Роль вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций в этиологии острых синуситов

Актуальность темы

Проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух продолжает привлекать внимание клиницистов пшроким кругом нерешенных вопросов. В настоящее время ведущим этиологическим фактором в развитии острых синуситов признается бактериальная флора. Этой теме посвящены многочисленные публикации в периодических медицинских изданиях, диссертационные (И.В.Отвагин, 1998; И. О. Чистюхина, 1998; А.Ю.Еро-шенко, 2000; И. В. Райцелис, 2000 и др-), а также монографические работы (М.С.Плужников и соавт., 1987; С. З. Пискунов, Г. З. Пискунов, 1991, 2002; АГ. Волков, 2000).

В них разносторонне освещены теоретические и практические аспекты особенностей бактериального спектра, частоты встречаемости тех или иных возбудителей синусита в зависимости от формы, стадии процесса, географического расположения, регионовзависимость клинических проявлений заболевания от видовой характеристики бактериальных патогеноввопросы этио-тропного лечения синуситов.

За последние 10 — 15 лет появились немногочисленные публикации, авторы которых указывают на возрастающее значение вирусной составляющей микробиологического спектра возбудителей острого синусита (С.В.Ря-занцев и соавт., 1989; Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов, 1994, 2002; С. А. Морозов и соавт., 2002; В. Т. Пальчун и соавт., 2002; R. Siegert, 1999). В частности, признается исключительно важная роль вирусной инфекции в переходе воспалительного процесса в хроническую стадию.

Вместе с тем, вопросы влияния вирусных и вирусо-бактериальных ассоциаций на возникновение, течение и исходы синуситов остаютсянедостаточно изученными. Скорее всего, этому способствует общепринятая точка зрения о вирусной флоре как о «пусковом» факторе, который, ослабляя специфические и неспецифические факторы иммунной защиты, лишь прокладывает дорогу бактериальной инфекции — основной причине развития воспалительного процесса в околоносовых пазухах (Г.И.Марчук, Э. П. Бербенцова, 1989; Г. З. Пискунов, А. А. Ярилин, 1999; С. З. Пискунов, 1991,1994, 2002).

Ограниченность сведений о вирусной микрофлоре при различной патологии также связана с техническими трудностями ее выделения и проведения вирусологического анализа, вследствие чего подавляющее большинство практических лабораторий, обслуживающих стационары, не проводят микробиологическую диагностику вирусных инфекций. Кроме того, применяющиеся вирусологические и серологические методы диагностики вирусных инфекций требуют значительных временных затрат, что в условиях течения острого воспалительного процесса снижает их диагностическую ценность. В этой связи представляет особый интерес внедрение в клиническую практику методов, сочетающих в себе высокую чувствительность, простоту применения и скорость получения результатов исследования.

В публикациях авторы ограничиваются лишь констатацией самого факта обнаружения конкретных вирусных антигенов в околоносовых пазухах, а именно вирусов гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальных вирусов, аденовирусов или их сочетаний (И.В.Ельков и соавт. 1994; С. А. Морозов и соавт. 2002). Причем наиболее часто в исследуемом материале регистрировали аденовирусные антигены. В доступной литературе мы не встретили сведений о реовирусной инфекции и ее роли в возникновении острых синуситов, хотя реовирусы относятся к так называемым вирусам респираторной группы, достаточно часто вызывающим инфекции верхних дыхательных путей (Б.Филдс, Д. Найп, 1989). Вопросы этиотропной терапии синуситов, вызванных вирусной или вирусо-бактериальной флорой также остаются практически неразработанными. Имеются лишь единичные работы по этой теме (П.ван Каувенберг, Л. Экторс, 1996).

В связи с этим, в клинической практике при острых и хронических верхнечелюстных синуситах, в этиологии которых участвуют вирусные патогены, для предупреждения бактериальных осложнений назначают различные антибиотики, которые в ряде случаев не только не дают ожидаемый эффект, но и могут привести к активации вирусной инфекции, ухудшая течение заболевания.

Из-за недостаточно изученной характеристики микст-инфекции при описываемой патологии, проводимое лечение является этиологически недостаточно обоснованным, вследствие чего процесс может принимать хронический характер, протекая тяжело и длительно, с частыми рецидивами, нередко принимая осложненный характер. Больные подолгу находятся на стационарном и амбулаторном лечении, что обусловливает социальную значимость этой проблемы (А.И.Муминов, М. Р. Мирзарасулев, 1984; Д. И. Тарасов, 1987; М. С. Плужников и соавт., 1987).

Исходя из вышеизложенного, представляется перспективным изучение роли аденои реовирусов, а также их ассоциаций с бактериальными патогенами в этиологии острых синуситов для разработки методов рациональной терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух, вызванных микст-инфекцией.

Цель и задачи исследования

Изучение клинических и микробиологи-чеких особенностей острых синуситов реои аденовирусной природы, а также при смешанной вирусобактериальной инфекции для разработки обоснованных и эффективных методов лечения этих заболеваний.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух у больных в период с марта 2000 г. по сентябрь 2002 г.

2. Внедрить в клиническую практику методы экспресс-диагностики реои аденовирусных поражений околоносовых пазух.

3. Изучить частоту обнаружения бактериальных патогенов в содержимом околоносовых пазух у больных острыми синуситами.

4. Изучить частоту обнаружения реои аденовирусов в содержимом околоносовых пазух и мазках из полости носа у больных острыми синуситами.

5. Выявить степень влияния вирусных и вирусо-бактериальных ассоциаций на транспортную функцию слизистой оболочки полости носа и клиническое течение заболевания.

6. Обосновать и внедрить в клиническую практику препараты, эффективно воздействующие как на вирусную, так и на бактериальную составляющую микробиологического спектра возбудителей острого синусита.

Научная новизна исследований. Впервые при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух выявлены реовирусывнедрен в клиническую практику метод экспресс-диагностики аденои реовирусных поражений околоносовых пазухопределены как качественные, так и количественные характеристики выделенных адено-реовирусных и вирусо-бактериальных ассоциаций. Доказана равноценная с бактериальной роль аденои реовирусной инфекции в течении острых синуситов. Определены особенности транспортной функции слизистой оболочки полости носа у больных острыми синуситами в зависимости от состава выделенной микрофлоры. Установлено выраженное как вирулицидное (в отношении аденои реовирусов), так и бактерицидное (на большинство бактериальных возбудителей) действие водных препаратов йода (раствор бетадина) при острых синуситах. Подана заявка № 2 005 100 566/14 «Способ лечения острых синуситов», с приоритетом от 11.01.2005 г.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Микробиологический спектр возбудителей острого синусита представлен как бактериальной, так и вирусной микрофлорой, в подавляющем большинстве случаев представленной бактериальными, вирусными и вирусо-бактериальными ассоциациями.

2. Имеется синергизм цитопатогенного действия вирусных и бактериальных патогенов, проявляющийся значительно более выраженным угнетением транспортной функции слизистой оболочки полости носа, более тяжелым и длительным течением заболевания по сравнению с чисто вирусным или бактерильным поражением околоносовых пазух.

3.

Введение

в пораженные околоносовые пазухи раствора бетадина позволяет одновременно воздействовать как на бактериальную, так и на вирусную составляющую микробиологического спектра возбудителей острого синусита.

Практическая значимость работы. Определена роль реои аденовирусной инфекции в развитии и течении острых синуситов. Внедренный в клиническую практику метод экспресс-диагностики реои аденовирусных инфекций позволяет в кратчайшие сроки (до 1,5−2 часов) определить наличие и концентрацию вирусных антигенов в исследуемом материале и соответствующим образом скорректировать этиотропную терапию.

Применение в комплексной терапии острых синуситов, вызванных вирусной и вирусо-бактериальной флорой, водных растворов йода (бетадин) повышает эффективность и сокращает сроки лечения.

Реализация результатов исследований. Результаты исследований, изложенные в диссертации, прошли апробацию и внедрены в практику ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко».

Публикация материалов исследований. По теме диссертации опубликованы 12 научных работ в научной печати, из них — 7 в центральной.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на заседании Ростовского отделения Всероссийского общества оториноларингологов (2003; 2004), Всероссийской научной конференции молодых ученых (СанктПетербург, 2001; 2005) — 55, 57 итоговых научных конференциях молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2001, 2002).

Объем работы и ее структура. Текст диссертации изложен на 140 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, методической.

113 Выводы.

1. Бактериологическое исследование выявило региональные (Ростовская область) особенности спектра возбудителей острого синусита: преобладание грамположительной кокковой и неклостридиальной анаэробной флоры, в подавляющем большинстве случаев находившейся в виде ассоциаций.

2. Реовирусы впервые выделены у больных острым синуситом. Вирусные агенты (реои аденовирусы) определялись преимущественно в виде ассоциаций более чем у половины обследованных больных.

3. Реовирусы и аденовирусы определялись в диагностически значимых титрах (1/64−1/128 и выше), бактериальная флора имела высокие показатели интенсивности колонизации.

4. В ходе исследования выявлены формы острого катарального синусита только вирусной этиологии: выделялись вирусные агенты в высоких титрах при отсутствии микробного роста.

5. Выявлен синергизм патогенного действия вирусных и бактериальных возбудителей, проявляющийся значительно более выраженным угнетением транспортной функции слизистой оболочки полости носа и более тяжелым течением заболевания по сравнению с чисто вирусным или бактерильным поражением околоносовых пазух. Особо неблагоприятными в клиническом отношении следует признать ассоциации реои аденовирусов с неклостридиальной анаэробной флорой и Pseudomonas aeruginosa.

6. Применение раствора бетадина оказывало выраженный бактерицидный и вирулицидный эффект в отношении широкого спектра возбудителей острого синусита, что проявлялось их исчезновением или уменьшением уровня колонизации, регрессом клинической картины заболевания и улучшении показателей мукоцилиарного транспорта у всех обследованных больных. Это позволяет рекомендовать применение данного препарата в комплексной терапии больных данной патологией.

7. Применявшийся в лечении раствор хлоргексидина биглюконата не оказал желаемого терапевтического эффекта, выявилось его угнетающее действие на мукоцилиарный транспорт.

Практические рекомендации.

1. Преобладающими возбудителями острых синуситов у больных нашего региона продолжает оставаться грамположительная кокковая флора. Установлено, что значительную роль в развитии воспалительного процесса играет неклостридиальная анаэробная флора. Поэтому, до получения результатов бактериологического исследования аспирата из околоносовых пазух не рекомендуется использовать при назначении эмпирической терапии природные и полусинтетические пенициллины.

2. Так как полученные результаты собственных исследований свидетельствуют об активном участии вирусной флоры (в частности реои аденовирусов) в возникновении и течении острых синуситов, считаем необходимым включать в микробиологическое исследование содержимого околоносовых пазух серологические методы диагностики. Хорошо зарекомендовали себя эритроцитар-ные реовирусные и аденовирусные иммуноглобулиновые системы для РИГА и РТНГА — «РЕОТЕСТ» и «АДЕНОТЕСТ», разработанные Ростовским НИИ микробиологии и паразитологии. Применение данных тест-систем значительно упрощает постановку серологических реакций и позволяет проводить экспресс — диагностику (время проведения исследования составляет 1,5 — 2 часа).

3. Заболевания, вызванные вирусными и вирусо-бактериальными ассоциациями у нашей группы больных, не имели каких-либо особенностей клиники и течения, отличных от классических. Данное обстоятельство не позволяет диагностировать воспалительный процесс по виду возбудителя. Поэтому, на этапе предварительной диагностики вирусо-бактериальной инфекции рекомендуется при исследовании транспортной функции слизистой оболочки полости носа применять растворимую плёнку из оксипропилметиллцеллюлозы, содержащей метиленовый синий. Результаты, полученные при той пробе, являются единственной возможностью предполагать поражение ЛОР органов вирусо-бактериальныим ассоциациями на предварительном этапе диагностики до получения результатов бактериологического и вирусологического исследований.

Таким образом, при параназальных синуситах необходимо исследовать микробиологический спектр следующим образом: после получения отделяемого из околоносовых пазух направлять материал одновременно на бактериологическое и вирусологическое исследования.

4. В качестве антимикробной терапии больным с выделенными вирусными и вирусо-бактериальными ассоциациями целесообразно назначение водных растворов йода (бетадин) путем их местного введения в пораженные околоносовые пазухи во время пункции. Преимущество данных препаратов заключается в возможности эмпирического их применения до получения результатов микробиологического исследования.