Сравнительная эхокардиографическая оценка изменений в морфофункциональном состоянии левых отдедов сердца у больных ревматоидным артритом при лечении глюкокортикоидами, нестероидными противовоспалительными препаратами и метотрексатом

Ревматоидный артрит (РА) — одно из наиболее распространенных хронических системных воспалительных заболеваний человека, частота которого в популяции достигает 1% [5,53]. Одним из ведущих внесу ставных проявлений РА является поражение сердечно-сосудистой системы [53,144].

Кардиоваскулярная патология развивается у пациентов с РА значительно раньше, чем в популяции, и может быть обусловлена как неконтролируемым ревматоидным воспалением, так и токсичностью противоревматических лекарственных средств [50]. Известно, что в течение 10−15 лет от начала болезни кардиоваскулярные осложнения развиваются более чем у 1/3 пациентов с РА и могут явиться причиной летального исхода [159,172].

Имеющиеся в литературе сведения, касающиеся исследования внутрисердечной гемодинамики при РА, несмотря на высокую частоту кардиоваскулярной патологии, развивающейся при данном заболевании, и вовлечение в патологический процесс всех анатомических структур сердца, крайне малочисленны, в основном носят фрагментарный и, нередко, противоречивый характер [73,91,159,182].

Ряд исследователей указывает на нарушение диастолической функции левого желудочка у больных РА, однако ими не определены основные характеристики, моделирующие процесс диастолического наполнения [14,74,106,152].

При анализе исследований, посвященных систолической функции левого желудочка при РА, не представляется возможным сделать однозначный вывод о характере изменений, поскольку ряд авторов в свих работах указывают на появление систолической дисфункции [76,183], в то время как ряд других исследователей, напротив, свидетельствуют о сохранении внутрисердечной гемодинамики [14,107,125].

Особо следует отметить актуальность изучения влияния терапии, используемой при РА, на морфофункциональное состояние левых отделов сердца, так как известно, что одной из проблем современной медицины остается безопасность применяемых лекарственных препаратов.

В литературе имеются сообщения о возможном отрицательном действии используемых в лечении РА лекарственных средств на сердечно-сосудистую систему в целом [4,48,51,75]. Однако в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных исследованию влияния на структурно-функциональное состояние отделов сердца при ревматоидном артрите таких наиболее часто применяемых в терапии данного заболевания препаратов как метотрексат, глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства.

Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования и лечения пациентов с РА, усовершенствовать методику диагностики и динамического наблюдения с целью предупреждения развития кардиоваскулярных осложнений у данной категории больных.

Цель: Выявить особенности геометрии левых камер сердца, систолической и диастолической функций левого желудочка, а также оценить влияние глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и метотрексата и продолжительности их приема на морфофункциональные показатели левых отделов сердца у пациентов с ревматоидным артритом.

Задачи исследования:

1. Используя результаты углубленного эхокардиографического исследования, установить особенности морфофункционального состояния левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом.

2. Изучить геометрию левых камер сердца, состояние систолической функции и диастолического наполнения левого желудочка у пациентов с ревматоидным артритом, принимающих глюкокортикоиды.

3. Выявить особенности морфофункциональных показателей левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом при использовании в терапии нестероидных противовоспалительных препаратов.

4. Оценить структурно-геометрические показатели левых камер сердца, систолическую и диастолическую функции левого желудочка у пациентов с ревматоидным артритом на фоне лечения метотрексатом.

5. Изучить особенности морфофункциональных показателей левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом с учетом продолжительности использования в терапии глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и метотрексата.

6. На основании полученных данных выделить эхокардиографические маркеры риска прогрессирования структурной перестройки левых отделов сердца у пациентов с ревматоидным артритом.

Научная новизна.

В работе на основе комплексного эхокардиографического обследования проведен углубленный анализ геометрии, состояния систолической и диастолической функций левого желудочка сердца у пациентов с ревматоидным артритом.

Выявлены основные различия в морфофункциональном состоянии левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом в зависимости от применяемой терапии, а также установлена связь между изменениями внутрисердечной гемодинамики и длительности проводимого лечения.

На основе комплексного ультразвукового допплеровского исследования пациентов с ревматоидным артритом, использующих в лечении глюкокортикоиды и метотрексат, путем корреляционного анализа верифицированы высоко информативные эхокардиографические параметры и с помощью метода регрессионного анализа предложена математическая модель для оценки прогрессирования структурной перестройки левых отделов сердца у данной категории больных.

Практическая ценность работы.

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного ультразвукового допплеровского исследования пациентов с ревматоидным артритом, позволяющего объективно оценить структурно-функциональное состояние левых отделов сердца, особенности влияния глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и метотрексата, а также продолжительности их приема на процесс морфофункциональной перестройки левых камер сердца для выбора дифференцированной терапии.

В работе предложены эхокардиографические маркеры риска прогрессирования морфофункциональных нарушений левых камер сердца у больных ревматоидным артритом при длительном постоянном приеме глюкокортикоидов и метотрексата.

Разработана математическая модель, позволяющая рассчитывать ожидаемые значения эхокардиографических параметров в зависимости от продолжительности использования указанных лекарственных средств.

Внедрение результатов исследования.

Принципы комплексного эхокардиографического обследования и динамического наблюдения пациентов с ревматоидным артритом внедрены в работу врачей-кардиологов и терапевтов МУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр». Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры поликлинической терапии Уральской государственной медицинской академии. Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на заседании областного общества терапевтов-кардиологов (Екатеринбург, 2005), на проблемной комиссии по кардиологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2006), на Первом съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2006).

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 5 работах.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с ревматоидным артритом основным вариантом структурной перестройки левых отделов сердца является развитие эксцентрического типа гипертрофии миокарда, имеется нарушение как систолической, так и диастолической функций левого желудочка, что свидетельствует о дезадаптивном ремоделировании левых камер сердца у данной категории больных.

2. У больных ревматоидным артритом, принимающих глюкокортикоиды, преобладает вариант формирования эксцентрической гипертрофии миокарда, имеет место нарушение систолической функции и диастолическая дисфункция левого желудочка с нарушением фазы активной релаксации.

3. У пациентов с ревматоидным артритом, использующих в лечении нестероидные противовоспалительные препараты, основным вариантом структурно-геометрической перестройки левого желудочка является гипертрофия миокарда по эксцентрическому типу, практически не формируется ее концентрический вариант, имеет место нарушение насосной функции левого желудочка и искажение диастолического наполнения с вовлечением всех фаз диастолы.

4. У больных ревматоидным артритом на фоне приема метотрексата гипертрофия миокарда левого желудочка развивается с равной частотой по эксцентрическому и концентрическому типам, регистрируется систолическая дисфункция и увеличение жесткости миокарда.

5. Длительный прием глюкокортикоидов и метотрексата можно считать одним их самостоятельных факторов риска прогрессирования морфофункциональных нарушений левого желудочка у пациентов с ревматоидным артритом.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Материал изложен на 125 страницах, включает библиографический список из 183 источников (в том числе 102 зарубежных), иллюстрирован 19 таблицами и 4 рисунками.

выводы.

1. При углубленном эхокардиографичееком исследовании установлено, что у пациентов с ревматоидным артритом изменение геометрии левых отделов сердца развивается у каждого второго обследованного, при этом выявляются все известные варианты структурной перестройки левых камер сердца, среди которых у каждого пятого формируется эксцентрический тип гипертрофии миокарда, имеет место систолическая дисфункция, часто протекающая по гиперкинетическому типу, и искажение диастолического наполнения левого желудочка с нарушением процесса активной релаксации и повышением жесткости миокарда.

2. Длительный прием глюкокортикоидов у больных ревматоидным артритом ведет к прогрессирующей сферизации левых отделов сердца, развитию гипертрофии миокарда левого желудочка в 47,6% случаев, при этом у каждого второго по эксцентрическому типу (30,9%), росту конечно-систолического миокардиального стресса и, следовательно, нарушению систолической функции, а также к искажению фазы активной релаксации левого желудочка.

3. Длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с ревматоидным артритом приводит к изменению геометрии левых отделов сердца, развитию гипертрофии миокарда левого желудочка в 31,4% случаев, в том числе у 21,6% обследованных по эксцентрическому типу, при этом использование в терапии указанных препаратов не является основным фактором, определяющим прогрессирование систолической и диастолической дисфункций левого желудочка у данной категории больных.

4. Длительное использование в терапии метотрексата у больных ревматоидным артритом ведет к сферизации левых камер сердца, развитию гипертрофии миокарда левого желудочка в 39,3% случаев, с равной частотой по концентрическому и эксцентрическому типам — у.

9,0% и 6,1% обследованных соответственно, способствует срыву компенсаторных механизмов систолы и возрастанию жесткости камеры левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Принимая во внимание нарушение морфофункционального состояния левых отделов сердца при ревматоидном артрите, всем пациентам с данной патологией показано проведение детального эхокардиографического исследования с изучением структурно-геометрических показателей и определением параметров внутрисердечной гемодинамики.

2. Больным ревматоидным артритом, постоянно принимающим глюкокортикоиды, рекомендуется проведение эхокардиографического исследования с определением типа структурно-геометрической перестройки левых камер сердца, обращая особое внимание на такие показатели как ИС ЛП, КСМС и параметры, характеризующие активную релаксацию, являющиеся маркерами риска ее прогрессирования у данной категории пациентов.

3. При формировании у пациентов ревматоидным артритом, получающих глюкокортикоиды, эксцентрического типа гипертрофии миокада левого желудочка и гиперкинетического варианта гемодинамики целесообразно назначение бета-блокаторов, ингибиторов АПФ или антагонистов АТ1-ангиотензиновых рецепторов.

4. Пациентам ревматоидным артритом, использующим в схеме терапии нестероидные противовоспалительные препараты, при проведении динамического эхокардиографического исследования необходимо оценивать геометрию левых камер сердца, систолическую функцию и диастолическое наполнение левого желудочка, с дифференцированным анализом показателей его активной релаксации и жесткости.

5. Принимая во внимание высокую вероятность формирования у больных ревматоидным артритом, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, эксцентрического типа гипертрофии и нарушения преимущественно диастолической функции левого желудочка, рационально рекомендовать данной категории пациентов ингибиторы АПФ или антагонисты АТ1-ангиотензиновых рецепторов.

6. Пациентам ревматоидным артритом, постоянно получающих метотрексат, при проведении ультразвуковое исследование сердца целесообразно определять тип структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца, обращая внимание на значения КДОи ЛЖ и пиковой скорости А, являющиеся маркерами риска прогрессирования морфофункциональных нарушений левых отделов сердца у данной категории больных.

7. Принимая во внимание равную частоту формирования у пациентов, принимающих метотрексат, эксцентрической и концентрической гипертрофии миокарда, и нарастание жестокости миокарда, данной категории больных целесообразно назначение ингибиторов АПФ или антагонистов АТ1-ангиотензиновых рецепторов.