Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита

Невынашивание беременности — часто встречающийся вид акушерской патологии. По данным литературы частота этого осложнения составляет 15−20% от всех беременностей. В первые недели беременности плод наиболее чувствителен к действию повреждающих факторов, вследствии чего выкидыши в первом триместре составляют 80% всех случаев прерывания беременности [8, 17, 19, 24, 26, 48, 64, 86 и др.].

Из множества причин, приводящих к невынашиванию, в последние годы выделяют инфекционную как одну из основных причин спонтанного и привычного выкидыша [23, 26, 30, 31, 39, 40, 48, 52, 86, 89]. Длительная, часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, ее рецепторном аппарате, вызывает дисбаланс цитокинов, что в свою очередь нарушает синтез стероидной сульфатазы и биологическую активность эстрогенов в эндометрии. В результате в нем нарушаются процессы пролиферации и циклической трансформации. Эти изменения усугубляются нарушением эндокринной системы вследствии патологической афферентации в отделы ЦНС, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения, а также иммунной и в ряде случаев — системы гемостаза.

Таким образом, при хроническом эндометрите нарушаются процессы имплантации, плацентации, нормального развития беременности, приводящие к ее ранним потерям.

Для терапии и специфической профилактики вирусно-бактериальной инфекции вне и во время беременности используются антибактериальные, химиотерапевтические, десенсибилизирующие препараты, метаболическая терапия, иммуномодуляторы, иммуноглобулины [6, 14, 16, 24, 31, 39, 88, 90, 95, 114, 121].

Все более широкое применение в последние годы находят известные со времен глубокой древности способы раздражения рецепторного аппарата кожи и подлежащих тканей с целью лечебного воздействия на организм — иглорефлексотерапия и др. [13, 14, 18, 22, 56, 128].

Что касается использования иглорефлексотерапии в акушерско-гинекологической практике, то данные литературы последних лет свидетельствуют об эффективности применения ИРТ при различных осложнениях беременности и родов, а также для лечения инфекционных заболеваний женских половых органов. Иглорефлексотерапия в отличие современной физиотерапии, также основанной на принципах рефлекторного воздействия, имеет специфические, присущие только ей особенности лечебного влияния, способствующие созданию предпосылок для мобилизации защитных сил организма. ИРТ позволяет сочетать рефлекторные воздействия с рецептивных зон больного органа с общеукрепляющим действием на весь организм [13, 18, 56].

В настоящее время нет исследований, посвященных применению ИРТ с целью улучшения состояния рецепторного аппарата эндометрия, поэтому представляется важным выяснение возможности использования иглорефлексотерапии при подготовке к беременности женщин с невынашиванием в анамнезе и наличием персистирующей вирусно-бактериальной инфекции.

Цель исследования: Оптимизировать прегравидарную подготовку женщин с невынашиванием беременности, на фоне хронического эндометрита.

Цель исследования определила необходимость выполнения следующих задач:

1. Определить клинико-морфологические и бактериологические особенности хронического эндометрита у женщин с НБ.

2. Оценить морфо-функциональное состояние эндометрия у женщин с НБ, обусловленное хроническим эндометритом путем изучения содержания эндометриальных белков в смывах из полости матки и менструальной крови.

3. Выяснить патогенетические механизмы НБ у женщин с хроническим эндометритом на основании сопоставления результатов бактериологического, гистологического иммуноферментного методов и изучения состояния рецепторного аппарата эндометрия.

4. Оценить влияние ИРТ на морфофункциональное состояние эндометрия.

5. Разработать рациональную тактику ведения женщин с НБ на фоне хронического эндометрита в прегравидарный период и оценить ее эффективность.

Научная новизна.

Впервые изучены особенности продукции эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ при хроническом эндометрите у женщин с НБ.

На основании сопоставления результатов клинического, бактериологического, ультразвукового, иммуноферментного и морфологического методов исследования в сопоставлении с результатами изучения рецепторного аппарата определены патогенетические механизмы невынашивания беременности при хроническом эндометрите.

Оценено влияние ИРТ на морфофункциональное состояние эндометрия.

Определены критерии эффективности лечения воспалительных заболеваний женщин с НБ в предгравидарный период.

Практическая значимость.

Практическому здравоохранению предложен оптимальный алгоритм диагностики морфофункционального состояния эндометрия у женщин с НБ на фоне хронического эндометрита.

Разработана рациональная тактика ведения женщин с НБ на фоне хронического эндометрита и определены критерии эффективности проводимой терапии.

Реализация полученных результатов.

Предложенный комплекс клинико-лабораторного обследования вне беременности женщин с привычным невынашиванием, а также разработанные рациональные схемы этиотропной и патогенетической' терапии невынашивания, у больных с хроническим эндометритом, внедрены в клиническую практику научно-консультативного отделения МОНИИАГ.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита выявляются статистически достоверные изменения морфо-функционального и рецепторного состояния эндометрия.

2. Одним из патогенетических механизмов невынашивания беременности на фоне хронического эндометрита является снижение экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в эндометрии.

3. Применение ИРТ в комплексной терапии хронического эндометрита повышает эффективность восстановления структуры, функции и рецептивности эндометрия.

выводы.

1. Хронический эндометрит у женщин с невынашиванием беременности сопровождается выраженным нарушением морфофункционального состояния эндометрия.

2. Показателем функциональной неполноценности эндометрия при хроническом эндометрите является снижение продукции АМГФ в смывах из полости матки до 4000 нг/мл, в менструальных выделениях до 8000 нг/мл по сравнению с нормой (8000−12 000 нг/мл и 16 000−64 000 нг/мл соответственно).

3. При хроническом эндометрите у пациенток с невынашиванием беременности условно-патогенная микрофлора выявлялась в эндометрии в 20%, в цервикальном канале в 100%, инфекции, передающиеся половым путем — в 75% и 100% соответственно.

4. Одним из патогенетических механизмов ранних репродуктивных потерь является снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии, степень которого коррелирует с уменьшением продукции АМГФ.

5. Применение ИРТ в комплексном лечении хронического эндометрита способствует более эффективному восстановлению морфофункционального состояния эндометрия и повышению его рецептивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза должна включать гистологическое исследование эндометрия, определение АМГФ в смывах из полости матки и менструальных выделениях.

2. В комплексной подготовке к беременности женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита целесообразно применение иглорефлексотерапии с целью нормализации морфофункционального и рецепторного состояния эндометрия.

3. Для восстановления морфофункционального и рецепторного аппарата эндометрия сеансы акупунктуры (аурикулотерапия) проводятся по следующим точкам: 51-общеукрепляющий, 58-матка, 23-яичник, 55-противовоспалительный, противоболевой, седативный эффект. Всего 2−3 курса по 10 дней.

4. Критерием эффективности проводимой терапии является отсутствие воспалительных изменений в биоптате эндометрия и нормализация морфофункционального и рецепторного состояния эндометрия.

5. С целью более успешного результата проводимой терапии, рекомендуется планирование беременности на ближайшие 2−3 менструальных цикла.