Современные подходы к диагностике и лечению болезни Лайма

Актуальность. Одной из наиболее малоизученных нозологии остаётся болезнь Лайма в контексте поражения5 нервной системы. Вместе с тем, практикующие врачи неврологи отмечают его проявления довольно часто (26,8%). По данным Института им. Гамалеи РАМН (2003) от 17% больных, обращающихся за помощью к инфекционисту в Центральном округе России, в том или ином виде имеют проявления, связанные с болезнью Лайма. Разнообразие клинических проявлений данного симптомокомплекса диктует необходимость проводить верификацию с различными заболеваниями: клещевым энфецефалитом, нейроинфекциями, тропными к головному мозгу.

Инфекционные заболевания нервной системы, передающиеся клещами, в настоящее времяявляются наиболее распространенными природно-очаговыми заболеваниями на территории Российской Федерации. Несмотряна многочисленность исследований, посвященных этой проблеме, актуальность дальнейшего изучения обусловлена сохраняющейся высокойзаболеваемостью, нередкой инвалидизацией и летальными исходами.

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости населения Российской Федерации природно-очаговыми инфекциями, передающимися клещами: клещевым энцефалитом, клещевым боррелиозомриккетсиозами. Помимо роста заболеваемости многими исследователями отмечено увеличение числа больных с тяжелым течением болезни Лайма (иксодового клещевого боррелиоза). Ряд исследователей отмечает региональные особенности клинических проявлений клещевых нейроинфекций, связанных с географическими и климатическими особенностями территорий, где произошло инфицирование больного.

Лайм — боррелиоз — нозологическая форма, выделенная учёными в конце 70'- х- - начале 80 — годов прошлого столетия. В настоящее время под названием болезни Лайма, объединены, согласно общности их патогенеза и этиологии, известные ранее, но разрозненные синдромы поражения кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и других систем. В диагностике и терапии применяется мультидисциплинарный подход, где принимают участие терапевты, неврологи, инфекционисты, кардиологи, ревматологи, хирурги, педиатры, окулисты. Недостаточные знания клиники и течения этого заболевания приводят к частым диагностическим ошибкам, назначением не адекватного лечения, и, как следствие, хронизации болезни, утяжелению ее течения, инвалидизации пациентов. Последние годы уровень заболеваемости в полтора раза превысил показатель восьмидесятых годов, что связано с отсутствием не только первичной профилактики боррелиоза, но и недостаточно адекватными мероприятиями по вторичной профилактики болезни. Методы серопрофилактики и вакцинопрофилактики отсутствуют, увеличивается число лиц, вследствие распространения географии боррелиоза.

Актуальность настоящей работы обусловлена недостаточностью исследований клинических и патогенетических особенностей боррелиозной инфекции. Необходимым условием является уточнение современных клинических проявлений боррелиоза и развитие в. Российской Федерации новых методов организации медицинской помощи населению. Исходя из вышеизложенного, представляется важным изучить дифференциально-диагностические критерии болезни Лайма с использованием новых современных методов диагностики и предложить терапию с учётом изменения показателей при лабораторных методах исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить клинико-диагностические особенности при болезни Лайма.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Уточнить клинические проявления болезни Лайма.

2. Изучить основные клинические формы и стадии иксодового клещевого боррелиоза.

3. Провести анализ показателей гемостаза при нейроборрелиозе.

4. Уточнить наиболее значимые критерии диагностики по данным гемостаза.

5. Обосновать методы рациональной медикаментозной коррекции при болезни Лайма.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на основании комплексного клинического и лабораторного методов исследований получены данные по дифференциально — диагностическим критериям болезни Лайма.

Уточнена роль показателей гемостаза при болезни Лайма.

Показана значимость терапевтических методов лечения с учётом комплексного подхода к диагностике и лечению клещевого иксодового боррелиоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате проведенных исследований важным является разработанная диагностика при обследовании сопутствующих патогенетических нарушений при болезни Лайма.

Рекомендованы методы медикаментозной терапии, выявленных нарушений, направленные на их коррекцию.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При обследовании и лечении больных с болезнью Лайма необходимо учитывать не только данные клинико-неврологического статуса, но и показатели гемостаза. •.

2. Лабораторные методы диагностики при болезни Лайма позволяют уточнить некоторые механизмы патогенеза, что позволяет разработать адекватную терапию выявленных нарушений.

3. При построении лечебных программ необходимо ориентироваться на комплексную оценку пациента по принципам определения ведущего клинического симптомокомплекса, темпа прогрессирования заболевания, синдромно-патологической характеристики лабораторных показателей.

ВЫВОДЫ.

1. Нозологическая структура заболеваний иксодовым клещевым боррелиозом в исследуемой группе представлена 12,2% -нейроборрелиозом и смешанной энцефалитно-боррелиозной инфекцией — 2,2%: у больных превалируют поражения периферической нервной системыпоражение ЦНС протекает в виде лимфоцитарного менингоэнцефалита преимущественно со средней степенью тяжести клинических проявлений и двухволновым теченйем.

2. Клинические отличия острого периода нейроборрелиоза и микст инфекции: период пирексии первой волны и период выявления менингиальных симптомов при смешанной клещевой инфекции в два раза длиннеечастота выявления мигрирующей кольцевидной эритемы и корреляция с болью в периферических отделах конечностей при энцефалитно-боррелиозной инфекции выше, по сравнению с болезнью Лайма.

3. Лихорадочная форма нейроборрелиоза проявляется общеинфекционным синдромом легкой степени тяжести характеризуется двухволновым (43,4%), или трехволновым (3,8%) течениемпреобладанием безэритемных вариантов (71,7%) — менингиальная форма отмечается у 28,9% протекает в виде лимфоцитарного менингита, с двухволновым течением заболевания (63,2%) имеет среднетяжелое и тяжелое течение болезни (75,5%) — менингоэнцефалит характеризуется средней степенью тяжести (65,2%) и тяжелым типом течения (13,5%) с выраженными синдромами интоксикации, внутричерепной гипертензии и микроочаговой церебральной симптоматикой.

4. Болезнь Лайма в зависимости от степени тяжести заболевания сопровождается отклонениями в системе гемостаза, обуславливая нарушения на уровне сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев, а также систему антикоагулянтов и фибринолиза: наблюдаетсяь высокая тромбоопасность, риск развития ДВС синдрома, структурная гиперкоагуляция крови.

5. Базисные коагуляционные тесты: активированное частичное тромбопластиновое время и аутокоагуляционный тест наиболее значимые параметры в определении состояния гемостаза при болезни Лайма: АКТдостоверно повышается при, легкой степени болезни (р<0,001), АЧТВуменьшается при прогрессировании стадии процесса (р<0,001), что указывает на наличие признаков гиперкоагуляции в начале заболевания, и наличие косвенных признаков гипокоагуляции в развернутую стадии нейроборрелиоза.

6. Основным направлением в терапии болезни Лайма является применение современной и адекватной антибиотикотерапии: при тяжелой форме нейроборрелиоза частая смена антибиотиков является не оправданнойоснование для замены антибиотиков — клиническая не эффективность, о которой можно судить через 3−5 суток, и развитие побочных явлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. Электрокоагулограмма является ориентировочным исследованием и необходима для подтверждения уточнения показатели коагулограммы (ЭК), что необходимо при определении нарушений, связанных с системой гемостаза при проведении скрининг-исследований: в начале процессов свертывания выявлялось увеличение показателей Т1: «фазу свертывания по результатам ЭК при Т2 выявлялось укорочение времени, что свидетельствовало о наличии как гипер-, так и гипокоагуляции, связанных с нарушениями образования фибринав посткоагуляционную фазу гемостаза наблюдалось при определении Т3 и А10, СФ замедление фибринолитической активности, удлинение времени фибринолиза и ретракции сгустка.

2. При тяжелой степени тяжести нейроборрелиоза в первые часы быстро прогрессируют органные поражения, что может привести к летальному исходуантибактериальную терапию необходимо начать немедленно, не ожидая лабораторного анализанеоходим только парентеральный путь введения: наиболее чувствительна боррелия к группе пенициллинов, вследствии чего данная группа препаратов имела предпочтение. Группа пенициллинов быстро поддаётся экскреции в почках, вследствии чего необходимо вводить наиболее частокроме того, указанные препараты плохо проникают в спинно-мозговую жидкость, однако современные антибиотики пенициллинового ряда, в частности, амоксициллин (клавунат) во многом лишен данных недостатков.

3. Применение недостаточных доз антибиотиков может способствовать персистенции процесса и поддерживать очаг болезнипероральные формы клавуланта применялись при легких и среднетяжелях формах заболеванияРежим дозирования устанавливался индивидуально зависимости от тяжести течения, и чувствительности возбудителя (875/125 мг 2 раза в сутки). Курс состоял из 7 дней. Внутривенно препарат использовался при тяжелой стадии болезни в разовой дозе 1,2 г каждые 8 часов, при необходимости промежуток между введениями сокращался до 6 часов. Максимальная разовая доза составляла 1,2 гсуточная — 7,2 г.

4. Типичные ошибки при назначении антибиотикотерапии: неправильный выбор антибиотикотерапии, без учёта вероятного возбудителя болезнииспользование устаревших и небезопасных лекарственных средств, (эритромицин, тетрацикли) — применение антибиотиков с недоказанной клинической эффективностью (ко-тримазол, ампициллин, гентамицин) — неверный путь введения лекарственного средства: в стационаре следует отдавать предпочтение, по возможности, раннему переходу с парентерального на пероральный путь введениянеправильный выбор дозы: ниже необходимойв настоящее время отсуствуют доказательства клинической эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицитных состояний. С учётом выше изложенного не рациональное сочетание и применение антибиотиков ведет к необоснованным экономическим потерям.

5. Учитывая патогенетическое обоснование нарушений в системе гемостаза, в терапию необходимо включать низкомолекулярные гепарины, с последующим переходом на оральные антикоагулянты (под контролем MHO).