Актуальность темы
исследования.
Эндопротезирование крупных суставов на сегодняшний день является наиболее распространенным и успешным оперативным вмешательством в ортопедии, позволяющим заметно повысить качество жизни пациентов, однако данная операция относиться к разряду наиболее сложных хирургических пособий, что связанно с высоким риском развития как интраоперационных так и послеоперационных осложнений, в т. ч. данное вмешательство нередко сопровождается значительной кровопотерей.
Учитывая бурный рост числа таких операций, в последнее время все больше внимания уделяется методам кровосбережения, направленным не только на уменьшение кровопотери, но и на минимизацию использования препаратов донорской крови.
Кровопотеря при эндопротезировании тазобедренного сустава зависит от множества факторов, таких как время операции, хирургическая техника, тип используемой анестезии и наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на систему гемостаза. Существенную роль играет патология, по поводу которой выполняется вмешательство — чем более выраженные анатомо-функциональные изменения имеются в оперируемом суставе, тем больше длительность и травматичность операции и, соответственно, больше сопутствующая кровопотеря. Суммарная кровопотеря нередко превышает 11,5 литра, что составляет около 20−25% ОЦК и требует возмещения за счет использования аллогенной крови и ее препаратов.
Широко используемые методы кровосбережения, такие как предоперационная заготовка аутоэритроконцентрата, использование реинфузатора, реинфузия дренажной крови различаются своей эффективностью и, что немаловажно являются экономически затратными.
Переливание аллогенной крови помимо риска развития трансфузионных осложнений несет потенциальную угрозу передачи трансмиссивных инфекций.
На сегодняшний день в мировой клинической практике для уменьшения интраоперационной и послеоперационной кровопотери наряду с другими препаратами анестезиологического сопровождения получила распространение транексамовая кислота. В основном транексамовая кислота использовалась и с успехом применяется уже более 20 лет при оперативных вмешательствах в урологии, гинекологии, торакальной хирургии и трансплантологии, однако до настоящего времени она не нашла широкого применения при эндопротезировании крупных суставов, хотя отдельные исследования посвященные ее использованию в ортопедии были опубликованы более 10 лет назад.
Учитывая все вышеизложенное, возникает необходимость в оценке методов кровосбережения применяемых при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава и разработке рекомендаций позволяющих уменьшить интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, тем самым снижая необходимость в переливании крови и ее компонентов.
Цель исследования: оптимизировать процесс эндопротезирования тазобедренного сустава за счет сокращения кровопотери и уменьшения трансфузий аллогенной крови и ее препаратов.
Задачи исследования:
1. Определить объем кровопотери в зависимости от тяжести хирургического вмешательства, используемого доступа, опыта операционной бригады и типа фиксации эндопротеза.
2. Оценить влияние вакуумного дренирования раны на величину суммарной кровопотери, вероятность развития послеоперационных осложнений (гематомы, глубокой инфекции, расхождение краев раны), динамику показателей красной крови (гемоглобин, гематокрит и т. д.) и потребность в гемотрансфузиях.
3. Исследовать возможность применения препарата транексамовой кислоты для оптимизации интраоперационной и послеоперационной кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава.
4. Разработать практические рекомендации по применению транексамовой кислоты при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава.
Научная новизна исследования:
1. Впервые на большом клиническом материале произведена оценка влияния на величину интраи послеоперационной кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава различных факторов: оперируемая патология, наличие операций в анамнезе, индекс массы тела, опыт хирургической бригады, доступ, тип фиксации компонентов эндопротеза и длительность операции.
2. Доказана эффективность и безопасность использования транексамовой кислоты для снижения кровопотери и разработана медицинская технология применения препарата транексамовой кислоты при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.
3. Проведен сравнительный анализ динамики показателей красной крови, частоты ранних послеоперационных осложнений и потребности в гемотрансфузии при эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием системы активного дренирования раны и без нее.
Практическая значимость диссертационной работы.
1. Определены факторы, в наибольшей степени влияющие на интраи послеоперационную кровопотерю при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава. Планирование операции с учетом данных факторов позволяет уменьшить суммарную кровопотерю и расходы, связанные с гемотрансфузией.
2. Проведенный анализ динамики изменений показателей крови в послеоперационном периоде позволяет прогнозировать необходимость будущей коррекции кровопотери в зависимости от тяжести хирургического вмешательства и планировать заготовку аутоили аллогенной крови и ее компонентов. Отказ от заготовки аутокрови у части пациентов позволяет сократить сроки пребывания в стационаре до операции.
3. Использование транексамовой кислоты в комплексе с ведением пациента в послеоперационном периоде без системы активного дренирования раны позволяет в наибольшей степени сократить суммарную кровопотерю, что положительно сказывается на динамике восстановления показателей красной крови, без риска развития ранних осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Существенное влияние на кровопотерю при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава оказывает тяжесть хирургического вмешательства, опыт хирургической бригады и способ фиксации компонентов.
2. Наличие или отсутствие системы активного дренирования раны не влияет на частоту послеоперационных осложнений, но оказывает существенное влияние на объем суммарной кровопотери и показателей красной крови в послеоперационном периоде.
3. Ведение раны в послеоперационном периоде без системы активного дренирования раны, позволяет сократить суммарный объем кровопотери.
4. Применение транексамовой кислоты позволяет уменшить интраоперационную и дренажную кровопотери, при этом оптимизировать показатели красной крови в послеоперационном периоде.
Апробация и реализация диссертационной работы.
По теме диссертационного исследования опубликованы 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований, 4 тезисов в сборниках конференций и одна медицинская технология.
Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях различного уровня. Полученные выводы и практические рекомендации используются в практической деятельности и учебном процессе ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России и Лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития, г. Москвы.
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертационного исследования представлены на 138 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 36 рисунков и 56 таблиц.
Список литературы
включает 193 источника, из них 66 — отечественных и 127 — иностранных авторов.
ВЫВОДЫ.
1. Интраоперационная кровопотеря напрямую зависит от тяжести хирургического вмешательства, которая обусловлена степенью анатомо-функциональных изменений, наличием металлоконструкций и хирургических вмешательств на суставе в анамнезе. Наиболее значимая кровопотеря наблюдалась при ложных суставах шейки бедра и ревизиях, в среднем в 1,3 раза больше, чем в других случаях. При этом отмечается прямая корреляция между количеством предшествующих оперативных вмешательств и интраоперационной кровопотерей г = 0.23 р<0,001.
2. Другими важными факторами являются длительность, вмешательства, опыт хирургической бригады и способ фиксации компонентов. Отмечается прямая корреляция между длительностью операции и кровопотерей г = 0.2, р=0,001. При этом способ фиксации компонентов оказывает значительное влияние на дренажную кровопотерю. В группе пациентов с полностью цементной фиксацией компонентов, дренажная кровопотеря была в среднем на 23,6% меньше по сравнению с бесцементной. Снижение кровопотери у пациентов проспективной группы в сравнении с ретроспективной на 11% свидетельствует о накоплении опыта эндопротезирования.
3. В случае когда система активного дренирования раны не устанавливается суммарный объем кровопотери сокращается в среднем в 2,2 раза (р=0.001). Вследствие чего потребность в объеме перелитой эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы уменьшается в 3.3 раза (р=0.001). При этом количество осложнений в послеоперационном периоде не зависит от наличия или отсутствия дренажа.
4. Рутинное применение транексамовой кислоты при проведении операции эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет уменьшить интраоперационную и дренажную кровопотерю и оптимизировать процесс нормализации показателей" красно1Гкрови в послеоперационном периоде.
5. Утвержденная МЗ РФ медицинская технология «Применение препарата Транексам при первичном и ревизионном эндопротезировании ТБС», определила показания и противопоказания к использованию данного метода, а ее применение позволяет уменьшить интраопрационную кровопотерю в среднем на 10,5% (р=0,02), дренажную на 18,1% (р<0,001).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для уменьшения интраоперационной и послеоперационной кровопотери при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава можно применять транексамовую кислоту.
Введение
транексамовой кислоты осуществлять двукратно. Первое введение препарата выполняеть сразу после индукции анестезии за 10−20 минут до начала операции. Разовую дозу рассчитывать в зависимости от веса пациента, и которая должна составлять 15 мг/кг массы тела в разведении на 250 мл. натрия хлорида 0,9%. Второе введение транексамовой кислоты, осуществляется через шесть часов после первого.
2. На основании проведенного исследования и изучения данных литературы при тщательном ушивании всех слоев раны можно рекомендовать не устанавливать систему активного дренирования, что позволит уменьшить суммарный объем кровопотери.
3. Все повторные оперативные вмешательства необходимо выполнять только опытной бригаде хирургов с наличием необходимого набора инструментов, что позволяет минимизировать травматичность операции и уменьшить интраоперационную кровопотерю.
