Операция удаления зуба у детей

Операцию удаления зуба (молочного или постоянного) однократно, а чаще многократно проводят каждому ребенку. Эту операцию выполняют в разные возрастные периоды и на различных этапах формирования и резорбции корней молочных зубов, в разной стадии формирования корней постоянных зубов, в том числе при сформированных корнях. Особенности строения зубов, а также возрастное анатомо-топографическое строение челюстных костей у детей определяют выбор метода обезболивания при этой операции и способы ее проведения. Выбор метода обезболивания зависит от возраста, психоэмоционального состояния ребенка, предполагаемой травматичности операции, непереносимости анестетика, этиологии и этапа патогенеза заболевания, по поводу которого необходимо проводить операцию удаления зуба. У детей младшей возрастной группы (от 1 года до 4 лет) с неустойчивым психоэмоциональным статусом, у детей с органическими поражениями ЦНС (независимо от возраста), острыми гнойными воспалительными заболеваниями, непереносимостью лекарственных препаратов операция удаления зуба должна выполняться под наркозом.

При хирургической санации полости рта, которую обязательно проводят при подготовке детей к плановому хирургическому лечению (перед кардиологическими, пульмонологическими, абдоминальными и другими вмешательствами), операцию удаления зубов осуществляют после совместной консультации с детским хирургом, выбора места проведения операции (поликлиника, стационар), вида обезболивания, обоснования необходимости специальной подготовки к операции и реаниматологического обеспечения при ее выполнении. При консервативном лечении многих соматических заболеваний («паренхиматозных органов, почечной недостаточности, тяжелых травм головы и др.) операцию удаления зуба у детей проводят при согласовании с педиатром, невропатологом, нефрологом и другими специалистами места ее проведения и вида обезболивания. При онкологических заболеваниях эту операцию осуществляют в период ремиссии по согласованию с онкологом, при заболеваниях крови удаление зуба выполняют только в условиях стационара (иногда специализированного) на фоне специальной подготовки больного гематологом или в период стойкой ремиссии (что должно быть подтверждено соответствующим заключением гематолога). Показания к операции удаления молочных зубов можно разделить на абсолютные и относительные (требующие специальной подготовки).

Обезболивание при операции удаления молочных зубов имеет следующие особенности: местное инфильтрационное обезболивание у детей применяют более широко, чем у взрослых, так как обезболивающие растворы у них хорошо проникают через тонкую пористую кортикальную, пронизанную развитой сосудистой сетью пластинку и создают локальное депо на длительный период (как это бывает при внутрикостной анестезии). С помощью этой методики могут быть удалены молочные зубы верхней и нижней челюстей. Исключение составляет возрастной период 4— 7 лет, когда при удалении молочных моляров на нижней челюсти обезболивающий эффект инфиль-трационного введения анестетика недостаточен. В этом случае прибегают к проводниковому виду обезболивания (учитывают анатомическое строение молочных моляров в этот возрастной период).

Любые операции у детей, в том числе и операция удаления зуба, а также множество манипуляций и лечение зубов должны проводиться под полноценным обезболиванием — аппликационным, инфиль-трационным, проводниковым. К наркозу у детей имеются более широкие показания, чем у взрослых. Местные анестетики делятся по химической структуре на две группы: 1) сложные эфиры (новокаин, анестезин, дикаин); 2) амиды (ли-докаин, тримекаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин). Анестетики группы сложных эфи-ров быстрее подвергаются гидролизу в тканях, поскольку эфирные связи нестойки; действуют коротко. Местные анестетики группы амидов медленнее инактивизиру-ются, не разрушаются холинэсте-разой крови, действуют более длительно. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в детской стоматологической практике большие количества анестетиков не применяют. Каждый местноанестезирующий препарат имеет особенности действия, которые врач должен учитывать при его использовании. Для достижения эффективной анестезии используют наиболее активные анестетики, относящиеся к группе амидов: лидокаин и его производные (ксикаин, ксилокаин, ксилоте-зин, ксилонест, лигнокаин, лиг-носпан, дентакаин, байкаин), мепивакаин (карбокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, мепи-минол), прилокаин (цитанест), эпидокаин (дуранест), бупивакаин (маркаин), артикаин (ультракаин, септанест, альфакаин). Главное преимущество — они хорошо диффундируют в ткани на месте инъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступлению местного анестетика в ток крови Перед применением местной анестезии необходимо собрать следующие анамнестические данные:

• * проводилась ли ранее местная анестезия;
• * имелись ли осложнения местной анестезии;
• * отмечались ли аллергические реакции на местные анестетики (подробно см. Обезболивание).

Операция удаления молочного зуба имеет следующие особенности: при ее проведении не продвигают щипцы вдоль оси зуба и не проводят кюретаж лунки.

На этапах операции удаления молочных зубов у детей необходимо:

• * подобрать метод обезболивания (наиболее надежный в конкретной ситуации);
• * убедиться в необходимости седа-тивной подготовки ребенка к оперативному вмешательству;
• * определить показания и выполнить этапы операции удаления зуба, имея при этом набор инструментов (щипцы соответственно групповой принадлежности зуба, гладилка-распатор и др.).

Этапы операции: отсепаровка тканей десневого края;

• * наложение щипцов (за экватор молочного зуба);
• * смыкание щипцов;
• * круговые или боковые движения зуба и полное освобождение его от зубной связки и связок периодон-та (при резких движениях может произойти перелом корня зуба);
• * выведение зуба из лунки (всех молочных зубов в сторону преддверия полости рта) с соблюдением осторожности, так как возможен перелом наружной стенки альвеолярного отростка;
• * сближение краев лунки пальцами под тампоном;
• * наблюдение за формированием кровяного сгустка в лунке удаленного зуба (примерно 10—15 мин). Больной не должен накусывать тампон и не оставлять его во рту! Тампоном легко разрушается сгусток, раздавливаются края лунки и возможна аспирация тампона;
• * назначения и рекомендации родителям.

Полная эпителизация лунки происходит через 7—9 дней.

Техника операции удаления постоянного зуба подробно изложена в учебнике «Хирургическая стоматология» под редакцией Т. Г. Робустовой (2000).

Показания к операции удаления зубов при одонтогенных воспалительных процессах.

Периодонтит. Удалению подлежат молочные и постоянные зубы, разрушенные кариесом и потерявшие анатомическую и функциональную ценность. Исключение составляют однокорневые постоянные зубы, которые можно сохранить после пломбирования корневого канала. Исходя из опыта клинических наблюдений, следует расширить показания к удалению многокорневых молочных зубов. Опыт показывает, что в детском возрасте около 90% корневых кист воспалительного происхождения и около 80% одонтогенных остеомиелитов обнаруживаются в области молочных и первого постоянного моляра, как правило, подвергавшихся многократному, но безуспешному лечению. Очаги хронического воспаления в периодонте молочных моляров нередко вызывают гибель зачатков постоянных зубов Перечисленные выше осложнения позволяют считать неоправданным настойчивое сохранение молочных моляров при безуспешном лечении с целью предотвращения деформации зубного ряда. Раннее удаление молочных моляров у детей не вызывает недоразвития челюстей, а своевременное съемное протезирование зубного ряда предупреждает смещение премоляров и первого постоянного моляра. Если после раннего удаления молочных моляров развилась деформация зубного ряда, ее устраняют ортодонти-ческим методом.

Клинические и рентгенологические показания к удалению молочных моляров при хроническом периодонтите: а) неэффективность консервативного лечения хронического периодонтита, которое сопровождается обострением хронического воспаления; б) распространение очага воспаления на межкорневое пространство и фолликул зуба; в) гибель зачатка постоянного зуба.

Одонтогенный периостит. При остром гнойном периостите молочные зубы подлежат обязательному удалению. Операцию удаления зуба и вскрытие поднадкостничного абсцесса во времени следует объединить в одно хирургическое вмешательство. Постоянные зубы удаляют при потере ими анатомической и функциональной ценности.

При хроническом продуктивном периостите придерживаются такой же лечебной тактики, как и при хроническом остеомиелите.

Одонтогенный остеомиелит. При остром и хроническом остеомиелите молочные и многокорневые постоянные зубы, явившиеся причиной заболевания, подлежат Удалению. При остром остеомиелите удаление зуба и неотложную хирургическую помощь нужно проводить одновременно. Если же постоянный многокорневой 3Уб разрушен кариесом и врач не может удалить его при однократном наложении щипцов (планируется разъединение корней, использование элеваторов, трепанация кости альвеолы и т. д.), удаление зуба следует отсрочить. У этих больных вскрывают абсцесс или флегмону, а зуб удаляют после стихания острых воспалительных симптомов.

При остром и хроническом остеомиелите однокорневые постоянные зубы можно сохранить, эффект при их эндодонтическом лечении наблюдается у 80% больных [Боровский Е.В., 1997], при безуспешности лечения их также удаляют.

Удалению подлежат и погибшие зачатки постоянных зубов.

Одонтогенные абсцессы и флегмоны. Острые гнойные воспалительные очаги в мягких тканях лица и полости рта являются показанием к удалению «причинных» молочных и многокорневых постоянных зубов. Врачебная тактика при удалении постоянных зубов такая же, как и при остром остеомиелите.

Показания к удалению зубов при травме зубов и челюстей. При полном вывихе, переломах коронок и корня молочные зубы подлежат удалению. Постоянные зубы удаляют при переломах корня на уровне средней его части и продольных переломах корня. Молочные и инфицированные постоянные зубы, находящиеся в линии перелома, удаляют при оказании первой хирургической помощи. Постоянные интактные зубы, расположенные в линии перелома, удаляют только в тех случаях, когда они мешают репозиции костных отломков. Удаление зубов по ортодонтическим показаниям. Молочные зубы удаляют при задержке физиологического рассасывания корней в целях нормализации сроков прорезывания постоянных зубов. При ортодонтическом лечении удаляют сверхкомплектные зубы. В отдельных случаях удаляют зубы, имеющие врожденную анатомическую несостоятельность коронки. Оказание помощи при осложнениях, возникающих при удалении постоянных зубов:1) при переломе корня зуба производят удаление остатков с помощью щипцов, элеваторов; 2) при переломе края альвеолярного отростка показано удаление осколков из лунки кюретажной ложкой; 3) при вскрытии верхнечелюстной пазухи проводят ушивание лунки зуба, тампонаду наружной трети лунки йодоформным тампоном с изготовлением защитной пластинки, закрывающей вход в лунку зуба, и противовоспалительную терапию;

• 4) при продвижении корня в верхнечелюстную пазуху необходимы рентгенологический контроль, при развитии воспаления верхнечелюстной пазухи — госпитализация для удаления корня и проведения радикальной операции на этой пазухе;
• 5) при вывихе ВНЧС показаны выправление вывиха и дальнейшее лечение сустава;
• 6) при кровотечении из лунки удаленного зуба (из травмированных участков десневого края, со дна лунки, из межлуночковых костных перегородок):
  • а) анализ крови на свертываемость и время кровотечения;
  • б) обезболивание и туалет, осмотр лунки:
    • * тампонада лунки, введение гранулированного КП-3 на дно до у2 глубины;
    • * сдавление костных перегородок; * ушивание травмированного края десны;
    • * противовоспалительная терапия и назначение препаратов, повышающих свертываемость крови;
    • * при неэффективности перечисленных выше мероприятий показано стационарное лечение; 7) при альвеолите (луночковые боли) — струйное промывание растворами антисептиков, нежный кюретаж лунки, введение в лунку антисептиков, антибактериальных и обезболивающих препаратов, физиотерапевтические процедуры.

Показания к протезированию после удаления зубов:1) после удаления блока молочных зубов, если до прорезывания постоянных осталось 1 — 1,5 года и более; 2) при врожденной несовершенности эмали, дентина, патологической стираемости, микродентия (после консультации ортодонта); 3) после травмы (когда удалены молочные зубы и поврежденные зачатки постоянных зубов).

Операция удаления молочных и постоянных зубов с сформированными и несформированными корнями относится к одному из самых распространенных видов профессиональной деятельности детского врача-стоматолога поликлиники, стационара, специализированных отделений детских клинических больниц и др.