Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью

Актуальность. Проблема эндокринной патологии, в частности гипотиреоз у беременных женщин, занимает важное место в акушерстве. Частота гипотиреоза в зобно-эндемичных регионах достигает 16−20%. Снижение уровня ти-реоидных гормонов, имеющих спектр влияния на физиологические функции и метаболические процессы в организме, приводит к увеличению числа осложнений течения беременности и родов, ухудшению перинатальных исходов. При гипотиреозе нарушается периферический метаболизм половых стероидов, что может привести к ановуляции (Вихляева Е.М., 1997), аменорее и бесплодию (Тотоян Э.С., 1994; Прилепская В. Н., 2004; Abe Y., Momotami N., 1997), маточным кровотечениям (Абдулхабирова Ф.М., 2006; Герасимов Г. А., 2002). Беременность и роды при гипотиреозе характеризуются высокой частотой осложнений: угрозой прерывания в ранние и поздние сроки, ранним токсикозом, поздним гестозом, хронической внутриутробной гипоксией плода, дискоординацией родовой деятельности, преждевременными родами, мёртворождением (Пономарева М.В., 2001; Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., 2005). Ранний перинатальный период характеризуется такими патологическими состояниями, как перинатальная энцефалопатия, анемия, гипотрофия, гипотиреоз (Дедов И.И., 2002; Delange F., 1997).

Многочисленные исследования показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, при этом одним из частых осложнений течения беременности является плацентарная недостаточность, имеющая мультифакторную природу.

Плацентарная недостаточность (ПН) — синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма (Серов В.Н., 2006; Кулаков В. И. и соавт., 2004 Wallenburg Н.С., 1990; Mori A. et all., 1995;). В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово — и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного (Орджоникидзе Н.В., 1994; Тютюнник В Л, 2002; Серов В. Н., 2006; Трошина Е. А., 2006;¥-оШск^ К., 1996; АЬшес! А., КПЬуМ., 1997;).

Частота ПН колеблется в широких пределах и генез её обусловлен различными причинами. Достаточно высокой (50−60%) является частота хронической ПН у пациенток с вирусной и/или бактериальной инфекцией. По данным Савельевой Г. М. и соавт. (1991), частота хронической ПН у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы составляет 34,4%, с анемией — 32,2%, с сердечно-сосудистыми заболеваниями — 37,2 — 45%, с эндокринной патологией — 24%. Привычное невынашивание осложняется плацентарной недостаточностью в 47,6 — 77,3% наблюдений (Сидельникова В.М., 2002). При гестозе данный синдром развивается в 48,4 — 54,6% случаев (Му-рашкоЛ.Е., 1996,2000).

Таким образом, практически у каждой четвертой беременной женщины с гипотиреозом возможно развитие ПН, а при наличии сопутствующих экстраге-нитальных заболеваний и развитии осложнений гестационного процесса частота ПН увеличивается во много раз.

Традиционное лечение гипотиреоза препаратами гормонов щитовидной железы и йода оказывается недостаточным, что, возможно, обусловлено наличием нарушений нейровегетативной регуляции, снижением активности метаболических и энергетических процессов, присущих гипотиреозу. Поэтому представляется актуальным и своевременным проведение комплексного изучения патогенетических механизмов нарушений, вызванных снижением функции щитовидной железы у будущей матери и разработка патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений.

Весьма перспективным методом ранней диагностики нарушений нейровегетативной регуляции и снижения активности энергетических процессов при гипотиреозе является метод кардиоинтервалографии, основанный на интегральной оценке основных звеньев, определяющих функционирование различных систем в организме беременной (Мамиев О.Б., 1998; Клещеногов С. А., 1999; Гудков Г. В, 2001).

Для оценки состояния плода на современном этапе получила широкое распространение допплерометрия, позволяющая своевременно определить нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения (Медведев М.В., 1999; Демидов В. Н., 2003). Гемодинамические процессы в единой функциональной системе «мать-плацента-плод» являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода.

Одним из ранних методов диагностики, позволяющих диагностировать плацентарную недостаточность является определение содержания специфических белков беременности — трофобласт-специфического (3] - гликопротеина (ТБГ) и ассоциированного с беременностью протеина — А (РАРР-А), а также эс-триола (Е3), позволяющих выявить плацентарную недостаточность на 2−3 недели ранее развившихся клинических проявлений (Посисеева Л.В. и соавт., 2004, Кулаков В. И., Серов В. Н., Прилепская В. Н., 2006).

Ранее работы, посвященные комплексному изучению особенностей течения беременности, родов, состояния новорожденных с использованием кардиоинтервалографии, допплерометрии, кардиотокографии и изучению содержания белков беременности и эстриола при гипотиреозе, не проводились. Вместе с тем своевременная диагностика нарушений нейровегетативной регуляции, энергообмена, гемодинамических нарушений и плацентарной недостаточности при гипотиреозе позволит провести соответствующее лечение и предупредить осложнения, как для женщины, так и для плода.

Цель исследования:

Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью путем оптимизации их ведения, основанной на результатах кардиоинтервалографии, допплерографии, кардиотокографии и изучении содержания белков беременности — ТБГ и РАРР-А, а также неконъюгированного эстриола (ЕЗ).

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние здоровья новорожденных у беременных с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью при традиционных методах лечения.

2. Изучить состояние нейровегетативной регуляции, гормонального состояния фето-плацентарной системы, маточно-плодово-плацентарного кровотока, сердечной деятельности и реактивности сердечно-сосудистой системы плода у беременных женщин без гипотиреоза и пациенток с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью.

3. Разработать программу лечебно-профилактических мероприятий для беременных женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью, направленную на снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений и оценить её эффективность.

4. Изучить результаты кардиоинтервалографии, допплерографии, кардиотоко-графии и гормонального статуса фето-плацентарной системы у беременных женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью на фоне проведения комплексной терапии по разработанной программе.

5. Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью при традиционном его лечении и при комплексном лечении по разработанной программе.

Научная новизна.

• Доказана информативность при гипотиреозе метода кардиоинтервалографии для диагностики нарушений нейровегетативной регуляции, показавшего преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также состояние тканевого энергодефицита и изменённую реактивность в середине беременности, которые сохранились до родов.

• Убедительно показано, что у беременных с гипотиреозом чаще и раньше, чем у женщин без гипотиреоза развивается плацентарная недостаточность с с последующими нарушениями маточно-плодового-плацентарного кровообращения, что требует своевременной коррекции плацентарной недостаточности и развившихся осложнений в фето-плацентарном комплексе.

• Предложена программа коррекции плацентарной недостаточности и гипотиреоза у беременных женщин, дифференцированная по состоянию гормональной функции фето-плацентарного комплекса, нейровегетативной регуляции и гемодинамических нарушений, позволившая улучшить результаты лечения плацентарной недостаточности и гипотиреоза, течение беременности и снизить количество акушерских и перинатальных осложнений.

Практическая значимость.

• Разработанная комплексная программа ранней дифференцированной коррекции регуляторных и гемодинамических нарушений позволяет снизить частоту и тяжесть акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с гипотиреозом.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИУВа, клинического родильного дома зонального перинатального центра (г. Новокузнецк), родильного дома областной клинической больницы (г. Кемерово), областного перинатального центра (г. Кемерово), городского перинатального центра (г. Новосибирск).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование метода кардиоинтервалографии при обследовании беременных женщин с гипотиреозом позволяет выявить преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, состояние тканевого энергодефицита начиная с середины беременности и сохраняющееся до родов, своевременно провести коррекцию нарушений вегетативной нервной системы.

2. Сочетание лечения гипофункции щитовидной железы с коррекцией вегетативного дисбаланса, тканевого энергодефицита и гемодинамических нарушений снижает процент осложнений беременности, родов, послеродового периода и улучшает перинатальные исходы.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г. Ленинск-Кузнецкий, 2006 г.) — городском обществе акушеров-гинекологов г. Новокузнецка (2005г.) — I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (декабрь 2005, г. Новосибирск) — на 8-м Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 2006 г., г. Москва) — заседании совета хирургического факультета Новокузнецкого института усовершенствования врачей (2006г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы: список сокращений, введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты, обсуждение, выводы, список используемой литературы. Текст изложен на 171 странице компьютерного текста, иллюстрирован 33 таблицами, 14 рисунками. Библиографический указатель включает 233 источника: 120 отечественных и 113 зарубежных.

выводы.

1. У беременных женщин, не имеющих патологии щитовидной железы, при неосложненном течении беременности, по данным кардиоинтервалогра-фии преобладают высокоэнергетические и оптимальные типы спектра вариабельности ритма сердца (60%) и нормальная нагрузочная реактивность (55,0%), а также незначительное количество гемодинамических изменений в маточно-фето-плацентарном русле, выявленных при допплерометрии.

2. Среди беременных женщин, с гипотиреозом, преобладают низкоэнергетические типы спектра вариабельности сердечного ритма (88,3%)) с суммарным показателем вариабельности менее 1,8 у.е.д., измененная нагрузочная реактивность (61,7%), активность симпатического отдела вегетативной нервной системы в середине беременности, большая частота и степень тяжести нарушений гемодинамики в маточно-фето-плацентарном русле.

3. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с гипотиреозом при общепринятом наблюдении и лечении характеризуются высокой частотой осложнений, угрозой прерывания в раннем сроке — в 18,3% случаевтоксикозом — в 65,0%- гестозом — в 41,6%- анемией — в 65,0%- угрожающими преждевременными родами — в 38,3%- в родах — высокой частотой аномалий родовой деятельности до 18,3%- абдоминального родоразрешения — до 30%- нарушением отделения и выделения последа — до 13,3%, гипотонией матки в раннем послеродовом периоде в 10,0% случаев.

Состояние здоровья новорожденных у матерей, с гипотиреозом характеризуется высокой частотой асфиксии (20,0%), перинатальных поражений центральной нервной системы (15,0%), гипотрофии плода (15,0%) — транзиторной гипогликемии (11,7%) и транзиторного гипотиреоза (8,3%).

4. У беременных с гипотиреозом при проведении комплексного метода наблюдения отмечается улучшение показателей кардиоинтервалографии (снижение частоты низкоэнергетических типов спектров ВРС практически в 2 раза (до 48,3%) с повышением суммарного показателя вариабельности до 2,6±0,18 у.е.д. с низкоэнергетическим уровнем спектра вариабельности ритма сердца, повышение частоты нормальной нагрузочной реактивности до 68,3% (по сравнению с 30,0% при традиционной терапии), а также улучшение ма-точно-плодово-плацентарного кровотока (снижение степени тяжести частоты гемодинамических нарушений и частоты до 16,6% при комплексной терапии по сравнению с 41,7% при традиционной).

5.

Введение

в терапию комплекса лечебно-профилактических мероприятий у пациенток с гипотиреозом приводит к снижению частоты акушерских и перинатальных осложнений, таких как: угроза преждевременных родов (до 25,0%), позднего гестоза — до 26,7%, анемии — до 31,6%, аномалий родовой деятельности — до 10,0%, операций кесарева сечения — до 16,7%, нарушение отделения плаценты — до 6,7%, гипотонии матки в послеродовом периоде — до 5,0%- у новорожденных — снижением частоты и степени тяжести асфиксий — до 13,3%, перинатальных поражений ЦНС — до 6,7%, гипотрофии — до 5,0%), транзиторного гипотиреоза до 3,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Женщинам репродуктивного возраста, имеющим гипотиреоз с диффузным увеличением щитовидной железы, показано диспансерное наблюдение совместно с эндокринологом с обязательной оценкой её морфологического и функционального состояния для дальнейшего планирования беременности.

2. Для своевременного выявления гормональных, регуляторных, энергетических и гемодинамических нарушений у беременных с гипотиреозом в комплекс обследования целесообразно включать определение белков беременности (ТБГ и РАРР-А) и эстриола, отражающих состояние гормональной активности фето-плацентарного комплекса, кардиоитеревалографию матери и допплеро-метрию плода с 18−22 недель гестации.

3. При выявлении гормальных, регуляторных, гемодинамических нарушений, энергодефицитных состояний у беременных с гипотиреозом показана их коррекция, по разработанной программе, направленная на устранение плацентарной недостаточности, регуляторно-гемодинамических, гормональных и тириодефицитных состояний, дополняющая существующую традиционную терапию.

4. При сохранении выявленных гормональных, регуляторных, гемодинамических нарушений, энергодефицитных состояний после одного курса комплексной терапии по разработанной программе показано проведение повторного курса под контролем определения показателей, отражающих гормональные состояние фето-плацентарной системы, кардиоинтервалографии, допплеромет-рии и кардиотокографии.

5. Беременным с гипотиреозом показана плановая дородовая госпитализация для оценки состояния фето-плацентарного комплекса, дородовой подготовки, выбора рациональной тактики и метода родоразрешения.