Пути оптимизации лечения больных с сочетанной травмой

Актуальность темы

Сочетанные повреждения живота, груди, опорно-двигательного аппарата являются одним из самых тяжелых видов травмы, сопровождающихся массивной кровопотерей и высокой летальностью [Абакумов М.М. с соавт., 2005]. В последние годы структура травматизма меняется за счет неуклонного роста транспортных происшествий, падений с высоты, колото-резаных и огнестрельных ранений [Фаязов P.P., 2003]. По данным ВОЗ, смертность от травмы третья по частоте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, причем гибнут главным образом люди молодого работоспособного возраста — от 25 до 40 лет. Поэтому в возрасте до 45 лет травма занимает 1-е место среди других причин летальности. Особенностью современной экстренной травматологии является рост тяжелых видов повреждений, приводящих к увеличению летальности и инвалидности [Furlan A.J. et al., 1979; Brod-erickJ.P. etal., 1999].

В то же время катастрофы на транспорте, производстве, имеют во многом общую картину поражения [Насонова Н.П., 1999]. В нашей стране экономический ущерб от дорожно-транспортного травматизма, львиную долю в котором составляют больные с сочетанной и комбинированной травмой составляет около 1,5 млрд руб. в год [Галеев Ф.С., 1995; Волков М. В., Любощиц Н. А., 1999].

Несмотря на очевидные успехи современной травматологи и хирургии, достигнутые при лечении больных с сочетанными травмами, многие вопросы остаются неразрешенными. При оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой превалирует активная хирургическая тактика, направленная на спасение жизни больного — остановка кровотечения, устранение повреждений полых органов. Это отчасти связано с тем, что неверная оценка клинической картины может привести к неблагоприятным последствиям, вплоть до летального исхода [Сажин В.П., Федоров А. В., 1999]. Использование миниинвазиных технологий остается при этом незначительным.

При повреждении костного скелета применение высокотехнологичных травматологических пособий, как правило, отодвигается на боле поздние сроки, в связи с чем, процесс реабилитации затягивается на длительное время. Необходимость длительного вынужденного положения, ограничение двигательной активности ведет к гемодинамическим и, вследствие этого, гемореологическим расстройствам. В частности, частота илеофеморального тромбоза у пострадавших с политравмой достигает 55%, а в 2−10% осложняется тромбоэмболией легочной артерии. Кроме того, при длительном постельном режиме возникают дистрофические изменения в мышечно-сухожильной и костной системах, трофические нарушения мягких тканей (пролежни), расстройства со стороны мочеполовой и дыхательной систем (гипостатическая пневмония и др.), возникают нервно-психические нарушения. К сожалению, широкому распространению современных способ интрамедуллярного остеосинтеза препятствует низкая техническая оснащенность травматологических стационаров, в связи с чем, большинство пострадавших продолжает лечиться консервативно. Все вышесказанное обуславливает актуальность поиска новых методов лечения с повреждениями опорно-двигательного аппарата.

В настоящее время отсутствует единый тактический подход к ведению больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата в сочетании с травмами органов брюшной полости, не выработаны показания к применению того или иного способа оперативного лечения. В связи с этим, актуальным представляется разработка лечебнодиагностического алгоритма ведения пациентов с сочетанной травмой с применением современных щадящих способов диагностики и оперативного лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ является улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанной травмой путем разработки лечебно-диагностической программы, внедрения минимальноинвазивных технологий, разработанных способов остеосинтеза, профилактики тромбоэмболических осложнений при сочетанных повреждениях органов брюшной полости и костного скелета.

Для достижения поставленной цели определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Разработать и апробировать в клинике алгоритм диагностики сочетанных повреждений органов брюшной полости.

2. Изучить возможность использования при сочетанных повреждениях органов брюшной полости минимальноинвазивных технологий.

3. Определить и проанализировать возможности разработанного метода блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей и стержневого остеосинтеза костей таза в лечении больных с сочетанными повреждениями.

4. Изучить в сравнительном аспекте непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с сочетанными повреждениями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Изучена распространенность и характер сочетанных травматических повреждений. Установлено, что в структуре сочетанной травмы превалируют дорожно-транспортные происшествия (38%), кататравма (25%) и' бытовая травма (30%).

Разработаны новые и усовершенствованы известные технические приемы диагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой. Научно обоснован и внедрен в практику алгоритм диагностики сочетанной травмы, включающий последовательное применение ультразвуковой сонографии и диагностической лапароскопии, в соответствии с которым определялись показания к тому или иному способу лечения. Проведены и изучены возможности миниинвазивных методов лечения в хирургии повреждений органов брюшной полости.

Разработан и внедрен в травматологическую практику способ интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей, стержневого — при переломе костей таза. На большом клиничесом материале с использованием современных методов исследования доказаны преимущества предложенного способа, определены показания и противопоказания, разработана техника операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании большого клинического материала описаны различные варианты травматических повреждений, показаны необходимость и целесообразность применения комплексного метода диагностики включающего последовательное применение ультразвуковой сонографии и диагностической лапароскопии.

Внедрение лапароскопических технологий при травме органов брюшной полости, разработанного способа интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей, стержневого — при переломе косей таза, позволило в значительной степени снизить количество ранних послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения.

Разработанный метод профилактики послеоперационных осложнений, включающий использование низкомолекулярных гепаринов позволяет снизить частоту возникновения тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Изучены непосредственные результаты лечения сочетанных травматических повреждений с применением минимальноинвазивных технологий при повреждениях органов брюшной полости и предложенных способов остеосинтеза.

Изучены отдаленные результаты лечения. Показано, что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных способов и оперативных приемов диагностики и лечения сочетанных повреждений позволяет улучшить результаты лечения больных за счет снижения частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сокращения сроков лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Применение разработанной диагностической программы, включающей раннее использование ультразвуковой сонографии и лапароскопии позволяет значительно улучшить качество диагностики и выявить превалирующее повреждение.

2. Использование минимальноинвазивных технологий при сочетанной травмы способствует повышению эффективности хирургического леченияулучшению ближайших и отдаленных результатов лечения и снижению летальности.

3. Разработанный способ блокирования интрамедуллярного остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей, стержневого остеосинтеза при переломах костей таза позволяет значительно улучшить результаты оперативного лечения больных с сочетанной травмой.

4. Использование низкомолекулярных декстранов является оптимальным способом профилактики тромбоэмболических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Тема диссертации входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты работы внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии и общей хирургии городской клинической больницы № 21 г. Уфы, Республиканской клинической больницы им Г. Г. Куватова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на I съезде травматологов-ортопедов протезистов Башкортостана (Уфа, 1993), научно-практической конференции ГКБ № 21 (Уфа, 1994, 2003), V, VIII научно-практической конференции травматологов, ортопедов Башкортостана (Уфа, 1994, 1996), 5-й Всероссийской конференции «новые технологии в хирургии (Уфа, 2001), на совместном заседании хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета (2005), проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» (Уфа, 2005). По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, получен 1 патент на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 114 страниц машинописного текста. В работе содержится 10 таблиц и 11 рисунков. Указатель литературы включает 202 источника (150 отечественных и 59 иностранных.).

ВЫВОДЫ.

1. Применение алгоритма диагностики сочетанной травмы больных с подозрением на повреждение органов брюшной полости, включающего последовательное применение ультразвуковой сонографии и диагностической лапароскопии, позволило уменьшить длительность диагностического этапа в 2,9 раза и снизить уровень напрасных лапаротомий в 8,1 раза.

2. Использование минимальноинвазивных технологий при сочетанных повреждениях органов брюшной полости возможно у 27,4% больных.

3. Применение лапароскопических технологий при лечении сочетанных повреждений органов брюшной полости, разработанных способов остеосинтеза при повреждениях костного скелета и низкомолекулярных декстранов позволило снизить количество послеоперационных тромботических, гнойно-воспалительных и гипостатических осложнений с 27,4% в контрольной до 9,6% в основной группе.

4. Внедрение разработанной диагностической и лечебной программы позволило на 7,5% увеличить количество хороших, на 10,8% удовлетворительных результатов и снизить количество неудовлетворительных результатов на 18,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с сочетанной травмой необходимо применение стандартизированной лечебно-диагностической схемы с широким использованием имеющихся методов инструментального исследования. Более широко должно использоваться ультразвуковое исследование, которое способно определить количество свободной жидкости в брюшной полости и в ряде случаев — характер повреждения. Диагностическая лапароскопия является наиболее информативным методом диагностики и в подавляющем большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз, идентифицировать характер повреждения.

2. При сочетанной травме рекомендуем предложенный способ дистального блокирования стержней при интрамедуллярном остеосинтезе длинных трубчатых костей.

3. При сочетанных повреждениях тазового кольца предлагаем использование аппаратов внешней фиксации, в частности стержневыми системами.

4. У больных с сочетанной травмой с целью профилактики тромбоэмболиче-ских осложнений показано применение низкомолекулярных гепаринов.