Оптмизация ведения больных с гипотиреозом и больных с узловыми образованиями щитовидной железы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Ведущее место в структуре заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) принадлежит гипотиреозу и узловым образованиям. Распространенность гипотиреоза у женщин составляет 7−10%, а у мужчин — 2−3% [Wiersinga W., 1995; Фадеев В. В., 2004]. Частота узловых образований ЩЖ у взрослых достигает 16%, в том числе в возрасте 56−75 лет — 23% и более [Denham М., Wills Е., 1980]. В единичных зарубежных аутопсийных исследованиях частота узловых образований ЩЖ колеблется от 10% до 64% в зависимости от региона и методов исследования [Feld S., 1996; Vigneri R., 1997; Bidey S., 1999; Neuhold N., 2001]. Высокая частота узловых образований ЩЖ, обычно в сочетании с атрофией ткани ЩЖ и нередко с гипотиреозом, расценивается как вариант возрастных инволютивных изменений [Pullen R., 1997, Gastro М., Garib Н., 2000].

В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа хирургических операций по поводу узловых образований ЩЖ. Во многом это обусловлено отсутствием должной информации о нозологической структуре заболеваний ЩЖ среди широкого круга врачей и пациентов, недостаточным представлением о морфогенезе узлового зоба, онкологической настороженностью и др.

В настоящее время согласно рекомендациям ВОЗ [Report of a WHO Working Group, 1998] для своевременной диагностики и лечения хронических неинфекционных заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, ИБС) в системе медицинской помощи активно внедряются новые технологии обучения пациентов. Не менее актуальными являются образовательные программы для больных с заболеваниями ЩЖ. Отдельные сообщения об их организации в виде школ для пациентов с заболеваниями ЩЖ [Куницина М.А., 2001; Гаспарян Э. Г. с соавт., 2001;

Нелаева Ю. В., 2002] в полной мере не освещают концепцию этих образовательных программ, мониторинг и оценку их эффективности.

Таким образом, узловые образования ЩЖ представляют собой распространенную, но еще недостаточно изученную гетерогенную группу заболеваний, что диктует необходимость совершенствования качества лечебно-диагностической помощи, создания методологии повышения образовательного уровня пациентов и их приверженности к контролируемому лечению [Трошина Е.А., 2003, Фадеев В. В., 2004].

Вышесказанное определило цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основе клинико-морфологического исследования разработать и внедрить образовательную программу в комплексный план ведения больных с заболеваниями щитовидной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. По данным аутопсии изучить эпидемиологию и нозологическую структуру узловых образований щитовидной железы.

2. Исследовать тендерные и возрастные различия в нозологических формах заболеваний щитовидной железы.

3. Выяснить уровень комплаентности к обследованию и лечению, а также информированности о йоддефиците пациентов с заболеваниями щитовидной железы в общетерапевтическом стационаре.

4. Разработать, внедрить и оценить клиническую эффективность образовательных программ для пациентов с гипотиреозом и узловыми образованиями щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании впервые проведенного аутопсийного эпидемиологического исследования показано, что распространенность узловых образований (более 1 см в диаметре) щитовидной железы составляет 14%, преимущественно (72%) в форме узлового коллоидного, в разной степени пролиферирующего зоба. Причем, узловые образования более чем в 2 раза чаще встречаются у женщин, их количество увеличивается с возрастом.

Получены морфологические доказательства о возрастной трансформации диффузного зоба в узловой, увеличения с возрастом распространенности узлового коллоидного, в разной степени пролиферирующего зоба, рака и атрофических изменений щитовидной железы.

Определены тендерные различия в структуре узловых образований щитовидной железы: у женщин чаще выявляются аденомы, у мужчинатрофические изменения. Распространенность рака щитовидной железы не зависит от пола.

Разработаны и внедрены образовательные программы для пациентов с заболеваниями щитовидной железы. Эти программы повышают информированность пациентов о профилактике йоддефицита, их приверженность к обследованию и эффективному лечению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты аутопсийных исследований позволили получить новые данные о распространенности узловых заболеваний щитовидной железы и их морфологической характеристики, что позволяет в большей степени объективизировать диагностическую и лечебную тактику в отношении этой категории больных.

Среди пациентов тирошколы преобладали больные с узловыми образованиями щитовидной железы без нарушения функции (58,6%) и гипотиреозом (17,7%). Преимущественно это были женщины в возрасте.

50−55 лет с сопутствующими в трети случаях сердечно-сосудистыми заболеваниями. Только половина из этих больных согласились на обучение в тирошколе.

Внедрение образовательных программ повысило информированность пациентов о проблеме йоддефицита, методах его профилактики и приверженность больных с узловыми образованиями щитовидной железы и гипотиреозом к обследованию и проведению контролируемой терапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Результаты исследования внедрены в практику терапевтической службы ГКБ № 50, № 81 Департамента здравоохранения Правительства г. Москвы. Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии и кафедре патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация диссертации состоялась 17 июня 2005 г. на межинститутской межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, кафедры патологической анатомии и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава», сотрудников кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «РМАПО Росздрава», сотрудников ГКБ № 50, № 81.

Материалы диссертации доложены на IV Всероссийском съезде эндокринологов (С-Пб, 2002 г.), XXV и XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 2003 г., 2004 г.), научно-практической конференции по современным медицинским проблемам оптимизации безопасности жизнедеятельности населения (Москва, 2003 г.), «Третьей Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2004 г.).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Распространенность заболеваний щитовидной железы по результатам аутопсийных исследований.

2. Работа тирошколы обеспечивает раннюю диагностику заболеваний щитовидной железы, повышает комплаентность и способствует улучшению результатов лечения.

ВЫВОДЫ.

1. По результатам патологоанатомических исследований распространенность узловых образований щитовидной железы среди населения Московского региона составляет 14%. В структуре этих образований, превышающих в диаметре 1 см, доминирует узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб (72%), частота рака ЩЖ составляет 6%.

2. Узловые образования щитовидной железы более чем в 2 раза чаще встречаются у женщин, их количество увеличивается с возрастом. У женщин достоверно чаще, чем у мужчин выявляются аденомы и аутоиммунный тиреоидит. У мужчин более характерным являются атрофические изменения. Распространенность рака не зависит от пола. С возрастом увеличивается распространенность узлового коллоидного, в разной степени пролиферирующего зоба, рака и атрофических изменений ЩЖ.

ЗТ Т ч> ч> ч> У пациентов с патологиеи щитовиднои железы отмечается низкии уровень комплаентности к лечению и обследованию. До тирошколы 75% пациентов с гипотиреозом не соблюдали режим лечения и наблюдения, 32% - не контролировали уровень тиреотропного гормона, 58,3% - получали неадекватную заместительную терапию, а большая половина оперированных пациентов по поводу узловых образований после операции не получали профилактическую терапию.

4. Терапевтическое обучение в тирошколе приводит к достоверному повышению приверженности больных к проведению заместительной терапии и контролю уровня ТТГ и, в конечном счете, к компенсации гипотиреоза в 95% случаев. У пациентов не прошедших обучение, компенсация гипотиреоза достигнута лишь в 57,1% случаев.

5. Обучение в тирошколе больных с узловыми образованиями щитовидной железы приводит к достоверному увеличению числа пациентов, выполняющих рекомендации по обследованию и лечению, что обеспечивает более раннюю диагностику рака щитовидной железы, выбор оптимального метода лечения, отсутствие рецидивов узловых образований после оперативного вмешательства.

6. Обучение пациентов в тирошколе приводит к повышению информированности пациентов с заболеваниями щитовидной железы о проблеме йоддефицита и методах его профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В стационарах общего профиля без специализированных эндокринологических отделений целесообразно организовывать тирошколы для обучения пациентов с заболеваниями щитовидной железы, своевременной диагностики ее патологии среди соматических больных.

2. Оптимальной является групповая модель обучения (группы по 6−8 человек), рассчитанная на 2 занятия с продолжительность каждого не более 1,5- 2 часов.