой И. Н. (1994), Fairen C.K. (1997), Чирко B.B.(2001).

Однако, систематического изучения течения болезни в ремиссии как у нас, в России, так и за рубежом, практически не существует. Между тем, эта сложная проблема имеет очень большое, в первую очередь, практическое значение. Изучение ремиссии, этапности ее становления и динамики обогащает знания о клинике, течении и прогнозе заболевания в целом. Все это, в свою очередь, помогает разработать более эффективные программы терапии, направленные на предотвращение рецидивов и возможности более успешной социальной адаптации данной категории больных.

Вместе с этим, закономерным является и вопрос о стержневом синдроме заболевания — патологическом влечении к наркотику, которое занимает место симптомов «первого ранга», патогномоничного признака (Иванец Н.Н., 1988; Морозов Г. В., 1988; Завьялов В. Ю., 1988; Chazagoslon Н., Behin М.Т., 1981; Погосов А. В., 1992; 1998).

Однако взгляды на его феноменологию, механизмы формирования в длинни-ке заболевания, обратное развитие в периоды ремиссий, рецидивирование болезни разные, зачастую противоположные (O'Brien С.Р., Ternes J.W., 1979; Sideroff S., Jar-vik M., 1980; Mc Anliff, 1982; Бокий И. В., Цьщарев C.B., 1987; Рохлина MJL, Воронин К. Э., 1991; Альтшулер В. Б., 1994; Пятницкая И. Н., 1994).

Клиническая идентификация синдрома патологического влечения нередко вызывает затруднения, так как в практической работе клиницисту зачастую приходится сталкиваться со стертыми его проявлениями, которые допускают другие объяснения их происхождения и нозологической принадлежности, и, к тому же, недостаточно осознаются или скрываются частью больных (Завьялов В.Ю., 1988; Альтшулер В. Б., 1994, мн. др.).

В связи с этим проблемой первостепенной важности является создание объективного, высокоспецифичного клинического инструмента оценки выраженности патологического влечения.

Весьма важным представляется вопрос о выявлении новых объективных клинических показателей, которые могли бы свидетельствовать о степени стабильности ремиссии или, в противном случае, указывающих на очередной рецидив болезни, что может расширить возможности своевременной терапевтической коррекции. Взгляды исследователей и в этом вопросе расходятся. Одна часть авторов считает, что рецидивирование определяется внутренними, биологическими причинами (Стрельчук И. В, 1949; Ураков Г. И., 1977 и мн. др. отечественные авторыMyers M.G., Brown S.A., Mott М.А., 1995). Другие авторы (O'Brien С.Р., Childress A.R., McLellan A.T., 1991; Unnithan S., Gossop M., Strang J., 1992; Grant H. f Hudson R. f 1992) отмечают ведущую роль внешних (социальных), социо-культурных (Gossop М., Grant М., 1992; Погосов А. В., 1998) и психологических факторов в рецидивиро-вании заболевания.

Неоднозначна оценка патологических изменений характера и интеллекта в ремиссии, вызванных длительным употреблением героина. В настоящее время существует ряд достаточно противоречивых точек зрения по этому вопросу. Так, например, Горовой-Шалтан В.А., 1942; Стрельчук И. В., 1956; Бориневич В. В., 1963; Fournier Е., Piva С., 1972; Staehelin J.E., 1967; Морозов Г. В., Боголепов Н. Н., 1984; Лукачер Г. Я., Врублевский А. Г., 1987; Cacciola J.S., Rutherford М., Alterman A.I., 1991, 1996; Рохлина M. JL, Козлов А. А., 2001 отмечают формирование психоорганических и психопатических нарушений.

Серейский М.Я., Гуревич М. О., 1946; Пятницкая И. Н., 1994, Nunes E.V., Donovan S.J. et al., 1994 отмечают отсутствие выраженной органической патологии у больных опийной наркоманией, чаще отмечают нивелирование характера в сторону «шизоидизации» (Серейский М.Я., 1946; Курек Н. С. Самойлова М.В., 1989; Гладкова К. И. с соавт., 1989). A Gossop М. (1984) не считает личностные изменения при опийной наркомании специфическими.

На поставленные вопросы можно ответить лишь при проведении лонгитуди-нальных клинических исследований, подразумевающих изучение общих клинических закономерностей, типологии проявлений основных синдромов и их видоизменения в динамике, что, в конечном итоге, ведет к совершенствованию методов терапии, направленных на достижение стойких и качественных ремиссий.

В связи с вышесказанным были определены цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

ЦЕЛЬЮ ИССЛДЕОВАНИЯ являлось изучение структуры и динамики ремиссий при героиновой зависимости на основании разработки клинико-диагностического инструмента определения тяжести синдрома патологического влечения для дальнейшего создания дифференцированных программ терапии, способствующих достижению стабильных длительных ремиссий и профилактике рецидивов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать клинико-диагностический инструмент определения тяжести патологического влечения к наркотику — стержневого расстройства заболевания.

2. Изучить клинические особенности этапов формирования ремиссии при героиновой зависимости.

3. Выделить и описать клинические варианты и динамику патологического влечения к наркотику на различных этапах формирования ремиссии.

4. Определить факторы риска развития рецидивов заболевания на различных этапах формирования ремиссии.

5. Описать характер и варианты изменений личности, наблюдающихся при героиновой зависимости.

6. Разработать оптимальные дифференцированные лечебные программы для больных с героиновой зависимостью на различных этапах формирования ремиссии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В исследовании впервые проведен психопатологический анализ ремиссий при героиновой зависимости с выделением качественно различных периодов ее формирования.

Создан клинико-диагностический инструмент количественной оценки тяжести патологического влечения к наркотику — стержневого расстройства заболевания.

Проведен структурный анализ сложных корреляционных взаимосвязей различных компонентов патологического влечения к наркотикуизучены и описаны его клинические варианты и динамика, показана его основополагающая роль в формировании ремиссии.

Представлены и подробно описаны диагностически значимые особенности аффективных (депрессивных) расстройств в структуре патологического влечения.

Выделены клинические факторы, имеющие прогностическое значение для различных этапов ремиссии.

Описана типология изменений личности, наблюдающихся на различных этапах героиновой зависимости, определены основные факторы, влияющие на их формирование.

Разработаны основные принципы комплексного (психотерапевтического и психофармакологического) лечения, созданы дифференцированные терапевтические программы с учетом этапности формирования ремиссии, показана их эффективность в отношении профилактики рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Использование в практической деятельности врачей-наркологов полученных данных по клинике, диагностике и терапии будет способствовать повышению эффективности решения главной задачи практического врача — лечению больных с героиновой зависимостью.

Практическое применение диагностического инструмента поможет объективной и более точной диагностике определения тяжести и этапа заболевания.

Использование выявленных клинических признаков, имеющих прогностическое значение, позволит активно влиять на терапевтический процесс.

Применение в клинической практике разработанных терапевтических программ улучшит вопросы диагностики и лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ННЦ наркологии МЗ РФ.

Научные положения работы внедрены в педагогический процесс кафедры наркологии ММА им. Сеченова И. М. и используются при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов в отделениях ННЦ наркологии МЗ РФ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Для объективизации диагностики патологического влечения к наркотику необходим высокоспецифичный клинический инструмент оценки его выраженности. При его использовании возможен тщательный клинико-психопатологический анализ заболевания на различных его этапах с выделением факторов, определяющих формирование ремиссии и факторов, способствующих рецидивированию заболевания.

Ремиссия при опиатной (героиновой) зависимости является сложным этапом хронического заболевания с закономерной сменой динамических состояний, качественно различных по своей клинической структуре.

Определяющим критерием в периодах формирования ремиссии является динамика патологического влечения к наркотику — стержневого расстройства заболевания. Патологическое влечение к наркотику имеет особенности клинико-психопатологической структуры и динамики на различных этапах формирования ремиссии.

Аффективные (депрессивные) нарушения синдромологически равнозначны патологическому влечению к наркотику и обладают рядом особенностей, к которым относятся их малая дифференцированность, структурная нечеткость, преобладание в качестве базисного расстройства тревоги. Выявлен феномен диссоциации между субъективной и объективной оценкой присутствующих аффективных нарушений, а также между аффективными нарушениями и вегетативными признаками.

При формировании ремиссии существует два различных этапа — этап становления и стабилизации, отличающиеся по клинической картине, и, соответственно, требующие проведения терапевтических мероприятий с различными подходами.

С учетом комплексного подхода, оценкой трудовой, личностной и социальной адаптации, выделено два варианта сформированных ремиссий: полная и частичная. На клиническое оформление ремиссии влияют следующие факторы: личностные особенности больного в преморбиде, возраст начала формирования заболевания, его длительность и тяжесть проявления основных симптомокомплексов, а также частота и длительность получаемого медикаментозного лечения.

К факторам, способствующим рецидивированию заболевания, относятся: длительность заболевания, глубина имеющихся психопатологических расстройств, тесно связанная с тяжестью личностных девиаций в преморбиде и тяжестью заболевания в целом. Фактором, способствующим становлению стабильных ремиссий, является проведение долгосрочных, планомерных лечебных мероприятий.

На регресс личностных структур влияют: длительность заболевания, его тяжесть, возраст начала употребления наркотиков, наличие резидуально-органической почвы, присоединившиеся в процессе заболевания экзогенно-органические вредности. Эти нарушения являются патодинамическими образованиями, при длительном воздержании от употребления ПАВ имеют тенденцию к сглаживанию. Оценка изменений личности, сформированных в процессе заболевания, должна производиться не ранее, чем через полгода воздержания больного от употребления ПАВ, когда происходит практически полная стабилизация психического состояния, связанная со стойкой редукцией патологического влечения к наркотику.

Терапевтические программы должны строиться комплексно, сочетать психотерапевтическое и фармакотерапевтическое воздействие, на каждом из этапов формирования ремиссии эти подходы дифференцированы, с приоритетным медикаментозным воздействием на этапе ее становления и психотерапевтических программ на этапе стабильной ремиссии. Предложенные программы лечения являются достаточно эффективными при профилактике рецидивов на различных этапах заболевания.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы, перечень которых приводится в автореферате.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа имеет 243 машинописные страницы, состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 301 наименование (133 работы отечественных, 168 — зарубежных авторов), содержит 53 таблицы, 8 диаграмм, 5 рисунков, 1 график, иллюстрирована 6-ю клиническими примерами.

выводы.

1. На основании проведенного исследования установлено, что ремиссия при опиатной (героиновой) зависимости является сложным этапом хронического заболевания с закономерной сменой динамических состояний, качественно различных по своей клинической структуре. Определяющим критерием в периодах формирования ремиссии являются клинические проявления патологического влечения к наркотику — стержневого расстройства заболевания.

2. Разработан клинический инструмент количественной оценки степени тяжести патологического влечения к наркотику. В результате структурного анализа корреляционных взаимосвязей различных компонентов изучены и описаны особенности клинических проявлений и динамика синдрома патологического влечения на различных этапах формирования ремиссии.

3. Установлено, что аффективные (депрессивные) нарушения синдромологиче-ски равнозначны патологическому влечению к наркотику и обладают рядом особенностей, к которым относятся их малая дифференцированность, структурная нечеткость, преобладание в качестве базисного расстройства тревоги. Выявлен феномен диссоциации между субъективной и объективной оценкой присутствующих аффективных нарушений, а также между аффективными и вегетативными признаками.

4. Показано, что при формировании ремиссии существуют два различных этапа: становления (созревания) и стабильной ремиссии.

Этап становления ремиссии клинически характеризуется снижением интенсивности патологического влечения к наркотику, удлинением светлых промежутковон следует за постабстинентным состоянием (не ранее 4-х недель после проведенного лечения) — его длительность составляет не менее шести месяцев.

Этап стабильной ремиссии характеризуется полной завершенностью ее структуры.

5. Выделено два клинических варианта сформированных ремиссий: полная и частичная. К факторам, влияющим на формирование разных вариантов ремиссии, относятся: личностные особенности больного в преморбиде, возраст начала формирования заболевания, его длительность и тяжесть, а также частота и длительность проводимого лечения.

6. Установлено, что рецидивы заболевания возникают на любом этапе ремиссии, но обусловлены влиянием различных факторов. На этапе становления ремиссии преобладающую роль играют индивидуально-психологические и средовыена этапе стабильной ремиссии — биологические.

С увеличением длительности заболевания уменьшается значимость средовых и психологических факторов, увеличивается роль биологических факторов.

7. Установлено, что оценка изменений личности, сформированных в процессе заболевания, должна производиться при полной стабилизации психического состояния: не ранее, чем через полгода воздержания больного от употребления ПАВ. Выделено два основополагающих варианта: эндоформный и психоорганический.

8. Установлено, что долгосрочные терапевтические программы должны быть комплексными, состоять из психотерапевтических, социотерапевтических и психофармакологических мероприятий.

Реализация комплексного лечения должна осуществляться в следующих направлениях. На этапе становления (созревания) ремиссии: а — дальнейшее подавление остаточной психопатологической симптоматикиb — постепенное ослабление седативных влияний и увеличение стимулирующих воздействийс — создание, по возможности, непрерывности лечебного воздействияd — коррекция интеллектуаль-но-мнестической дисфункции и астенической симптоматики. На этапе длительной стабильной ремиссии: а — контроль за состоянием пациента, направленный на диагностику предрецидивных состояний и их купированиеb — осуществление «прерывистой» терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Анализ литературных источников, затрагивающих различные вопросы патогенеза и клиники героиновой зависимости, позволили придти к выводу, что данный вид зависимости является не только наиболее распространенным среди наркологического контингента больных, но и одной из наиболее тяжелых его форм. Формирование болезни происходит очень быстро, абстинентный синдром отличается тяжестью своих проявлений, глубокими психопатологическими расстройствами, достигающими психотического уровня. Больные с опиатной (героиновой) зависимостью являются наиболее неблагоприятными в отношении терапии, так как частота рецидивов высока, а длительные ремиссии сравнительно редки. Учитывая вышеперечисленные факты, настоящее исследование было посвящено разработке клинических вопросов, связанных с течением заболевания, выявлению и описанию возможных вариантов формирования ремиссии, ее структуры и динамики, изучению проявлений патологического влечения на различных этапах заболевания, и, как следствие, построению терапевтических программ, направленных на формирование более качественных и длительных ремиссий. Весьма важным представлялся вопрос о выявлении новых объективных клинических показателей, которые могли бы свидетельствовать о степени стабильности ремиссии или, в противном случае, указывающих на очередной рецидив болезни, что также могло расширить возможности своевременной терапевтической коррекции.

Изучение ремиссий у больных с героиновой зависимостью показало, что прекращение употребления наркотиков является лишь отправной точкой в дальнейшем лечении и реабилитации данного контингента пациентов. Возникающие в этот период ремиссии носят характер сложных динамических состояний. Основные заключения проведенного исследования сводятся к следующему.

Не вызывает сомнения, что стержневым расстройством синдрома зависимости является патологическое влечение к героину. До настоящего времени в отечественной наркологии практически отсутствовали объективные и рациональные методики измерения патологического влечения к наркотику, в связи с чем существовала явная необходимость создания клинического инструмента для объективной диагностики ПВН, определения его тяжести и динамики как в длиннике болезни, так и в процессе лечения. Психопатологический анализ патологического влечения к наркотику (героину) проводился на основании его сопоставления с известными симптомоком-плексами общей психопатологии. При разработке клинической оценочной шкалы интенсивности влечения, использовался принцип, что ПВН является самостоятельным психопатологическим образованием, которое может проявляться нарушениями различного уровня: идеаторного, аффективного, вегетативного, поведенческого и сенсорного. Распределение симптомов производилось по нарастанию их «веса», учитывая, что внутри каждого компонента патологического влечения существуют относительно самостоятельные симптоматические линии, каждая из которых требовала отдельного измерения. Клинико-стастистический анализ был проведен в 2 этапа. Результатами первого этапа явилось выделение наиболее клинически значимых симптомов, повторяемость которых в каждом рассматриваемом случае была высокой (р<0,05). Выделенные симптомы были распределены по степени их тяжести. Наиболее высоко специфичным являлось наличие идеаторного и сенсорного компонентов ПВН. При рассмотрении аффективного компонента патологического влечения были выделены самостоятельные симптоматические линии, представленные сниженным фоном настроения, тревогой, дисфорией, эмоциональной лабильностью, расстройствами сна. Таким же образом были выделены поведенческий, вегетативный компоненты и наличие наркотических сновидений. Такие психопатологические характеристики как критика к болезни и установки на лечение рассматривались как базисные расстройства, отражающие тяжесть психического состояния пациента в целом, их градация не производилась. На 2-м этапе статистического анализа выявлялись корреляционные взаимосвязи (по методу Спирмена) между наиболее клинически значимыми признаками. Считалось, что степень корреляционной связи от 0,2 до 0,3 — слабая, от 0,3 до 0,6 — средняя и от 0,6 до 1,0 — высокая. В работе учитывалась степень корреляционной связи, достоверная дляр<0,05 или 0,01.

Степень корреляционной взаимосвязи между выраженностью идеаторного компонента и экзацербацией патологического влечения к наркотику подтверждена, была высокой, достоверной со степенью 0,01 (р<0,01). Была установлена корреляционная взаимосвязь между выраженностью патологического влечения и выраженность поведенческих расстройств (р<0,01) степень корреляции выраженности патологического влечения к наркотику и комплекса аффективных расстройств была несколько слабее, но, тем не менее, достоверной {р<0,05) Некоторый диссонанс в клиническом смысле объясняется довольно просто: во-первых, поведенческие расстройства в структуре ПВН являются высоко специфичными, в то время как аффективные нарушения отличаются своей недифференцированностьюво-вторых, клинические проявления влечения во многом определяются личностным преморбидным радикалом, а в представленной выборке преобладали лица с возбудимыми чертами характера. Взаимосвязь нарушений сна с проявлениями ПВН также подтверждалась для уровня значимости р<0,05. Корреляционных связей выраженности ПВН и вегетативных расстройств обнаружено не было, что свидетельствует о том, что между проявлениями патологического влечения к наркотику и вегетативными нарушениями нет тесной взаимосвязи, то есть патологическое влечение не всегда имеет в своих проявлениях выраженную вегетативную дисфункцию. Подобная картина наблюдалась и при оценке корреляционных связей между патологическим влечением и наличием сновидений наркотического содержания.

В то же самое время, при рассмотрении корреляционных связей между отдельными компонентами патологического влечения, были обнаружены интересные данные, которые во многом дополняли и разъясняли результаты общего анализа. Так, например, при рассмотрении взаимосвязи между поведенческими и аффективными компонентами в структуре ПВН, была выявлена обратная корреляционная взаимосвязь средней степени для р<0,01. Клинически это объясняется следующим образом: при нарастании поведенческих расстройств уменьшается удельный вес аффективных нарушений. В то же самое время, проявления вегетативных нарушений коррелировали с выраженностью аффективного компонента. В данном случае связь была прямая, но слабо выраженная, что может свидетельствовать о том, что у больных с героиновой зависимостью связь аффективной и вегетативной патологии не столь прочна, как при депрессиях другой нозологии. Клинически это могло проявляться в том, что вегетативные сдвиги слабой интенсивности могли сопровождать выраженные аффективные нарушения, и наоборот — значительная выраженность вегетативной дисфункции могла протекать при малой выраженности аффективного компонента.

Преобладающее место среди аффективных расстройств занимала тревожная симптоматика, что еще раз послужило подтверждением того, что тревогу в структуре ПВН можно отнести к базисным расстройствам.

Тяжесть нарушений сна высоко коррелировала как с аффективными, так и с поведенческими расстройствами. В отношении сновидений наркотического содержания была отмечена следующая закономерность: они чаще фиксировались у лиц с органическим поражением ЦНС, высокая степень корреляции наблюдалась как с поведенческими нарушениями (0,468*), аффективными расстройствами (0,638**), расстройствами сна (0,618**), так и с идеаторным компонентом ПВ (0,664**).1.

1 *-р<- **-р<0,01.

Кроме корреляционного анализа в общей выборке больных, дополнительно были проанализированы корреляционные взаимосвязи отдельно у различных групп пациентов. Это было связано с тем, что проявления патологического влечения у лиц с различными преморбидными особенностями имеют широкую вариабельность. Было выявлено, что у пациентов с возбудимыми чертами характера ПВН чаще всего проявляется в виде сочетания поведенческих расстройств и эмоциональной лабильности (73%), дисфорических нарушений и расстройств сна (27%). У пациентов с органическим поражением ЦНС, эпилептоидов патологическое влечение чаще всего проявлялось либо поведенческими расстройствами (30%), либо сочетанием эмоциональной лабильности с поведенческими нарушениями (50%), либо дисфорическими нарушениями в сочетании с расстройствами сна (20%). У пациентов с преобладанием истерических, неустойчивых, мозаичных черт, психическим инфантилизмом наиболее частыми сочетаниями в структуре ПВН являлись поведенческие нарушения с различными аффективными расстройствами (тревогой, пониженным фоном настроения, дисфорией, нарушениями сна) — 67%. Сравнительно редко ПВН могло проявляться изолированными поведенческими (26%) или аффективными (7%) расстройствами. У лиц с астеническими и тревожно-мнительными чертами характера во всех случаях в структуре ПВН преобладали различные сочетания аффективных нарушений.

Таким образом, обобщая результаты проведенного статистического анализа, можно говорить о том, что рассмотренные группы симптомов можно разделить на две категории: более прогностически значимые и сопутствующие (менее прогностически существенные). К первой группе отнесены такие компоненты, как 1 — идеа-торный компонент (корреляционная связь с ПВН — 0,662**) — 2 — аффективный компонент (пониженный фон настроения, тревога, дисфория, эмоциональная лабильность — среднее значение корреляционной связи с ПВН — 0,529**) — 3 — поведенческий компонент (корреляционная связь — 0,664**) и 4 — нарушения сна (корреляционная связь — 0,961**). Приведенные цифры свидетельствуют о наличии высокой степени прямой корреляционной связи со степенью достоверности 0,01. К менее прогностически значимым, но не менее, существенным отнесены 1 — вегетативные расстройства (корреляционная связь с ПВН — 0,319*) — 2 — сновидения на наркотическую тематику (корреляционная связь — 0,452*). Результатом проведенного клинико-статистического анализа явилась шкала оценки тяжести патологического влечения к наркотику.

На основании и при использовании полученного клинического инструмента была произведена клинико-психопатологическая характеристика этапа формирования ремиссии у больных с опиатной (героиновой) зависимостью. На данном этапе исследования решался вопрос о выявлении объективных клинических показателей, которые могли бы свидетельствовать о степени стабильности ремиссии или, в противном случае, указывающих на очередной рецидив болезни.

Ремиссия является лишь этапом хронического заболевания, но этапом сложным, с закономерной сменой динамических состояний, качественно различных по своей клинической структуре. Анализ клинических историй болезни за период 19 982 002 гг. показал, что наибольшее количество рецидивов у изученного контингента наблюдалось в течение первых шести месяцев после проведенного курса лечения -68% (242 чел.). В то же время, за период с первого по третий год катамнестического наблюдения наблюдалась четкая тенденция к уменьшению общего количества рецидивов. В течение последующих 2-х лет образовавшаяся закономерность сохранялась, и количество рецидивов было практически такое же или немного меньше, чем в предыдущие три года. Такое распределение позволило сделать предположение, что при формировании ремиссии существуют два принципиально различных периода, определяющую роль в которых играют разные факторы. Повышенная частота рецидиви-рования в первые месяцы после проведенного лечения, наиболее вероятно, связана с неустойчивостью нейрофизиологических механизмов компенсации, очень важная роль при этом принадлежит и выбранному способу лечения. В дальнейшем, при восстановлении компенсаторных механизмов первостепенную роль в развитии рецидива начинают играть биологические (личностные особенности больного, длительность заболевания, его тяжесть, сопутствующие осложнения) и социальные (семейное окружение больного, макросреда, способности пациента к адаптации в социуме) факторы.

Общим же признаком состояния ремиссии является полная и качественная редукция психопатологических проявлений.

Так как сама по себе ремиссия является динамическим образованием, то совершенно естественно, что она проделывает в своем развитии определенную эволюцию, проходя этап становления (созревания) и стабилизации.

При клиническом анализе этапности ремиссий следует четко представлять, что, во-первых, не существует жесткого разделения между определенными периодами, во-вторых, динамика ремиссий далеко не всегда представляет собой гармоничное движение затухающего и стабилизирующегося процесса. Трудно указать минимальную продолжительность воздержания больного от употребления наркотика, позволяющую диагностировать ремиссию. В клиническом аспекте наиболее важным фактором, определяющим устойчивость ремиссии, является процесс дезактуализации патологического влечения к наркотику (ПВН).

В связи с вышесказанным период формирования ремиссии был разделен на два этапа.

1-й этап — становления (созревания) ремиссии. Начало этого периода, как правило, совпадало с возвращением больного в привычную микросоциальную среду (семья, работа). Период становления (созревания) ремиссии характеризовался более выраженной по сравнению с предыдущим периодом (постабстинентным состоянием) редукцией психопатологической симптоматики и отчетливым обратным развитием остаточных проявлений болезни (астенических расстройств и вегетативной дисфункции). Тем не менее, клиническая картина в течение первого периода ремиссии отличалась разнообразием симптоматики, мозаичной структурой, «зыбкостью» и сохраняющейся динамичностью. Волны обострений и затуханий патологического влечения к наркотику сохранялись (в связи с этим вероятность рецидивирования была высокой), но по сравнению с постабстинентным состоянием не имели четких границ, наблюдалась тенденция к удлинению «светлых промежутков» и снижению интенсивности патологического влечения на всем длиннике выделенного этапа.

Наиболее важным вопросом представлялась динамика основных компонентов ПВН, их взаимовлияние и характерные особенности проявлений. В процессе проведенного исследования были выявлены особенности аффективных расстройств в динамике заболевания и их взаимосвязь с патологическим влечением.

Первое, что обращало на себя внимание — малая дифференцированность и структурная нечеткость аффективных расстройств. Характерным проявлением данного этапа являлась «затухающая» лабильность симптоматики: на коротком промежутке времени могли быть колебания от общего пониженного фона настроения, вялости, пассивности до раздражительности, дисфоричности, выраженной агрессивности и негативизма к продолжению лечения. Диагностируемая симптоматика заметно отличалась от симптоматики невротической или симптоматики, наблюдающейся при циркулярном психозе или циклотимии, четко очерченного депрессивного синдрома со всеми его составляющими не наблюдалось. Именно эти особенности клинических проявлений подчеркивали синдромологическую равнозначность депрессивных расстройств и патологического влечения к наркотику в клинике героиновой зависимости.

Вторая особенность. Как правило, в структуре ПВН на всех этапах заболевания преобладали картины тревожной симптоматики. Чаще всего это выражалось в чувстве бессодержательной тревожности, внутреннего недифференцированного напряжения, ощущении душевного дискомфорта, тревожных опасениях, смутном, непонятном ожидании беды, аморфной настороженности, беспричинном беспокойстве, общей напряженности. Как правило, проявления тревоги наблюдались всегда, практически независимо от преобладающего личностного радикала и от других аффективных нарушений и являлись «базовыми». Тревожная симптоматика могла сосуществовать с аффективными расстройствами других регистров — с ипохондрической, тоскливой, дисфорической симптоматикой. Бесспорно, такое синдромологическое непостоянство свидетельствовало, прежде всего, об остроте состояния.

Третья особенность аффективных расстройств у изученного контингента больных заключалась в феномене диссоциации. Существовала своеобразная диссоциация между объективно выраженными нарушениями и их субъективной оценкой. Например, пациент мог утверждать, что у него — «депрессия», «очень плохое настроение», «тоска». В то же время, внешне такой больной бывал шумным, назойливым, неуравновешенным, часто улыбался и «оживал» при затрагивании темы о наркотиках. С другой стороны, при жалобах на обычную «скуку» — казалось бы, психологически понятное состояние, объективно отмечались более глубокие аффективные расстройства, такие как, например, ипохондрические включения, выраженные нарушения сна или раздражительность и злобность. В этом случае всегда учитывался следующий факт: проявления скуки оценивались как первая ступень к развитию «аффективного угасания» — депрессивной симптоматики различной степени — от скуки, общей де-премированности до осознаваемой тоски. Диссоциация депрессивных расстройств проявлялась и на вегетативном уровне. Анализ клинических данных показал, что обязательные для депрессивного синдрома вегетативные сдвиги у больных с героиновой зависимостью не коррелируют с интенсивностью депрессивных расстройств. То есть, патогенетическая связь аффективной и вегетативной патологии при героиновой наркомании нарушена, она не столь прочна, как при депрессиях другой нозологии.

Таким образом, такие характеристики, как волнообразность, лабильность, син-дромологическая нечеткость аффективных расстройств являются патогномоничны-ми для аффективного компонента в структуре ПВН.

Достаточно большой удельный вес в клиническом проявлении патологического влечения занимали и поведенческие расстройства психопатоподобного регистра. Если аффективная симптоматика являлась практически облигатным признаком ПВН, и она наблюдалась у больных с различными личностными особенностями, различной длительностью заболевания и пр., то поведенческие расстройства, как правило, были более характерны для лиц с определенными преморбидными особенностями (органически неполноценная почва, черты возбудимости, эпилептоидности), при раннем формировании и длительном стаже заболевания, высокой толерантностью. Во многих случаях напряженность, раздражительность, дисфоричность «прятались» под маской своеобразного приподнятого настроения.

Такие симптомы, как напряженность и взбудораженность являлись диагностически значимыми, так как, по данным клинических наблюдений прямо указывали на экзацербацию патологического влечения. Кроме вышеперечисленного, особое внимание обращалось на т.н. «инверсию переживаний». К поведенческим расстройствам это можно отнести лишь условно, однако, неблагоприятным фактором в отношении развития рецидива являлось яркое изменение поведенческих реакций. Оно могло выражаться в активном, яростном осуждении «действующих наркоманов», гордости, чувстве удовлетворенности оттого, что человек присутствует в компании (группе) зависимых людей, может помогать в поиске наркотика и его введении другому лицу, сам же при этом сохраняя нейтралитет. Такая яркость перечисленных поведенческих и идеаторных переживаний, как правило, прямо соответствовала выраженности ПВН.

Астенические расстройства в периоде становления (созревания) ремиссии зачастую выступали как фоновые, их наличие связано не только с хронической интоксикацией, но и с недостаточностью компенсаторных механизмов. Длительность астенических расстройств могла быть растянута во времени, несомненно, требовала терапевтической коррекции, так как их затяжное существование (более 2−3 месяцев) расценивалось как прогностически неблагоприятный признак в отношении развития рецидива заболевания.

На этапе становления (созревания) ремиссии происходила достаточно интенсивная личностная перестройка пациента, сущность этой перестройки заключалась в формировании стабильных установок на трезвый образ жизни, формировалось критическое отрицательное отношение к употреблению наркотиков, то есть «истинная» или «внутренняя» трезвенническая установка. Если в остром периоде или в постабстинентном состоянии критика к происходящему присутствовала достаточно в редких случаях, то на этапе становления ремиссии практически каждое подобное ухудшение состояния сопровождалось тем или иным критическим отношением или, по крайней мере, предположительным пониманием их болезненного происхождения. Это свидетельствовало о преодолении наркоманической нозогнозии.

Было выделено два, наиболее частых клинических варианта течения этапа становления ремиссии: первый вариант — с волнообразной редукцией симптоматики (66%) — второй вариант — с поступательным снижением психопатологических расстройств (34%). Определяющими факторами в данном случае являлись следующие клинические характеристики: преморбидные личностные особенности, прогреди-ентность процесса, тяжесть клинических проявлений и длительность заболевания.

При переходе одного этапа в другой в 58% случаев была нами наблюдалась определенная закономерность, которая также уже отмечалась некоторыми авторами при изучении ремиссий при алкогольной зависимости (О.Ф. Ерышев, 1998; Н. Scholz — цит. по О.Ф.Ерышеву). На 5−6-м месяце ремиссии наблюдалось оживление и усиление психопатологических расстройств (патологического влечения к наркотику) — «фаза беспокойства». Несмотря на то, что полученные результаты не позволяют экстраполировать их на весь контингент больных с данной патологией, тем не менее, столь значительная частота данного клинического феномена говорит о том, что этот факт надо учитывать, особенно при проведении реабилитационных программ, направленных на профилактику рецидивов заболевания.

Длительность периода становления (созревания) ремиссии можно определить как не менее 6 месяцев.

Клиническая картина в течение второго периода — стабильной ремиссии, характеризовалась полной или почти полной завершенностью ее признаков. То есть, на этом этапе состояние пациента можно было рассматривать как максимально хорошее, которое можно добиться у данного конкретного больного. Даже та динамика, которая регистрировалась в процессе длительного наблюдения за пациентами, имела большую определенность. Именно это обстоятельство позволяло говорить о клинических типах ремиссий у больных с различными личностными и клинико-динамическими особенностями, а также о наличии или отсутствии последствий заболевания, так как в этом периоде ремиссии представляли собой довольно устойчивые структуры. В целом, в этом периоде у пациентов сравнительно редко наблюдались какие-либо нервно-психические нарушения, эмоциональные реакции были адекватны и находились в рамках личностного реагирования. По результатам клинических наблюдений, внешние условия (стрессовые ситуации, встречи с бывшими «друзьями», предложение употребить наркотик, длительное напряжение, усталость и т. п.) в наименьшей степени влияли на больного, и патологическое влечение под воздействием внешних факторов не оживлялось. Отсутствие проявлений ПВН в ремиссии являлось хорошим прогностическим критерием оценки ее длительности.

Если вернуться к механизмам перестройки личности, то на этом этапе происходит полное формирование «трезвеннической установки», понимание глубины всех проблем, связанных с употреблением наркотиков и роли личности в их решении, пациент находит возможности получать удовольствие вне наркотической деятельности.

Длительность этапа стабилизированной ремиссии определялась биологическими факторами.

Помимо общих закономерностей формирования ремиссий при опиатной (героиновой) зависимости, в процессе клинического исследования были выявлены и особенности, которые определялись совокупностью факторов и их сложной взаимосвязью. К наиболее значимым из них относились: личностные особенности больного в преморбиде, возраст начала формирования заболевания, его длительность и тяжесть проявления основных симптомокомплексов, а также частота и длительность получаемого медикаментозного лечения.

Клинические варианты ремиссий выделялись с учетом системного подхода (состояние ремиссии оценивалось комплексно, с оценкой трудовой, личностной и социальной адаптации) и на основании критериев определения полной и частичной ремиссии (МКБ-10, DSM-IV).

Под рецидивом заболевания понималось возобновление приема наркотиков в период ремиссии с возвратом ведущих симптомокомплексов заболевания (патологическое влечение, абстинентный синдром, систематический прием, динамика толерантности).

Полная ремиссия до 6-ти месяцев наблюдалась у 29% (32 пациента) — до 1 года у 31% (27 пациентов) — до 5-лет — у 31% (25 пациентов). Количественная оценка производилась в сравнении с общим количеством пациентов, воздерживающихся от употребления героина при 5-летнем катамнестическом наблюдении. Явной особенностью этой группы пациентов являлась сравнительная однородность при анализе кли-нико-динамических параметров. Среди этих больных преобладали лица с астеническими, тревожно-мнительными, паранойяльными чертами характера в преморбиде (52%). Степень выраженности личностных девиаций была различной, однако, как правило, не выходила за рамки личностных особенностей. Кроме того, данных пациентов объединяло и то, что у них обнаруживались застревающие черты (по К. Леон-гарду), различной степени выраженности, фиксация на своих внутренних переживаниях или очерченной (активной) внешней позицией. Основные синдромы заболевания не отличались тяжестью своих проявлений. В структуре синдрома патологического влечения на передний план с самого начала выступали дистимические, тревожные, диссомнические, ипохондрические компоненты. Важной отличительной особенностью у пациентов данной группы являлась длительность заболевания, которая не превышала четырех лет (у 75%). По-видимому, именно с этим фактом было связано и то, что больные этой группы, в основном, состояли из первично госпитализированных.

В данном контексте немаловажно осветить и вопрос личностной динамики и ее изменений в процессе болезни. Анализ возможных личностных сдвигов производился не ранее, чем после 6-ти месяцев воздержания пациента от употребления наркотических средств. Наблюдаемые нарушения в виде эмоциональной уплошенности, интеллектуально-мнестического снижения, морально-этического огрубения, карикатурно резких заострений преморбидных личностных особенностей, являются практически облигатными компонентами длительной хронической интоксикации. Кроме того, эти нарушения имеют тенденцию к затяжному существованию даже при отсутствии действия наркотика на организм и его системы. Однако, как показал клинический анализ, данные расстройства все-таки имеют регредиентный характер и при воздержании от употребления наркотиков в течение относительно длительного времени, сглаживаются.

Проведенный клинический анализ позволил говорить о том, что при совокупности таких факторов, как отсутствие выраженных личностных изменений в пре-морбиде, экзогенно органических вредностей, неглубокая степень тяжести болезни, длительность заболевания до 4-х лет, соблюдение правил длительной комплексной терапии, при длительности воздержания от употребления наркотиков в течение не менее полугода, специфических изменений личности не выявляется.

Частичная ремиссия до 6 месяцев наблюдалась у 80 пациентов (71% в группе «ремиссионных» пациентов, 23% от общей выборки) — ремиссия длительностью до 1 года — у 61 пациента (69% и 17% соответственно) — до 3-х лет — у 55 пациентов (69% и 16% соответственно) — до 5-ти лет — у 51 (67% и 14% соответственно).

При изучении вопроса формирования частичной ремиссии, выделялись варианты по приоритетно употребляемому веществу. Группа с частичной ремиссией была разделена на 3 подгруппы: 1 — пациенты, у которых в ремиссии наблюдались единичные употребления алкоголя- 2 — пациенты, у которых в ремиссии наблюдались срывы на опиаты (героин) и 3 — больные, которые в ремиссии периодически употребляли гашиш или анашу. Следует уточнить, что представленное разделение в некоторой степени было условно, так как нередко наблюдались варианты сочетанного употребления различных ПАВ. Так как подобных сочетаний может быть достаточно большое количество, разбирались «крайние», наиболее частые варианты.

От общего количества пациентов в группе, у которых наблюдалось формирование ремиссии, лица, имевшие единичные пробы алкоголя, составили более половины — 46 человек (58%), то есть это — наиболее распространенный вариант.

По преморбидным личностным особенностям среди рассматриваемой выборки преобладали пациенты с наличием сильного типа ВНД (с преобладанием возбуждения) (по И.П. Павлову): возбудимые, истерики, неустойчивые, пациенты с психическим инфантилизмом. Подавляющее же большинство составили лица с наличием органического поражения ЦНС различной степени выраженности Личностные девиации в преморбиде у этой группы пациентов в половине случаев доходили до уровня психопатии. В этой подгруппе более часто прослеживалась наследственная отягощенность в первой и второй степени родства, чаще по алкоголизму. Длительность заболевания у этой группы пациентов была различной, но у подавляющего большинства — более 4-х лет (более точно — от 4-х до 8 лет). Соответственно, и соматическая отягощенность наблюдалась практически у всех пациентов, а количество госпитализаций в среднем, за всю длительность заболевания составляло 4−5.

По всей видимости, именно такие личностные особенности, практически не зависящие от этиологического фактора (психопатическая наследственность, резиду-ально-органическая почва), как слабость развития высших волевых функций, преобладание гедонистических тенденций в поведении, аффективная окрашенностью мышления, слабо развитые способности к прогнозированию (инфантильность психики), определяли во-первых, раннее развитие заболевания, тяжесть его основных симптомокомплексов, и, как следствие, низкие устойчивость и качество терапевтических ремиссий.

В ремиссиях у пациентов этой группы практически не удавалось сформировать установки на полный отказ от употребления каких-либо ПАВ. Как правило, уже на этапе становления ремиссии пациенты периодически начинали употреблять спиртные напитки, мотивируя это тем, что «болезнь была от наркотиков, а на алкоголь она не распространяется». В то же самое время, при сравнительно благоприятных вариантах употребление алкоголя носило характер однодневных, единичных эксцессов, не усиливало тягу к наркотику, было контролируемым. На этапе становления ремиссии, как правило, срывы на употребления алкоголя происходили на фоне изменяюшегося эмоционального состояния, в то время как на этапе стабильной ремиссии при употреблении алкоголя невозможно было выделить аутохтонных изменений и преобладали внешние причины: встречи друзей, вечеринки, традиционные праздники.

В данном случае можно было выделить два варианта. Первый условно назван стационарным, когда единичные употребления алкоголя носили бессистемный характер, периоды между ними были сравнительно большими, количество употребляемых спиртных напитков — маленьким, сохранялся контроль над выпитым. Второй вариант — более драматичный. Несмотря на относительную стабильность психического состояния, через 3−4 года воздержания от употребления героина, употребление алкоголя начинало носить эпизодический характер, с переходом на систематическое употребление и формированием «алкоголизма выходного дня».

Личностные сдвиги у данной категории пациентов могли быть как эндоформ-ными, с проявлениями эгоцентризма, своеобразной замкнутости, эмоциональной уп-лощенности и холодности, изменением моральных, притуплением волевых и нравственных качеств. Такие личностные изменения встречались только при сочетании определенных факторов: наличии глубоких личностных девиаций, значительной тяжести и длительности (более 4-х лет) заболевания. Следует отметить, что эти специфические проявления «наркоманического дефекта» (Чирко В.В., 2001), все-таки, нельзя рассматривать как стационарные. Если при развитии болезни и ее безремис-сионном течении эти изменения появляются в первую очередь, их клинические проявления грубы, «бросаются в глаза», то при длительных периодах воздержания от употребления наркотиков происходило сглаживание личностных изменений.

Кроме эндоформного варианта изменений личности, наблюдалось и развитие психоорганических изменений. На развитие этого варианта наиболее важное влияние оказывали резидуально-органические изменения нервной системы, диагностируемые до развития болезни, и экзогенно-органические вредности, перенесенные в длиннике заболевания, тяжелые токсические поражения печени. Употребление наркотиков вело к усугублению нарушений органического характера. Психоорганический вариант изменений личности также наблюдался при большой длительности заболевания — от 5−6 до 8 лет.

Вторая подгруппа — пациенты, у которых в ремиссии наблюдались единичные употребления опиатов (как правило, героина). По распространенности эта подгруппа занимала среднее положение — 24% (19 человек). Выделение данного варианта было продиктовано следующими факторами. Во-первых, формирование ремиссий у выделенного контингента больных происходило со значительными трудностями, а сформированные ремиссии отличались нестойкостью. Как правило, ремиссии у этих пациентов не превышали 6 месяцев — 1-го года, ремиссии длительностью более 3-х лет удавалось сформировать очень редко, одним из наиболее значимых факторов при этом являлась заинтересованность семейного окружения, постоянный и строгий контроль над большинством жизненных сфер пациента. То есть, можно сделать предположение, что при единичных употреблениях героина в ремиссии, даже при отсутствии (слабой выраженности) основных симптомов заболевания, данный вариант рассматривался как более неблагоприятный. В-третьих (и этому факту пока не найдено достаточно аргументированных объяснений), практически в половине случаев (36% - 7 пациентов) наблюдалась биологизация процесса. При условии длительного терапевтического воздействия у больных вырисовывалась клиническая картина, отдаленно напоминающая дипсоманию: относительно длительные периоды благополучия и стабильности (они могли составлять от 3- до 6-ти месяцев) сменялись ухудшениями состояния со спонтанно, аутохтонно развивающейся «тягой» к героину, достигающей уровня неодолимости. Однако дозы наркотика в эти периоды были сравнительно небольшими, а сами периоды не превышали 1−3-5 дней. В последующем влечение дезактуализировалось и через период восстановления пациент возвращался в состояние стабильности. При этом, следует учесть, что корреляционных взаимосвязей не было найдено ни с личностными преморбидными особенностями, ни с частотой госпитализаций, ни с длительностью заболевания. Отметить можно лишь два повторяющихся факта: тяжелую степень прогредиентности процесса и длительность поддерживающего лечения психотропными препаратами.

3-я подгруппа — лица, которые в ремиссии периодически употребляли канна-биоиды — 15 пациентов (19%). Несмотря на неоднородность группы по преморбид-ным личностным особенностям, для всех пациентов был характерен повышенный уровень тревожности. Следует отдельно отметить, что личностные девиации в пре-морбиде в большинстве случаев доходили до уровня психопатии. Длительность заболевания также была различной, в среднем 4−6 лет. В большинстве случаев, госпитализации были первичными. Проводя анализ изменений личности, наступивших в процессе заболевания, в данном случае речь чаще шла о заострении преморбидных характерологических черт. Однако, следует подчеркнуть, что при выраженных девиациях характера, а также при выраженной тяжести заболевания наблюдались варианты и более глубокого личностного регресса чаще по эндоформному типу с пси-хопатизацией или смешанные формы.

Таким образом, анализ клинических наблюдений показал, что варианты частичной ремиссии являются менее благоприятными в сравнении с полной ремиссией, употребление, даже единичное или эпизодическое каких либо ПАВ неблагоприятно сказывается на стойкости и качестве ремиссий. Весомым фактором в формировании ремиссии является применение долгосрочных программ комплексного психофармакологического лечения. Характер изменений личности, наступивших в процессе болезни, зависит от сложной компиляции факторов: глубины и характера личностных девиаций в преморбиде, присоединившихся экзогенных вредностей, тяжести заболевания и его длительности. Изменения личности являются патодинамическими образованиями, что открывает возможности использования терапевтических программ и на более отдаленных этапах ремиссии.

В процессе проведенного клинического исследования были проанализированы причины рецидивирования и факторы, способствующие развитию рецидивов заболевания. Было проанализировано 274 случая рецидивирования заболевания: проводилась суммарная оценка, при которой учитывался количественный показатель только первого рецидива заболевания от начала исследования (без учета первичности или повторности лечения). Повторные (так же, как и множественные) рецидивы заболевания в контексте проводимого исследования не анализировались. Как уже указывалось выше, подавляющее большинство рецидивов наступило в сроки от 1 до 6 месяцев (68%). Общее количество рецидивов за период до 1-го года составило 74,8% (262 пациента) — до 3-х лет — 77,1% (270 пациентов) — до 5-ти лет — 78,3% (274 пациента).

Несомненно, что ведущая роль в возникновении рецидивов заболевания принадлежала биологическим факторам. В данном контексте не следует забывать о спонтанных повышениях уровня дофамина (И.П. Анохина, 1998), возникающих без видимых причин и не укладывающихся в какой-либо закономерный, цикличный процесс. Возраст пациента (раннее начало или «выход по взрослению»), его личностные особенности (утяжеление заболевания пропорционально тяжести личностных девиаций), длительность заболевания («биологизация» процесса в длиннике болезни), соматические последствия хронической интоксикации («фактор усталости» или угасание ПВН при выраженных соматических расстройствах) также имеют первостепенное значение. При такой постановке вопроса приобретает актуальность выделение факторов, способствующих рецидивированию. Они могут быть представлены уже не только биологическим субстратом, но и индивидуально-психологическими и средовыми (в частности, микросоциальными) факторами. Существенную роль играло проведение длительных, планомерных лечебных мероприятий (что, по существу, можно отнести также к биологическим факторам, так как в данном случае происходит воздействие на биологический субстрат). Конечно, данное разделение весьма условно, так как в подавляющем большинстве случаев эти факторы настолько тесно переплетены между собой, что не удается установить правильную причинно-следственную связь. Тем не менее, такое разделение способствует более дифференцированному подходу при определении тактики терапии.

К наиболее важным индивидуально-психологическим факторам (Морозов Г. В., 1983; Гальперин Я. Г., 1971; Стрельчук И. В., 1973), способствующим возникновению рецидива заболевания можно отнести установку больного на лечение (соответственно, поддержание трезвого образа жизни): чем она менее сформированная, тем вероятнее рецидив заболевания. Данный фактор очень тесно связан с наличием и полнотой критической оценки своего состояния и мотивацией пациента на поддержание трезвого образа жизни. Мотивация же трезвого образа жизни повышается «тогда, когда у больного удается сформировать новые интересы, достаточно прочные и разнообразные, более привлекательные, чем опьянение» (Альтшулер В.Б., Пятов М. Д., 1976).

К средовым причинам можно отнести в порядке их значимости следующие: 1-возвращение в прежнюю компанию и связанное с этим поддержание псевдомодного, но распространенного имиджа «я такой же, я как все" — 2 — внутрисемейные конфликты, когда требования, предъявляемые членами семьи, изменялись на такие, как к «здоровой» личности- 3 — низкая трудовая занятость или увеличение конфликтов на работе.

Анализ причин, способствующих формированию рецидива заболевания, показал следующее. На этапе становления (созревания) ремиссии, помимо биологических, можно было наблюдать влияние индивидуально-психологических и средовых факторов. При удлинении, стабилизации и увеличении качества ремиссии ведущую роль в формировании рецидива приобретали биологические факторы.

Следует отметить, что данная тенденция наблюдалась и при увеличении длительности заболевания. Так, психологические и социальные факторы имели определенную роль при сравнительно небольшой длительности заболевания (в рассматриваемой выборке — до 4-х лет), в большинстве случаев глубина имеющихся психопатологических расстройств при этом не достигала тяжелой степени. При прогресси-ровании заболевания и увеличении его длительности рецидивы чаще развивались под влиянием актуализации ПВН и не зависели от внешних факторов, психогений.

При этом, чем более часто наблюдалось рецидивирование болезни, тем более отчетливо прослеживалась роль именно обострений ПВН.

В некоторых случаях болезнь приобретала биологический тип течения, когда обострения заболевания формировались через определенные, достаточно ровные промежутки и по-существу, становились прогнозируемыми.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что при «постоянной готовности к рецидивам», свойственной больным с героиновой зависимостью, можно выделить, наряду с непосредственной причиной рецидива, и факторы, способствующие его развитию, и, соответственно, определяющие продолжительность ремиссии у большинства больных. На стойкость терапевтической ремиссии в большей мере оказывают влияние такие параметры, как стабильность эмоционального состояния больного (отсутствие патологического влечения к наркотику), изменение прежнего микросоциального окружения, урегулирование внутрисемейных взаимоотношений, длительный медицинский контроль за психическим состоянием пациента, восстановление или сохранение его социальной адаптированности.

Итак, определение роли и соотношения факторов, способствующих становлению ремиссии (и, наоборот, развитию рецидива заболевания), в рамках проведенного клинического исследования представляется следующим образом.

Клинические проявления наркотической зависимости в остром периоде достаточно мучительны для больных, а существующие методы их купирования далеко несовершенны, поэтому для врачей-клиницистов не секрет, что на первых этапах лечения наиболее решающими факторами, позволяющими пациенту удержаться в лечебной программе, являются, в первую очередь, его установки и мотивация на лечение. Значительное место при этом играют выбранные методы и средства терапии. На этапе становления (созревания) ремиссии наряду с перечисленными психологическими, важную роль приобретают социальные факторы: семейное окружение больного, макросреда, трудовая занятость, способности пациента к адаптации в социуме. В дальнейшем (на этапе стабильной ремиссии) значимость психологических и сре-довых факторов уменьшается (при условии стабилизации процесса, преодолении наркотической нозогнозии, восстановлении профессионально-трудовой занятости, укреплении семейных взаимоотношений на позитивном уровне), на первое место в отношении рецидивирования заболевания и, соответственно, длительности ремиссии по значимости выходят биологические факторы, включающие личностные особенности больного, длительность заболевания, его тяжесть, сопутствующие осложнения.

Прочность ремиссии является важнейшим показателем оценки достигаемых результатов лечения. Стойкость ремиссии является наиболее уязвимым местом современной терапии. Несмотря на то, что в отечественной наркологии традиционно приоритетным является психофармакологический подход, тем не менее, значимость психотерапевтического воздействия трудно переоценить.

Психотерапия являлась неотъемлемой частью комплексного терапевтического подхода. В данном исследовании приоритетным методом являлась рациональная психотерапия: индивидуальная и семейная (проведение «противорецидивных» тренингов), наиболее важное значение имели длительность, постоянство и планомерность проводимых психотерапевтических мероприятий.

Построение терапевтических программ было основано на знании клинических особенностей заболевания, его динамических характеристик, а также индивидуальных различий. Дифференцированный подход к лечению требовал соблюдения определенных правил, которые лежат в основе концепции терапии наркологических заболеваний (Иванец Н.Н., 1998, 2001). На каждом этапе заболевания подбор средств был индивидуален и определялся клинической картиной болезни.

В контексте рассматриваемой проблемы следует уточнить, что существовала необходимость во-первых, проведения длительного, а, во-вторых, поэтапного лечения с учетом дифференциации подходов на каждом из этапов. Главными же задачами в период формирования ремиссии являлись стойкое купирование патологического влечения к наркотику, коррекция поведенческих и аффективных нарушений и повышение защитных сил организма, его сопротивляемости, восстановление физического состояния пациента (различных соматических, неврологических последствий), которые объединены общим понятием «реактивность». Таким образом, успешное проведение лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на формирование ремиссий, являлось одновременно и профилактикой рецидивов, поскольку последние могут возникнуть на любом этапе формирования и течения ремиссии (О.Ф. Ерышев, 1998).

С учетом выделенных этапов формирования ремиссии были разработаны общие подходы к проведению лечебного (психофармакологического) воздействия. Основные направления при разработке тактики лечения на этапе становления (созревания) ремиссии включают следующее.

Дальнейшее подавление остаточной психопатологической симптоматики. В большинстве случаев получаемая больным психофармакотерапия на этапе постабстинентных нарушений оказывается достаточно эффективной и действенной и на этапе становления ремиссии, а окончательная редукция психопатологических нарушений (связанных с ПВН) является лишь вопросом времени. Как уже было показано выше, ПВН имеет свои закономерности течения и клинических проявлений, базисными расстройствами являются тревога, аффективная напряженность. Учитывая эти данные, оправданным и адекватным является дифференцированная терапия с использованием комбинации психотропных препаратов — нейролептиков, антидепрессантов.

2. Постепенное ослабление седативных влияний и увеличение стимулирующих воздействий. Этот аспект лечебной тактики был важен для пациентов, так как на данном этапе они возвращались к активной жизни, приступали к работе. Общим состоянием бодрости, активности, трудоспособности определяется и уровень адаптации пациента в социуме в новом для себя качестве. Явления же седации заметно противоборствуют усилиям, связанным с психосоциальными воздействиями в реабилитационном процессе. Важно отметить, что менялось только соотношение компонентов психотропного действия с сохранением интенсивности антипсихотического влияния. Уменьшение дозировок седативных препаратов и их возможная дальнейшая отмена производилась с параллельным назначением (или увеличением) эквивалентных доз с невыраженным седативным действием.

3. Создание, по возможности, непрерывности лечебного воздействия. В данном случае существенную роль играло использование пролонгированных форм препаратов. Однако возможность создания непрерывности лечения определялась в большей степени социально-психологическими факторами. Существенную роль в этом процессе играли не только стойкая мотивация больного на получение лечения и поддержание трезвого образа жизни, но и возможность существования тесного позитивного контакта врача и пациента, кроме того, не завуалированная заинтересованности семьи в выздоровлении больного.

Кроме основной задачи — подавления ПВН, на данном этапе ремиссии приобретаю важность применение ноотропных и гепатотропных препаратов, в связи с чем было сформулировано следующее положение:

4. коррекция интеллектуально-мнестической дисфункции и астенической симптоматики. Психофармакотерапия всех этих проявлений, формирующихся зачастую в довольно мозаичную структуру, требовала разнообразного спектра воздействий. Разумеется, что динамика обратного развития психопатологических нарушений обеспечивалась базисными средствами — как правило, антидепрессантами, нередко дополняемыми нейролептиками. Однако рамки психотропного влияния этих препаратов не «перекрывали» всего разнообразия структуры клинической картины, поскольку наибольшим тропизмом к вышеуказанным расстройствам обладают ноо-тропные препараты.

Этап стабилизированной ремиссии включает все рассмотренные аспекты по разработке терапевтической тактики, поскольку, во-первых, строгого «водораздела» между этими периодами не существует, а во-вторых, динамика ремиссии не всегда представляет собой гармоническое движение затухающего и стабилизирующегося процесса. Вследствие этого клинические картины, отвечающие основным признакам стабилизации, могут сохранять в себе ряд компонентов, характерных и для периода становления (созревания) ремиссии. Несомненно, что они требовали продолжения соответствующего психофармакологического воздействия.

Основными же направлениями на этом этапе формирования ремиссии, являлись следующие.

I. контроль за состоянием пациента, направленный на диагностику предрецидивных состояний и их купирование. Наиболее результативным предотвращение рецидивов было при выявлении конкретных прогностических критериев их развития, своеобразных клинических маркеров рецидивов. Проведенное нами исследование динамики ремиссий и процесса рецидивирования позволило лишь весьма ориентировочно высказать предположения о существовании таких предшественников, поскольку в данном случае процесс этот индивидуален и определяется совокупностью множества факторов, основывающихся на той или иной степени наклонности у каждого больного к возобновлению употребления наркотиков. Такими ориентирами являлись следующие. Более чем у половины пациентов (62%) началу рецидива предшествовал период, длящийся от одной до двух недель, когда в клинической картине появлялся комплекс нарушений невротического уровня. Чаще всего в оценках состояния фигурировали такие определения как «нервозность», «напряженность». Практически всегда наблюдались изменения аффективной сферы — дисфория, раздражительность, тревожность или безрадостность и внутренняя опустошенность. Из сомато-вегетативных сдвигов наиболее частыми являлись нарушения сна и изменения аппетита. Комплекс предрецидивных нарушений имел для каждого индивиду-атьного больного в большинстве случаев, практически стандартный характер. В связи с этим в процессе исследования каждому больному рекомендовалось составлять перечень этих проявлений, которым следует руководствоваться в динамике амбулаторного лечения пациента. Зачастую близкие родственники пациента обращали внимание на изменение его состояния задолго до появления идеаторных расстройств, а в длиннике течения болезни осваивали своеобразный тренинг и могли с высокой долей вероятности предсказать рецидив заболевания. Во многих случаях это обеспечивало своевременное обращение семьи и/или пациента за квалифицированной адекватной медицинской помощью. Появление предрецидивных нарушений служило сигналом к немедленной активации психофармакологического воздействия.

2. Осуществление «прерывистой» терапии. В данном случае речь идет о применении психотропных препаратов в строгом соответствии с выбранной мишенью терапии короткими или даже единичными назначениями. Как уже было показано в других клинических исследованиях (Чирко В.В., 2001), длительное поддерживающее лечение не только благоприятно сказывается на результатах, но и в некоторой степени может влиять на динамику болезни, трансформируя и изменяя характер течения заболевания. Наши результаты также подтвердили данное предположение. Как показала наша практика, у больных, длительно принимавших рекомендованное им лечение, заметно уменьшалась выраженность клинических проявлений рецидивов, они легче и быстрее купировались, соответственно, формировались более длительные ремиссии. Конечным вариантом такого фармакологического подхода являлся перевод пациента на прием психофармакологических средств профилактическими циклами. Продолжительность и частота профилактических приемов целиком и полностью индивидуальны и их формирование происходило в процессе длительного клинического наблюдения и лечения.