Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер

Политравма, является однимиз трех факторов среди причин смертности населения и занимает среди лиц в возрасте до 40 лет первое место (Вагнер Е.А., 1994; Краснов А. Ф., 1995; Котельников Г. П., 2002; Агаджанян В. В., 2006; Гуманенко Е К., 2006; Шукурбаев К. А., 2006; Deneuville М., 2002).

По данным ВОЗ, смертность от травм по годам недожитой жизни превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний, вместе взятых.

Среди пострадавших особое место занимают больные с травмой груди, так как летальность при этом достигает 50−60%. Причиной таких результатов являются, сложность и многообразие патогенеза повреждений груди, скоротечность развития при этом процессов и высокий процент осложнений, которые приходятся на первые двое суток заболевания (Иванова В.Д., 2003; Шарипов H.A., 2003; Колесников В. В., 2006; Погодина А. Н., 2006; Соколов В: А, 2006; McSwain N. Е., 1992; Fischer R-P., 1995) — ;

Особенно тяжело протекает травма груди с нарушением реберного > каркасачто является причиной гемоторакса и пневмоторакса, нарушения легочной вентиляции и. травматического шока (Тахтамыш М.А., 2004; Жестков К. Г., 2006; Маркевич В. Ю., 2006; Шапот Ю. Б., 2006; Karen D. V., 1997; Tanaka Н., 2002; Wilson R. F, 2002). ,.

Хотя вопросы диагностики повреждений груди и способы их коррекции детально разработаны, в то же время многие из них требуют дальнейшего изучения и уточнения. Среди них — алгоритм выполнения диагностических мероприятий при травме груди, — выбор способа лечения и определение объема хирургических вмешательств с учетом современных возможностей выполнения симультанных операций при сочетанных повреждениях (Кочергаев О.В., 1999; Погодина А. Н., 2005; Агаджанян В. В., 2006; Колесников В. В., 2006; Шапот Ю. Б., 2006; Шукурбаев K.A., 2006; Kochno Т., 1994; Ahmed Z., 1995; Miles D.L., 1995). Сложными остаются проблемы устранения ранних. легочно-плевральных осложнений у пострадавших с травмой груди, декомпрессии и дренирования плевральных полостей при лечении множественных переломов ребер с эффектом нестабильности грудной клетки, обоснованного выбора способа фиксации костных фрагментов при реберном клапане (Тахтамыш М.А., 2004; Жестков К. Г.,. 2006; Поветьев A.B., 2006; Macentyre N.R., 2001 -TanakaH., 2002).

Наметившиеся положительные тенденции при решении этих вопросов у пострадавших с травмой груди связаны с расширением возможностей таких неинвазивных методов диагностики, как УЗИ, компьютерная томография, магнитно-ядерная резонансная томография. Однако использовать KT и ЯМРТ можно только при стабильном состоянии больного либо по мере его стабилизации. На практике диагностика повреждений груди чаще всего базируется на данных рентгенологического метода диагностики, УЗИ и диагностической пункцииплевральных полостещ, но их диагностическая ценность при различной патологии изучена недостаточно.

Среди инвазивных методов диагностики при заболеваниях органов ' грудной, клетки и травмах груди важное место отводится эндовидеоторакоскопии, которая все шире используется на практике (Корымасов E.A., Письменный А. К., 2002; Погодина А: Н., 2005; Абакумов М. М., 2006; Замятин В. В., 2006; Маркевич В. Ю., 2006; MattoxK.L., 1996; Rao • A.D., 1999). Однако с учетом особенностей состояния пострадавших с травмой груди возможности данного метода еще должны быть детально изучены и оценены в конкретных клинических ситуациях.

Решению некоторых вопросов лечения больных: с травмой груди и посвящёно данное диссертационное исследование.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения пострадавших с закрытой травмой груди с множественнымнпереломами ребер, осложненной развитием гемоторакса и флотирующего1 реберного клапана, путем применения видеоторакоскопических технологий и разработки способов стабилизации створчатых переломов ребер.

Задачи исследования.

1. Проанализировать причины и характер множественных переломов ребер, а также особенности осложненного их течения у пострадавших с изолированной и сочетаннои травмой груди.

2. Изучить, диагностическую1 ценность различных методов исследования для выявления гемоторакса" у пострадавших с закрытой травмой груди с множественными переломами ребер.

3. Определить эффективность видеоторакоскопическихтехнологийпри лечении гемоторакса в зависимости от тяжести состояния пострадавших: с множественными переломами ребер с позиции доказательной медицины.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику способ ' лечения створчатых, переломов? ребер у пострадавших с травмой груди с использованием видеоторакоскопии:

5. Изучить клиническую эффективность предложенного способа лечения створчатых переломов ребер с позициидоказательношмедицины.

Научная новизна исследования Определена диагностическая ценность различных методов-, исследования для выявлениягемоторакса: у пострадавших с закрытой травмой груди.

Доказана эффективность видеоторакоскопических технологий при лечении гемоторакса. Установлено, что, видеоторакоскопия не усугубляет тяжесть исходного состояния пострадавших.

Впервые разработан и применен способ закрытой стабилизации створчатых переломов ребер с помощью перикостального лигирования.

•¦'.¦.¦г '- ¦'¦' / - 8? ' «¦ «.', ¦ '. ' ' отломков ребер под контролемвидеоторакоскопии: (ПатентРФ на изобретение № 2 271 761 от 24.02.2004 г. и рационализаторское-предложение' № 430 от 10.02.2004 г.) — - • v. ' ' .

При лечении переломов ребер применен способ субплевральной блокады через — катетер,*, установленный под контролем эндовидеоторакоскопии (рационализаторское предложение № 428 от 10.02.2004 г.).

Впервые разработаныи применены устройства, для вытяжения переднего, передне-бокового и бокового реберных клапанов (Патенты РФ на полезные модели № 39 067 от 20.07.2004 г. и № 39 802 от 20:08.2004 г.- рационализаторское предложение № 432 от 10.02.2004 г.).

Доказано преимущество разработанного способа лечения пострадавших со створчатыми переломами1 ребер по сравнению с методом «внутренней пневматической стабилизации».. ' Практическая значимость !• Проведенная оценка диагностической ценности инструментальных методов при гемотораксе у пострадавших с закрытой травмой груди позволяет оптимизировать и ускорить процесс обследования.

Применение видеоторакоскопии не усугубляет тяжесть состояния пострадавшего, позволяет безопасно устранить гемоторакс, остановить, кровотечение и выполнить направленное, дренирование плевральной полости. Это, в свою очередь, способствует уменьшению частоты легочных и плевральных осложнений, снижению частоты показаний к торакотомии и снижению летальности.

Использование способа закрытой стабилизации с. помощью перикостального лигирования под контролем видеоторакоскопии' снижает частоту легочно-плевральных осложнений, летальность, длительность госпитализации и улучшает результаты лечения в целом.

Внедрение, результатов исследования.

Основныетактические и технические подходы, разработанные, в диссертации1, были внедрены в работу хирургических отделений* МУЗ.

Городская больница № 2 им. ВЛЗ. Баныкина" и МУЗ «Городская больница № 4» г. Тольятти, торакального хирургического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» и подтверждены актами внедрения. Результаты проведенных исследований5 используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 2 ГОУ ВИО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»:

Реализация и апробация работы Результаты исследования' доложены: и обсуждены на межгородской научно-практической конференции: врачей «Политравма» (Тольятти- 2004) — на межрегиональной научно-практической, конференции- «Травматический? шок» (Тольятти, 2004) — на юбилейной межрегиональной конференции-, посвященной 30-летию медико-профилактической службы, ОАО «АВТОВАЗ» (Тольятти, 2005) — на XXV съезде врачей «Управление качеством здравоохранениячерез новации» (Самара, 2005) — намежрегиональной научно-практическойконференции «Современные технологии в медицине» (Самара, 2005).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр хирургических, болезней № 2, общей' хирургии с курсом оперативной хирургии, факультетской: хирургии, хирургии ИПО, онкологиидетской хирургии ГОУ ВИО «Самарский государственный университет Росздрава»:

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 1 из них в центральной печати. Получено 3 Патента РФ? на изобретение и полезные модели, 6 удостоверений-на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,. 3 глав изложения собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, 1 практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 269 источников, из.

ВЫВОДЫ.

1. Основными причинами множественных переломов ребер, осложненных гемотораксом, являются дорожно-транспортные происшествия, (24,8%), кататравма (3,7%), противоправные действия (44,0%), бытовая травма (27,5%). У пострадавших со створчатыми переломами ребер аналогичные причины отмечаются в 51,9%, 28,8%, 15,4% и 2,9% наблюдений соответственно. К важным особенностям осложненного течения множественных переломов ребер относятся травматический шок и декомпенсированная острая дыхательная недостаточность, частота которых при гемотораксе составляет 50,5% и 24,8% соответственно, а при створчатых переломах 92,3% и 61,5% соответственно.

2. Инструментальные методы исследования имеют различную диагностическую ценность при выявлении гемоторакса у пострадавших с закрытой травмой груди. Частота установления этого диагноза с помощью рентгенологического метода составила 62,4%, при ультразвуковом методе -86,6%, при плевральной пункции — 55,4%. Наибольшей информативностью обладает видеоторакоскопия, которая позволяет верифицировать гемоторакс в 100% наблюдений.

3. Видеоторакоскопические технологии являются эффективным и безопасным способом ликвидации гемоторакса, свернувшегося гемоторакса и фрагментированного плеврита, позволяют выполнить направленное дренирование плевральной полости. Эффективность видеоторакоскопии, изученная с позиции доказательной медицины, не зависит от тяжести исходного состояния пострадавших. Применение видеоторакоскопии повышает частоту безусловного успеха лечения с 49 до 83,3% (повышение относительной пользы 69,4%, повышение абсолютной пользы 34%, снижение относительного риска 67%, снижение абсолютного риска 84%). ', • 146 ' •.

4. Разработанный способ' лечения створчатых переломов ребер/ заключается в закрытой стабилизации реберного: клапана путем перикостального лигирования отломковреберпод контролем. видеоторакоскопии. Способ реализуется с помощьюупорных площадок, учитывающих вариант и величину реберных створок.

5. Результаты применения способа стабилизации створчатых переломов ребер, изученные с позиции доказательной медицины, свидетельствуют о его высокойэффективности: средняя продолжительность искусственной— вентиляции— легких сократилась в. 2,5 раза, число осложнений со стороны легких и плевры уменьшилось на 20,8%, частота летального исхода снизилась с 42,9% до 16,7% (снижение относительного риска- 60,5%, снижение абсолютного риска 26%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1! У пострадавших с закрытой изолированной1 исочетанной травмой груди алгоритм обследования, наряду с рентгенологическим методом, ультразвуковым обследованием и плевральной пункцией, должен включатьвидеоторакоскопию., 2. При видеоторакоскопии после подтверждения диагноза гемоторакса, необходимо ликвидировать кровь и/или ее сгустки и осуществить направленное дренирование плевральной полости.

3. Видеоторакоскопию можно рекомендовать пострадавшим вне зависимости от тяжести их исходного состояния.

4. Стабилизацию реберного клапана у больных со створчатыми переломами ребер целесообразно выполнять — под видеоторакоскопическимконтролем. ¦

5. Нерикостальное лигирование отломков ребер следует проводить с помощью модифицированной иглы Дешана больших размеров с последующей’фиксацией лигатуры-к опорным площадкам.

6. Опорные площадки, используемые при лечении пострадавших, необходимо подбирать в зависимости от варианта и величины флотирующей створки с учетом антропометрических особенностей грудной клетки.