Роль условно-патогенной микрофлоры влагалища в формировании репродуктивных потерь у беременных с гестозом

I. Актуальность проблемы Сохранение здоровья и жизни женщины — матери, а также снижение перинатальной заболеваемостии смертности является основной задачей современного акушерства, Еестоз остается одной из самых значимых проблем медицины. Его частота достигает 16 — 21%, не имея тенденции к снижению (В:Н1 Серов и соавт., 200ГТ.Б.: Безнощенко, 2003; И.С. Сидорова^ 2003; G.J.Lee and al, 2000). На сегодняшний день в Ростовской области, гестоз занимает второе: место в структуре материнской смертности (И.О. Крыжанов-ская, 2003).

Гестоз является одной из главных причин возникновения хронической фетоплацентарной: недостаточности (А.П.Милованов, 1999— G.H. Ефремов-Л .Г. Майсурадзе, A.C. Пуликов, 2000; О. Н:Аржанова и соавт., 2001;. И. С. Сидорова, 2003). Он часто характеризуется неполным набором клинических симптомов и имеет у 95% больных сочетанный характер на фоне' экст-рагенитальной патологии- (гипертоническая болезнь, сахарный^ диабет, холециститы, тонзилиты, пиелонефриты, и т. д.). Беременные с хроническими очагамиинфекции могут рассматриваться как «группа риска» по иммуноде-фицитным состояниям, при? которыхсущественно чаще отмечается внутриутробное инфицирование плодаи развитие гестоза (И.О. Макаров, И. С. Сидорова, H.A. Матвиенко и соавт., 2000).

На. сегоднящнийдень= внутриутробное инфицирование (ВУИ) вышло на второе место (после гестоза) среди: причинразвития хронической фетоплацентарной недостаточности? и-> гипотрофииплода (М.И. КузнецовМ.Э. Белковская, 2000; Г. В. Чижова, 2000; И.О. МакаровИ.С. СидороваH.A. Матвиенко ш соавт., 2000; 2003; В-.Ж Тютюнник- 2000; И-0: Крыжановская, Е. Ю. Лебеденко и соавт., 2002) — Исследованиями В. Б. Цхая (2000) установлена высокая частота (до:76−8%) хронической-^ фетоплацентарной недостаточности, у беременных с внутриутробным инфицированием. Ключевым ¦ звеном вs Г •. ¦ формировании гестоза, как болезни беременных, являются изменения в плаценте, так как она играет главную роль в реализации плодово — материнских отношений, являясь одновременно рецепторным и исполнительным органом и главным «каналом» связей между матерью и плодом.

К настоящему времени имеется большое количество клинико — экспериментальных данных, позволяющих предположить, что в основе возникновения неспецифического синдрома хронической фетоплацентарной недостаточности на фоне гестоза и ВУИ лежат единые патогенетические механизмы (P.Vural, C. AkguI, M. Ganbaz, 1998; Wang D., Wang Z., Di H., 1999).

Однако, в доступной нам литературе, мы не нашли данных об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода, а также со! стояния фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом на фоне внутриутробного инфицирования. Остается открытым вопрос о возможной роли условно — патогенной микрофлоры нижних отделов генитального тракта в инициации гестоза. «'.

В связи с этим было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения гестоза путем определения роли условно — патогенной микрофлоры генитального тракта в его инициации и развитии.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ и определить прогностические критерии неблагоприятных исходов для матери и плода у беременных с гестозом на фоне дисбиотических нарушений микрофлоры генитального тракта.

2. Определить видовой состав условно-патогенной микрофлоры, формирующий нарушения микроэкологии влагалища и оценить его роль в развитии осложнений гестоза и фетоплацентарной недостаточности.

3. Оценить влияние продолжительности и степени распространения инфекционного процесса в фетоплацентарном комплексе на перинатальные исходы у беременных с гестозом.

4. Уточнить патогенетические механизмы повреждения фетоплацентарного комплекса при сочетанном воздействии гестоза и инфекционно-воспалительных процессов, обусловленных нарушением микробиоценоза нижних отделов генитального тракта.

5. Обосновать целесообразность проведения комплексной патогенетической терапии, направленной на снижение репродуктивных потерь у беременных высокой группы риска по развитию гестоза и внутриутробного инфицирования. $ Научная новизна исследования:

1. Впервые установлено, что у беременных с гестозом нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, характеризующиеся замещением облигатных представителей факультативно-анаэробными видами семейства Еп1егоЬас1епасеае, неклостридиальными анаэроба-мии другой условно-патогенной микрофлорой, являются неблагоприятным фоном для развития декомпенсированных форм плацентарной недостаточности.

2. Риск развития внутриутробного инфицирования плода с вовлечением в патологический процесс пуповины и амниотических оболочек определяется длительностью воздействия условно-патогенной микрофлоры, формирующей нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта.

3. На ранних сроках беременности нарушения микробиоценоза генитального тракта являются одним из патологических эндогенных факторов, способствующих развитию компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод. 4. Во второй половине беременности, при дальнейшем воздействии повреждающего инфекционного фактора и в случае развития гестоза, перенапряжение компенсаторных механизмов сменяются стадией срыва адаптации с формированием необратимых деструктивных процессов в фетоплацентарном комплексе.

Практическая значимость:

1. Беременных с нарушением микробиоценоза нижних отделов генитально-го тракта, следует относить к группе «высокого риска» по развитию неблагоприятных перинатальных исходов.

2. Комплексная патогенетическая терапия гестоза и коррекция видового состава влагалищного биотопа является необходимым условием предотвращения неблагоприятных исходов беременности для матери и плода.

3. В комплекс патогенетической терапии, направленной на предотвращение развития декомпенсированных форм плацентарной недостаточности необходимо включать мероприятия, направленные на достижение эубиотических состояний нижних отделов генитального тракта.

4. Выполнение морфофункциональных исследований последа (мазок отпечаток и гистологическое исследование замороженных препаратов последа) в раннем послеродовом периоде позволяет своевременно оценить выраженность патологического воздействия, получить информацию об уровне компенсаторных процессов и прогнозировать вероятность развития осложнений у новорожденного.

Внедрение результатов работы в практику:" .

Разработаны и внедрены в практическую деятельность женских консультаций и родовспомогательных учреждений Ростовской области алгоритмы ведения беременных с нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у пациенток групп «высокого риска» по развитию гестоза, как на догоспитальном этапе в условиях женской? консультации, так и родовспомогательном учреждении. Полученные результаты используются: в лекциях кафежры акушерства и гинекологии № 3 ФИК и пше;

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Условно-патогенная, микрофлорабиотопа' влагалища, формирующая нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта на фоне гестоза, принимает участие в развитии: воспалительных процессов в плаценте, пуповине и амниотических оболочках.

2. Длительное существование нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у беременных с гестозом. способствует распространению5 инфекционного процесса-: в фетоплацентарном комплексе и повышает риск неблагоприятных исходов для матери и: плода.

3. Тяжелые формы гестоза на фоне нарушения: микробиоценоза влагалища провоцируют напряжение компенсаторно-приспособительных реакций^ в, фетоплацентарной системе, которые, в сочетании с морфоло-гической.незрелостью структур плаценты, приводят к срыву адаптационных реакций, формированию декомпенсированной фетоплацентар-ной недостаточности и антенатальной, гибели плода.

4. Включение в комплекс патогенетической: терапии, гестоза мероприятий, направленных на восстановление видового состава микрофлоры нижнихотделов генитального тракта, способствует снижению, частоты акушерских осложнений и позволяет свести перинатальные потери до уровня непредотвратимых.

5. У беременных с нарушениями микробиоценоза нижних отделов-генитального тракта скрининговые морфофункциональные исследования' последа в раннем послеродовомпериоде позволяют оценить выраженность патологических процессов в фетоплацентарном комплексе и прогнозировать вероятность развития инфекционных заболеваний у новорожденных.

Апробация работы:

Основные положения работы представлены на Научно-практической Конференции «Современные антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2001), на 55 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2001), на 56 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2002), на пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов, проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ РФ и научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2003), на Научно-практической Конференции «Клинические испытания эффективности и безопасности суппозиториев ва-гиналиных Гексикон в акушерско — гинекологической практике» (Нижний Новгород, 2003), на IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), на Научно-практической Конференции «Современные достижения генетического исследования: клинические аспекты» (Ростов-на-Дону, 2004).

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры Акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета 04.12.2004 года. По результатам выполненных исследований опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективной главы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 214 страницах компьютерного текста, содержит 43 таблицы и 32 рисунка. Библиография включает в себя 259 литературных источников, в том числе 160 отечественных и 99 зарубежных авторов.

Выводы.

1. Прогностическим признаком неблагоприятных исходов беременности на фоне позднего гестоза следует считать нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, что подтверждается микробиологическими и патоморфологическими исследованиями последов.

2. Нарушения микроэкологии влагалища у беременных с гестозом, характеризующиеся замещением облигатных представителей факультативно-анаэробными видами семейства Еп1егоЬас1ег1асеае, неклостридиаль-ными анаэробами и другой условно-патогенной микрофлорой, являются фактором риска и опережают по времени клинические проявления декомпенсированных форм плацентарной недостаточности.

3. Риск развития внутриутробного инфицирования плода у беременных с гестозом, а также гестационный срок его антенатальной гибели зависят от длительности течения и распространенности инфекционного процесса в системе мать — плацента — плод.

4. При сочетанном воздействии гестоза и инфекционно-воспалительных процессов нижних отделов генитального тракта взаимообусловленность морфофункциональных реакций в плаценте лежит в основе патогенетических механизмов повреждения фетоплацентарного комплекса.

5. Достижение нормобиоценоза в ранние сроки гестации позволяет свести репродуктивные потери до уровня непредотвратимых за счет существенного снижения частоты встречаемости тяжелых форм гестоза, развития хронической фетоплацентарной недостаточности, инфекцион-новоспалительных заболеваний у матери и плода.

Практические рекомендации.

1. У беременных высокой группы риска по развитию гестоза и внутриутробного инфицирования плода, скрининговые методы диагностики состояния микробиоценоза нижних отделов генитального тракта следует выполнять в I триместре беременности и проводить на протяжении всего периода гестации в режиме мониторинга.

2. При выявлении нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у беременных с гестозом необходимо проведение комплексной терапии, направленной на подавление высоких концентраций условно-патогенных микроорганизмов биотопов влагалища и церви-кального канала с одновременным проведением реабилитационно-восстановительных мероприятий эубиотиками.

3. Беременным с гестозом, при необходимости, назначается антибактериальная терапия в зависимости от полученных результатов микробиологических исследований, с учетом спектра активности препаратов и отсутствия противопоказаний к назначению во время беременности. При этом предпочтение следует отдавать локальным формам, не оказывающим системного действия.

4. В выборе эубиотика необходимо учитывать его свойства, позволяющие заполнять микроэкологическую нишу лактобактериями, устойчивыми к действию антибактериальных препаратов. В качестве эубиотика рекомендуется применение Лактоацида-Р, содержащего культуру штамма Lactobacillus acidophilus ВКМ В-2020Д с наведенной антибиотикорези-стентностью, обладающего антагонистическими свойствами в отношении условно-патогенной микрофлоры, с выраженной адгезивностью к эпите-лиоцитам влагалища.

5. У беременных с нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта рекомендуется проведение скрининговых морфофунк-циональных исследований последа (мазок — отпечаток и гистологическое исследование замороженных препаратов последа) в раннем послеродовом периоде для прогнозирования риска развития инфекционных заболеваний у новорожденных.