Оптимизация хирургической тактики у больных острым холециститом

•... .:.:.ф.

Актуальность проблемы.

Число больных желчнокаменной болезнью каждые 10 лет увеличивается в 2 раза. В России, по данным разных авторов, этим заболеванием страдает от 4 до 12% населения. Отмечается увеличение доли осложненных форм в структуре заболевания, летальность у этой группы пациентов достигает 13−15% [88, 76, 97, 112, 118].

Ежегодно в Российской Федерации выполняется до 110 тысяч холеци-стэктомий [15, 17, 20, 37, 84, 86]. В последние годы холецистэктомия, выполняемая с помощью видеолапароскопии или набора инструментов «Мини-ассистент» стала «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Несмотря на определенные успехи малоинвазивных технологий, многие авторы Г считают деструктивные формы заболевания с перивезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря противопоказанием к выполнению такихГ1 операций [11, 69, 115, 123, 133]. Это связано с техническими сложностями, возникающими при использовании мини-доступа и видеолапароскопии, что нередко приводит к развитию тяжелых осложнений во время операции, конверсии и неблагоприятным образом отражается на течении послеоперационного периода. Частота конверсии при выполнении лапароскопической холецистэкто-мии у больных хроническим калькулезным холециститом составляет около 2%, при деструктивных формах заболевания по разным данным варьирует от 10 до 30%, при этом частота повреждения гепатикохоледоха достигает 5,5%, в то время как при неосложненном калькулезном холецистите этот показатель не превышает 0,2% [1, 81, 131, 144].

Патогенез желчнокаменной болезни сложен. Комбинация нескольких пусковых факторов становится причиной воспалительно-деструктивных изменений в желчном пузыре. Дальнейшее прогрессирование заболевания не ограничивается изолированным поражением органа и часто приобретает системный характер [14, 55, 83, 106]. Одной из причин синдрома системной воспалитель.

Введение

5 t.¦¦ ¦.——-—————* ной реакции при остром калькулезном холецистите является окислительный стресс, обусловленным наличием очага воспаления в брюшной полости и операционной травмой. До настоящего времени вопросы диагностики и коррекции окислительного стресса при остром холецистите остаются недостаточно изученными [19, 46, 125, 135].

Частота формирования перивезикального инфильтрата у больных острым калькулезным холециститом, по данным разных авторов, составляет от 10% до 34% [27, 82, 137], поэтому представляется целесообразной разработка комплекса мероприятий, направленных на коррекцию патогенетических механизмов, участвующих в формировании и прогрессировании воспалительного процесса в области печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки желчного пузыря. Один из путей достижения этой цели — воздействие на локальный и системный воспалительный ответ.

В большинстве работ, посвященных малоинвазивному хирургическому лечению острого калькулезного холецистита, основное внимание уделяется срокам выполнения операции, раннему применению антибиотиков, и лишь единичные исследования посвящены разработке способов лечения, направленных на коррекцию местного воспалительного ответа, а также окислительного стресса, как одного из важных механизмов системной воспалительной реакции.

Методом, обладающим как местными, так и системными противовоспалительными эффектами является инфракрасная лазеротерапия [25, 47, 67]. С точки зрения коррекции метаболических нарушений представляется обоснованным применение препаратов, обладающих комплексным антигипоксантным и антиоксидантным воздействием [6, 49, 78]. Одним из представителей этого класса препаратов является цитофлавин.

Учитывая вышеизложенное, разработку метода лечения острого калькулезного холецистита на ранней стадии заболевания, способствующего улучшению условий для выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств, следует отнести к одной из актуальных задач хирургической гепатологии.

Введение

6 t———————————-—————-—-—-*.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных острым калькулезным холециститом.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности местной и системной воспалительной реакции у больных острым калькулезным холециститом. Исследовать выраженность окислительного стресса у пациентов с перивезикальным инфильтратом.

2. Оценить особенности воспалительного процесса в желчном пузыре, пече-ночно-двенадцатиперстной связке, динамику изменений параметров системы поддержания окислительно-восстановительного гомеостаза при остром холецистите на фоне инфракрасной лазеротерапии.

3. Провести анализ изменения некоторых метаболических параметров у больных острым холециститом, получавших антигипоксант цитофлавин.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения острого калькулезного холецистита на ранних стадиях заболевания, основанный на сочетанном применении инфракрасного лазера и антигипоксантной терапии.

Научная новизна работы.

Впервые исследован патогенез окислительного стресса у больных острым калькулезным холециститом. Изучена активность процессов перекисного окисления липидов, а также состояние внутриклеточной системы глутатионовой ан-тиоксидантной защиты. Проведен анализ взаимосвязи между наличием периве-зикального инфильтрата и тяжестью нарушений в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия.

Проведена комплексная оценка результатов применения инфракрасной лазеротерапии при остром холецистите. Исследовано воздействие метода на воспалительный процесс в желчном пузыре и перивезикальных тканях, а также динамика изменения параметров, характеризующих редокс-равновесие. Проанализированы результаты хирургического лечения у больных острым калькулезным холециститом, получавших лазеротерапию.

Изучена эффективность применения цитофлавина у больных острым холециститом с учетом влияния антигипоксантной терапии на локальный и сис.

Введение

7 *—————-1 темный воспалительный ответ, частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный метод лечения острого калькулезного холецистита, основанный на сочетанном применении инфракрасного лазера и антигипоксантов. Проанализирована динамика изменения некоторых метаболических параметров, а также клиническая эффективность метода.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость исследования параметров, характеризующих окислительно-восстановительный гомеостаз, для оценки выраженности синдрома системной воспалительной реакции, а также прогнозирования вероятности перивезикального инфильтрата, что имеет важное значение для выбора хирургической тактики.

Предложен метод лечения, расширяющий возможности малоинвазивной хирургии желчнокаменной болезни, способствующий снижению количества осложнений, продолжительности пребывания больных в стационаре и уменьшению летальности.

Основные положения, выносимые на защиту.

У больных острым холециститом развивается окислительный стресс, характеризующийся гиперпродукцией свободных радикалов, снижением активности системы АОЗ. Для деструктивных форм острого холецистита, осложненных формированием перивезикального инфильтрата, характерна более выраженная активация ПОЛ, а также супрессия компонентов антиоксидантной защиты.

Инфракрасная лазеротерапия оказывает местное противовоспалительное воздействие, снижает вероятность формирования перивезикального инфильтрата, что способствует снижению частоты конверсии и уменьшению числа интраоперационных осложнений.

Применение антигипоксантной терапии цитофлавином в комплексном лечении больных острым калькулезным холециститом стимулирует систему антиоксидантной защиты, предупреждает развитие окислительного стресса и уменьшает частоту системных осложнений в послеоперационном периоде. У.

Введение

8 «——-—————-—-——-——* больных, получавших цитофлавин, реже происходило образование плотного перивезикального инфильтрата.

Сочетанное применение лазеротерапии и цитофлавина обеспечивает воздействие как на местный, так и на системный воспалительный ответ и характеризуется уменьшением числа случаев формирования перивезикального инфильтрата, стабилизацией системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия, создает более благоприятные условия для ма-лоинвазивного хирургического лечения, сопровождается меньшим числом ин-траи послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику.

Клиническая апробация метода проведена в хирургических отделениях МУЗ ГКБ № 7 г. Красноярска, МУЗ «Центральная городская больница» г. Абакана. Метод внедрен в практику работы лечебных учреждений г. Красноярска и республики Хакасия. Отдельные положения используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО КрасГМА.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2004 г.) — конференции им. академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии — 2004» (Красноярск, 2004 г.) — научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии» (Красноярск, 2004 г.) — втором сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004 г.) — конференции им. академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии — 2005» (Красноярск, 2005 г.) — первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005 г.) — краевой научно-практической конференции.

Введение

9 •-——-—-*———. ~————.——'—.

Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины" (Красноярск., 2007 г) — конференции им. академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии — 2007» (Красноярск, 2007 г.) — конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Железногорск, 2008 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 работ. Зарегистрировано в Крас-ГМА 2 рационализаторских предложения. Изданы методические рекомендации «Принципы консервативного лечения острого холецистита на ранних стадиях заболевания».

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, выполнении операций у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, сборе, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 23 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Острый холецистит сопровождается серьезными нарушениями в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия, которые характеризуются снижением концентрации восстановленного глутатиона и активности ферментов антиоксидантной защиты. При деструктивных формах заболевания в сочетании с перивезикальным инфильтратом наблюдается сдвиг окислительно-восстановительного гомеостаза в сторону прооксидантных процессов.

2. Чрескожное облучение инфракрасным лазером желчного пузыря обеспечивает противовоспалительный эффект, что подтверждается снижением встречаемости перивезикального инфильтрата на 10%. Более благоприятные анатомические условия для выполнения операции позволяют на 9,1% сократить количество конверсий, на 6,5% - число интраоперационных осложнений. Влияние инфракрасной лазеротерапии на системный воспалительный ответ реализуется за счет умеренного повышения активности ферментативной АОЗ.

3. Включение в схему лечения больных острым холециститом антигипоксан-та цитофлавина уменьшает проявления генерализованной воспалительной реакции благодаря стабилизации механизмов антиоксидантной защиты, о чем свидетельствует динамика изменений клинико-лабораторных параметров и снижение на 21,4% количества системных осложнений в послеоперационном периоде.

4. Сочетанное применение инфракрасной лазеротерапии и цитофлавина оказывает воздействие на локальную и системную воспалительную реакцию, что позволяет повысить эффективность малоинвазивного хирургического лечения благодаря уменьшению потребности в конверсии и сокращению на 11,7% количества интраоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

111 «.

1. Для определения выраженности системных нарушений и вероятности наличия перивезикального инфильтрата у больных острым холециститом необходимо исследовать активность глутатион-Б-трансферазы, глутатионпероксидазы, восстановленного глутатиона в эритроцитах, а также концентрацию малонового диальдегида.

2. У больных деструктивным холециститом до операции для коррекции системной и локальной воспалительной реакции целесообразно сочетанное применение инфракрасной транскутанной лазеротерапии и антигипоксантной терапии цитофлавином, который следует вводить внутривенно 2 раза в сутки в дозе 10 мл на физиологическом растворе. Лазеротерапия в проекции желчного пузыря проводится в сканирующем режиме, с частотой следования импульсов 300 Гц, экспозицией лазерного облучения 300 с и суммарной дозой облучения за один сеанс — 315 мДж/см. В послеоперационном периоде лечение антигипоксантами нужно продолжать до восстановления показателей редокс-гомеостаза.