Малоинвазивная хирургия в лечении патологических состояний при полном удвоении почки у детей

Аномалии мочеточников, связанные с удвоением верхних мочевых путей, являются одними из значимых заболеваний в детской урологии, так как непосредственно влияют на функцию почек [1]. Удвоение почек и мочеточника выявляется с частотой 1:125 или 0,8%, преимущественно у лиц женского пола, и в 20−40% является двусторонним [2].

Удвоение верхних мочевыводящих путей зачастую не имеет клинических проявлений, при этом существует высокая вероятность возникновения инфекции мочевой системы у детей, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюком (ПМР) и/или обструкцией. Удвоение почек с аномальным расположением мочеточника нередко обуславливает дисплазию почечной паренхимы [1−3].

При полном удвоении верхних мочевых путей наибольшего внимания детского уролога требуют состояния, сопровождающиеся следующими патологическими изменениями: отсутствием или снижением функции сегмента удвоенной почки, обструкцией на уровне пузырно-мочеточникового соустья с развитием уретерогидронефроза и/или наличием уретероцеле. Нередко у ребенка с удвоением почки выявляется ПМР, а также возможна эктопия устья мочеточника, при которой отмечается недержание мочи [1−3].

Спектр оперативных вмешательств, используемых в лечении патологических состояний при удвоении верхних мочевых путей, включает как операции, при которых сохраняется функционирующий сегмент почки (уретероцистоанастомоз, геминефруретерэктомия, пиелопиелоанастомоз или уретероуретероанастомоз), так и нефрэктомию [1−5].

При лечении детей с уретероцеле до настоящего времени используются открытые хирургические вмешательства. Сочетание при удвоении почек уретероцеле (как правило, соотносящегося с верхним сегментом) и рефлюкса в смежный мочеточник служит показанием к тотальной реконструкции мочевых путей: верхней геминефруретерэктомии с иссечением уретероцеле и реимплантации мочеточника нижнего сегмента почки в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. Недостатками подобных хирургических вмешательств являются травматичность, сложность анестезиологического обеспечения, длительность и тяжесть послеоперационного периода, риск таких осложнений интраи послеоперационного периода, как кровотечение, обструкция или несостоятельность анастомозов, пузырно-мочеточниковый или межмочеточниковый рефлюкс, обструктивный пиелонефрит, а также риск потери функции оставляемого сегмента почки [1−3,6].

Как альтернатива традиционным открытым операциям, все чаще используется эндоскопический метод лечения (электроинцизия) уретероцеле, позволяющая устранить нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей более, чем у 60% больных без развития осложнений [1−3,6]. Однако после спадания уретероцеле ранее существовавший рефлюкс в нижние сегменты удвоенных почек сохраняется в 80%, а в 30% случаев ПМР выявляется впервые. Возникновение рефлюкса после рассечения уретроцеле может достигать 6% [6−13]. Тем не менее, электроинцизия с учетом малой травматичности вмешательства, является оптимальным методом первого выбора [6−13].

Отсутствует единое мнение в вопросе тактики органосохраняющих операций при ПМР в удвоенные мочеточники. Первичный ПМР при полном удвоении мочеточников встречается у 60−70% больных. Консервативное лечение ПМР высоких степеней удвоенных мочеточников малоэффективно, что обуславливает выполнение антирефлюксных операций «единым блоком» большинством урологов с использованием методик Politano-Leadbetter, Cohen, Lich-Gregoir [1−3,14].

Считается целесообразным выполнять подобные оперативные вмешательства только при отсутствии выраженного расширения тазовых отделов мочеточников. Как альтернатива подобным операциям предлагается выполнение пиелопиелоанастомоза, уретеропиелоанастомоза или уретероуретероанастомоза с удалением рефлюксирующего мочеточника [1−3,14,15].

Немногочисленными публикациями представлены результаты эндопластики устьев мочеточников при полном удвоении верхних мочевых путей с использованием объемообразующих препаратов. Так, G. Lackgren и соавт. опубликовали результаты использования декстраномера гиалуроновой кислоты (Дефлюкс) при лечении ПМР и удвоении верхних мочевых путей. У 63% оперированных детей рефлюкс либо был устранен (что подтверждалось на цистограммах через 3 и 12 месяцев), либо уменьшился до 1-й степени. Остальным пациентам потребовалось проведение открытого оперативного лечения [16].

Результаты оперативного лечения ПМР при полном удвоении почек различны и по данным литературы положительный эффект достигается в 60−89% случаев [1,3,4,14,15]. При необходимости выполнения повторного вмешательства при рецидиве рефлюкса выраженные рубцовые изменения в области анастомоза мочеточника с мочевым пузырем осложняют выполнение антирефлюксной операции. Положительный результат хирургического лечения ятрогенного ПМР составляет не более 40%. Нередко выполняется нефруретерэктомия из-за невозможности, в условиях рубцовых изменений тканей, выполнить реконструктивную операцию [14]. Оперативные вмешательства при удвоении почки преимущественно проводятся открытым доступом.

Геминефруретерэктомия является одним из основных методов лечения при патологии удвоенной почки, традиционно выполняемая из широкого, достаточно травматичного люмботомического доступа [19]. Нефункционирующий верхний сегмент с эктопией устья мочеточника и/или наличием уретероцеле наиболее часто является показанием к проведению верхней геминефруретерэктомии [2,3,5]. Нижнюю геминефруретерэктомию проводят при повреждении нижнего сегмента почки в связи с массивным пузырно-мочеточниковым рефлюксом или обструкцией на уровне везикоуретерального сегмента [2,3].

С развитием современных технологий, в частности лапароскопических методик, стало возможным внедрить данный доступ при этих заболеваниях урологии для улучшения функциональных и косметических результатов [17,18].

Лапароскопическая геминефруретерэктомия сегодня не является общепринятым и распространенным оперативным вмешательством. В 2011 году были опубликовали результаты мультицентрового исследования, обобщившего лечение 142 детей, подвергнутых лапароскопической геминефруретерэктомии в нескольких педиатрических клиниках Европы и США. Все пациенты были оперированы из ретроперитонеоскопического доступа. Частота конверсий доступа составила 7,7%. У всех пациентов с переходом на открытую операцию в позднем послеоперационном периоде отмечены осложнения. В том числе формирование уриномы, гематомы и присоединение инфекции мочевых путей. Отмечена необходимость выполнения повторной операции — уретерэктомии, в связи с развитием мочевой инфекции в оставшейся культе мочеточника [20].

В перечне поздних осложнений после операции лапароскопической геминефрэктомии авторы публикаций наиболее часто отмечают следующие: развитие уриномы (не более 7%), внутрибрюшная гематома (до 3,5%), а также формирование бессимптомных кист в области удаленного сегмента, выявленных у 25% пациентов при проведении ультразвукового исследования в послеоперационном периоде [2128]. В единичных работах есть данные о проведении конверсии, но, как подчеркивают авторы, чаще всего ее необходимость возникала в период освоения методики [19,20,25]. Утрата или снижение функции почки составила 5%. Раневых осложнений не отмечалось [4,21−28].

Время выполнения лапароскопических оперативных вмешательств в среднем составило 150 минут и варьировало в интервале 70−215 минут, продолжительность госпитализации составила в среднем 4−5 дней и, в свою очередь, варьировала от 2 до 10 суток [21−28].

По мере совершенствования техники эндохирургических операций вмешательства стали выполняться как ретроперитонеоскопически, так и трансперитонеоскопически с использованием 3−4 портов. Также были разработаны однопортовые методики и робот-ассистированные операции [1,3,4,21−29].

Авторы публикаций приходят к следующим выводам: лапароскопическая геминефрэктомия является эффективным, относительно малотравматичным методом лечения, способствующим ранней активизации пациента. Однако удаление сегмента удвоенной почки — технически сложное вмешательство, сопровождающееся риском развития послеоперационных осложнений вплоть до утраты функции оставляемого сегмента [1,3,4,21−29].

Учитывая возможные осложнения, в основном связанные с потерей функции оставшегося сегмента, хирурги стали искать способы снижения данной угрозы. Одним из таких решений стало наложение анастомоза между мочеточниками удвоенной почки.

Первую операцию уретероуретероанастомоза, предположительно, сделал Berard в 1841 г., но она не увенчалась успехом. Такая же участь постигла операции, которые провели в 1886 г. F. Schopf и в 1877 г. W. Tauffier. Впервые соединение конца поврежденного мочеточника с контралатеральным по типу «конец в бок» применил Ch. Higgins в 1934 г. [30]. Использование ипсилатерального уретероуретероанастомоза в клинической практике было впервые описано Buchtel в 1965 году [3].

В последующем при выполнении открытых уретероуретероанастомозов возникновение послеоперационных осложнений в отдаленном периоде достигало 15% [31,32].

С целью снижения числа осложнений был начат поиск оптимальной методики проведения оперативного вмешательства, в ходе которого было установлено, что наибольшим преимуществом обладает анастомоз «конец в бок», выполняемый в зонах мышечно-соединительнотканных центров, где обеспечивается минимальная травматичность вмешательства и создаются благоприятные условия регенерации органа [31,32]. Для улучшения визуализации здорового мочеточника стали выполнять его стентирование до или во время операции. Этот же стент используется при формировании анастомоза, путем проведения его за зону анастомоза [33−39]. Большинство хирургов отдают предпочтение отсечению патологического мочеточника как можно ближе к мочевому пузырю с перевязкой оставляемой культи при наличии в нее рефлюкса. При отсутствии рефлюкса культю оставляют открытой [33−39].

Очередным шагом развития технологий стало проведение операции уретероуретероанастомоза лапароскопическим методом, в том числе с использованием робота [33−39].

По данным публикаций время выполнения лапароскопической операции уретероуретероанастомоза составило в среднем 150 минут (колебалось в пределах 119−253 минут). Отмечено, что хирурги удаляли стент как через 2−4 дня, так и через 3 недели, руководствуясь личным опытом. При этом, какие-либо значимые осложнения не отмечены [33−39]. В перечне отдаленных последствий у подавляющего числа пациентов в послеоперационном периоде возникла инфекция мочевых путей (с лихорадкой или без нее), обусловленная использованием стента [33,36,38,39]. Также отмечались такие осложнения как уринома (до 10%), рефлюкс в оставшийся сегмент мочеточника (до 9%) и рефлюкс в ипсилатеральный мочеточник (до 10%).

При наличии уретероцеле до операции уретероуретероанастомоза при выполнении ультразвукового исследования после вмешательства спавшееся кистозное образование выявлялось в области устья мочеточника, не приводящее к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей. Результативность операции большинством авторов заявлена как приближающаяся к 100% [33−39].

В доступной нам литературе не встретилось ни одной работы, посвященной исследованию функции почки после наложения уретероуретероанастомоза. При этом нет ни одного сообщения и о потере функции органа после оперативного вмешательства [33−39].

Практически во всех работах отмечается, что ипсилатеральный уретероуретероанастомоз является наиболее безопасным и эффективным оперативным методом, хотя и технически сложным вмешательством, которое позволяет предотвратить развитие такого грозного осложнения, как утрата функции органа [1−4,33−39].

Проведенный анализ доступных литературных источников позволил сделать следующие выводы:

Лапароскопический доступ минимизирует операционную травму при лечении патологических состояний удвоенной почки.

Электроинцизия уретероцеле является методом первого выбора, устраняя обструкцию сегмента удвоенной почки, но не предотвращает появление рефлюкса в мочеточник после сокращения уретероцеле.

Геминефруретерэктомия является эффективным методом лечения, но присутствует риск снижения или утраты функции оставляемого сегмента почки. В отличие от геминефруретерэктомии проведение ипсилатерального уретероуретероанастомоза исключает потерю функции органа.

Лапароскопические и эндоскопические методики при лечении патологических состояний удвоенной почки выполняются немногочисленными клиниками и находятся в стадии развития и накопления опыта.

мочеточник патологический лапароскопический оперативный.

• 1. Campbell-Walsh urology.—9th ed. / editor-in-chief, Alan J. Wein; editors, Louis R. Kavoussi et all; 2007. 526 p.
• 2. Gearhart J, Rink R, Mouriquand P. Pediatric urology, 2nd ed., 2001 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.; 2010. 818 p.
• 3. Wilcox D, Godbole P, Koyle M. Pediatric Urology: Surgical Complications and Management. Blackwell Publishing Ltd.; 2008. 354 p.
• 4. Snodgrass W. Pediatric Urology. Evidence for Optimal Patient Management. Springer Science+Business Media NewYork; 2013. 286 p.
• 5. Godbole P, Koyle M, Wilcox D. Pediatric Endourology Techniques Second Edition. Springer-VerlagLondon; 2014. 339 p.
• 6. Абдуллаев Ф. К., Николаев В. В., Кулаев В. Д., Гусейнов А. Я. Эндоскопическая электроинцизия уретероцеле у детей. Детская хирургия 2008; (5): 29−33.
• 7. Chowdhary SK, Kandpal DK, Sibal A, Srivastava RN. Management of complicated ureteroceles: Different modalities of treatment and long-term outcome. J Indian Assoc Pediatr Surg 2014; 19(3):156−61. doi: 10.4103/0971−9261.136 471.
• 8. Gutierrez JM, Ortega M, Ardela E, Lorenzo G, Martin Pinto F. Endoscopic incision of intravesical ureteroceles in patients with duplex system. Cir Pediatr 2014; 27(3): 107−9.
• 9. Sander JC, Bilgutay AN, Stanasel I, Koh CJ, Janzen N, Gonzales ET, Roth DR, Seth A. Outcomes of endoscopic incision for the treatment of ureterocele in children at a single institution. J Urol 2015; 193(2): 662−6. doi: 10.1016/j.juro.2014.08.095.
• 10. Adorisio O, Elia A, Landi L, Taverna M, Malvasio V, Danti AD. Effectiveness of primary endoscopic incision in treatment of ectopic ureterocele associated with duplex system. Urology 2011; 77(1): 191−4. doi: 10.1016/j.urology.2010.02.061.
• 11. Merguerian PA, Taenzer A, Knoerlein K, McQuiston L, Herz D. Variation in management of duplex system intravesical ureteroceles: a survey of pediatric urologists. J Urol2010; 184(4): 1625−30. doi: 10.1016/j.juro.2010.03.113.
• 12. Осипов И. Б., Лебедев Д. А. Малоинвазивное лечение детей с уретероцеле. Педиатрия 2016; 7(2): 206.
• 13. Осипов И. Б, Лебедев Д. А., Сарычев С. А., Осипов А. И., Лифанова М. В., Сафрошина Е. В. Современные технологии в лечении сочетанной патологии мочевой системы у детей. Урологические ведомости 2015; 5(1):69−70.
• 14. Чумаков П. И. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников. Урология 2004: (4): 55−8.
• 15. Зоркин С. Н., Гусарова Т. Н., Борисова С. А., Барсегян Е. Р. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Детская хирургия 2011; (2): 23−7.
• 16. Lackgren G, Wahlin N, Skoldenberg E, Neveus T, Stenberg A. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with dextranomer/hyaluronic acid copolymer is effective in either double ureters or a small kidney. J Urol 2003; 170(4): 1551−55.doi: http://dx.doi.org/10.1097/01.ju.84 672.98131.f7.
• 17. Разумовский А. Ю., Дронов А. Ф. Смирнов А.Н. Эндоскопическая хирургия в педиатрии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 608 с.
• 18. Кадыров З. А. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции в урологии. Москва: «Бином»; 2012. 184 с.
• 19. Кочкин А. Д., Севрюков Ф. А., Абрамов Д. В. Первый опыт лапароскопической геминефруретерэктомии при неполном удвоении мочевых путей. Экспериментальная и клиническая урология 2012; (3): 98−100.
• 20. Jayram G, Roberts J, Hernandez A, Heloury Y, Manoharan S, Godbole P, LeClair M, Mushtaq I, Gundeti MS. Outcomes and fate of the remnant moiety following laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney: a multicenter review. J PediatrUrol 2011; 7(3): 272−75. doi: 10.1016/j.jpurol.2011.02.029.
• 21. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in Pediatric Robot-Assisted Laparoscopic Heminephrectomy Compared with Contemporary Open and Laparoscopic Series. J Endourol 2015; 29(12): 1346−52. doi: 10.1089/end.2014.0818.
• 22. Zhou H, Ming S, Ma L, Wang C, Liu X, Zhou X, Xie H, Tao T, Ma S, Cheng W. Transumbilical single-incision laparoscopic versus conventional laparoscopic upper pole heminephroureterectomy for children with duplex kidney: a retrospective comparative study. Urology 2014; 84(5): 1199−204. doi: 10.1016/j.urology.2014.07.040.
• 23. Cabezali D1, Maruszewski P, Lopez F, Aransay A, Gomez A. Complications and late outcome in transperitoneal laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney in children. J Endourol 2013; 27(2): 133−38. doi: 10.1089/end.2012.0379.
• 24. Esposito C, Varlet F, Patkowski D, Castagnetti M, Escolino M, Draghici IM, Settimi A, Savanelli A, Till H. Laparoscopic partial nephrectomy in duplex kidneys in infants and children: results of an European multicentric survey. Surg Endos 2015; 29(12): 3469−76. doi: 10.1007/s00464−015−4096-y.
• 25. Leclair MD, Vidal I, Suply E, Podevin G, Heloury Y. Retroperitoneal laparoscopic heminephrectomy in duplex kidney in infants and children: a 15-year experience. Eur Urol 2009; 56(2): 385−89. doi: 10.1016/j.eururo.2008.07.015.
• 26. Wallis MC, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pippi-Salle JL, Bagli DJ, Farhat WA. Outcome analysis of retroperitoneal laparoscopic heminephrectomy in children. J Urol 2006; 175(6): 2277−80. doi:10.1016/S0022−5347(06)00338−7.
• 27. Юшко Е. И. Диагностика функционального состояния верхней половины удвоенной почки у девочек при экстравезикальной эктопии устья добавочного мочеточника. Урология 2008; (4): 56−60.
• 28. Поддубный И. В., Файзулин А. К., Федорова Е. В., Толстов К. Н., Петрова М. Г., Малашенко А. С. Оптимизация техники лапароскопической геминеф-руретерэктомии у детей. Детская хирургия 2014; (5):12−6.
• 29. Малашенко А. С., Поддубный И. В., Файззулин А. К., Фёдорова Е. В., Толстов К. Н., Петрова М. Г. Лапароскопическая геминефрэктомия у детей. Эндоскопическая хирургия 2014; (2):51−5.
• 30. Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2-е изд. М.: Медицина; 1986. 488 с.
• 31. Кернесюк М. Н. Обоснование микрохирургических операций на брюшной полости части мочеточника (топографоанатомическое и экспериментальное исследование). Дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2005. 129 с. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/obosnovanie-mikrokhirurgich-eskikh-operatsii-na-bryushnoi-polosti-chasti-mochetochnika-topogr Ссылка активна на 29.06.2017.
• 32. Долецкая Л. Г. Перекрестный межмочеточниковый анастомоз у детей: Дис. … канд. мед. наук. Москва; 2005. 108 с. Доступно по: http://www.disser-cat.com/content/perekrestnyi-mezhmochetochnikovyi-anastomoz-u-detei-0 Ссылка активна на 29.06.2017.
• 33. Lee NG, Corbett ST, Cobb K, Bailey GC, Burns AS, Peters CA. Bi-Institutional Comparison of Robot-Assisted Laparoscopic Versus Open Ureteroureterostomy in the Pediatric Population. J Endourol 2015; 29(11): 1237−41. doi: 10.1089/ end.2015.0223.
• 34. Biles MJ, Finkelstein JB, Silva MV, Lambert SM, Casale P. Innovation in Robotics and Pediatric Urology: RoboticUreteroureterostomy for Duplex Systems with Ureteral Ectopia. J Endourol 2016; 30(10): 1041−48. doi:10.1089/end.2015.0645.
• 35. Storm DW, Modi A, Jayanthi VR. Laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy in the management of ureteral ectopia in infants and children. J Pediatr Urol 2011; 7(5): 529−33. doi: 10.1016/j.jpurol.2010.08.004.
• 36. Leavitt DA, Rambachan A, Haberman K, DeMarco R, Shukla AR. Robot-assisted laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy for ectopic ureters in children: description of technique. J Endourol 2012; 26(10): 1279−83. doi: 10.1089/ end.2012.0041.
• 37. Herz D, Smith J, McLeod D, Schober M, Preece J, Merguerian P. Robot-assisted laparoscopic management of duplex renal anomaly: Comparison of surgical outcomes to traditional pure laparoscopic and open surgery. J Pediatr Urol 2016; 12(1): 44. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.04.046.
• 38. Chandrasekharam V, Jayaram H. Laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy for the management of children with duplication anomalies. J Indian Assoc Pediatr Surg 2015; 20(1): 27−31. doi: 10.4103/0971−9261.145 442.
• 39. Wong YS, Tam YH, Pang KK. A case report of laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy in children with renal duplex. Research and Reportsin Urology 2016 26; (8): 35−9. doi: 10.2147/RRU.S100944.