Организационно-клинические аспекты военно-врачебной экспертизы лиц с хроническими вирусными гепатитами

В течение последних 15 лет в России отмечается резкое обострение медико-социальных проблем, ухудшение интегральных характеристик здоровья нации и демографических показателей, сокращение жизни человека, и, как следствие, уровень здоровья населения^ на начало 3-го тысячелетия таков, что следует констатировать реально-существующую угрозу национальной безопасности, связанную с невосполнимымснижением численности населения, в особенности трудоспособного возраста, ухудшением здоровьядетейги подростков, прогрессивным снижением-рождаемости[- 14, 48 v 54, 62, 63, 151].

На современном этапе проблема хронических вирусных гепатитов (ХВГ) человека, в связи с их широким распространением среди населения, высоким уровнем хронизации, тяжестью осложнений, приводящих к значительной инвалидизации и летальности, трансформирована для здравоохранения России, а, соответственно, и для медицинской, службы Вооруженных Сил Минобороны РФ из чисто медицинской в социальную [11, 72]. Проблема роста заболеваемости вирусными гепатитами (В Г) в стране неоднократно становилась предметом специальных парламентских слушаний Государственной Думы РФ, Коллегий Министерства здравоохранения-РФ [90, 151].

Согласно официальным данным ВОЗ, в разных странах мира вирусным гепатитом инфицировано или перенесли его впрошлом до двух миллиардов человек, в мире насчитывается более 350 млн носителей HBV и более 500 млн — HGV [124, 168, 176]. Распространенность BF по крайней мере в 100 раз превышает распространенность ВИЧ-инфекции [152]- Они входят в число ведущих инфекций, определяющих смерть человека: гепатит В занимает 9-е место среди причин смерти в мире после хронических заболеваний легких и стоит перед СПИДом, на начало ХХГ столетия число людей, умерших вследствие заболевания гепатитом С, также превосходит число умерших от ВИЧ-инфекции. Ежегодно в мире от последствий инфекции вирусами парентеральных гепатитов умирает не менее 2 млн человек, а только из числа носителей HBV до 40% умирают от последствий возникшего хронического гепатита [8, 16,124].

По степени распространенности Россия относится^ к зонам: эндемиисо средней (2г7% населения) частотой носительства маркеров XBF [17, 25, 51]. Экономический ущерб от данных инфекций является самым значимым после гриппа и ОРВИ и в России, по данным официальной медицинской статистики, превышает 2 млрд. рублей ежегодно [67, 148]. В Вооруженных Силах на протяжениипоследних лет сохраняется большое число военнослужащих, уволенных в связи с XBF [64]. В12 004 году только из числа военнослужащих по призыву в связи с данной патологией было уволено 3⁵% от числа всех уволенных по состоянию здоровьяили 1,85 промилле (2003г. — 4% и 1,95 промилле- 2002 г. — 4% и 1,6 промилле). При этом данный показатель в: различных регионах неодинаков [80- 146]-. например за этот же период увольняемость по поводу XBF в Ленинградском ВО составила 7,42% от числа всех уволенных по состоянию здоровья (ВМФ -5,5%, Сибирском ВО — 3,9%, Московском В©- - 2,8%). По данным* 1ЩВВК МОРФ [54] в результате существования недостатков при проведении диагностических мероприятий в Вооруженных Силах за 4 года в период с 1999 по 2002 годы увольняемость военнослужащих по призыву с диагнозом ВГ увеличилась в 2,1 раза (с 1,9% до 4%) [18, 19, 62, 94, 22].

Особенную значимость данной^ патологии длямедицинской службы обусловливает тот факт, что группу повышенного риска, составляют медицинские работники,. имеющие контакт с. кровью и ее компонентами, среди которых распространенность вирусоносительства колеблется-от 15% до 42% [4, 5- 143]. Кроме того, в исследованиях, посвященных изучению частоты встречаемости маркеров вирусных гепатитов в России, была, отмечена отчетливая полугодоваяцикличность роста и снижения показателя инфицирован-ности BE с писками в летние и зимние периоды, что может являться признаком влияния-полугодичных призывов на военную службу на заболеваемость BF [21].

Высокий уровень заболеваемости даннымиинфекциямив особенности среди лиц призывного возраста [48, 62], а также среди населениям целом [9], обусловлен рядом социальных причин и факторов. Среди них следует отметить распространенность в молодежной среде наркоманий, беспорядочных половых связей, гомосексуализм, зачастую неудовлетворительные социально-бытовые условия жизни [79]: К факторам, способствующимраспростра-неншоперечисленных. заболеванийтак^- относятся ^ низкаяполовая* культура, недостаточная осведомленностью мерах профилактикипроявлениях данных болезней,. отсутствие у молодежи" мотивации на ведение здорового образа жизни [16, 138].

BF имеют большую значимость для современного здравоохранения по причине серьёзных прогнозов течения данных заболеваний и высокого хро-ниогенного потенциала (именно HBV-, HCVи HDV-инфекции в основном формируют всю группу хронических болезней печени вщелом — хронические гепатиты, цирроз печенигепатоцеллюлярную карциному [45]), а также по причине наступления-ряда'важныхсоциальныхмедицинских и< юридических последствийвступающих в силу в случае выявления данных болезней у гражданина [56, 60- 124, 134];

Конец XX столетия закономерно ознаменовался прогрессирующим интересом к проблеме BF и крупными-свершениями в. данной области, а современный этап — получил название «золотой эры» изучения г BF [40- 124, 41, 42]. Удостоенное Нобелевской премии открытие «австралийского антигена» (B.S. Blumberg, 1965) было первым в цепи блестящих исследований, посвященных изучению BF. Были открыты возбудители — А, В, С, D, Е, F, G, разработаны методы ИФА-диагностики с использованием тест-систем для индикации специфических маркеров вирусов-возбудителей [24]. Нобелевской премии была удостоена разработка метода полимеразной цепной реакции (К.В. Mullis, 1993), которому было суждено стать арбитражным в дифференциальной диагностике BF [52]. Важнейшим свершением явилась разработка надежных вакцин против BF В и BF, А [13, 124]. Однако, по ряду объективных причин в.

Российской Федерации в целом и в Вооруженных Силах РФ в частности, возник существенный: разрыв между достижениями науки и повседневной практикой [42].

Так, в отечественной практике действующим законодательством не предусмотрено обязательной раздельной регистрации известных современной науке XBF. Не регламентировано проведение при медицинском обследовании скрининговых мероприятий в отношении BF как молодому пополнению^ так и лицам, проходящим военную службу. Отсутствуют адаптированные для практической деятельности органов ВВЭ стандарты обследования и критерии клинико-экспертной оценки, при XBF [57, 155]. Метод полимераз-ной цепной реакции, применяемый^ в диагностическойпрактике развитых стран в качестве стандарта диагностики, до настоящего времени доступен далеко не во всех военно-медицинских учреждениях [138]. Это обусловлено определенными экономическими сложностями [140], а также недостаточной научной проработкой данной проблемы.

Таким образом, современная социально-экономическая? обстановка в медицинской службе Вооруженных Сил РоссийскойФедерации формирует объективную необходимость анализа и пересмотра существующей системы освидетельствования лиц с XBF [94, 138], а так же изучения альтернативных методов диагностики' XBF [63]- которые могут применяться для раннего выявления XBF и своевременного принятия экспертных решений.

Цель исследования: разработка стандартов обследования и критериев клинико-экспертной оценки при военно-врачебной экспертизе военнослужащих с хроническими вирусными гепатитами с применением новой технологии — метода «Вегетативный резонансный тест».

Для достижения цели исследования представилось необходимым решить ряд частных задач:

1. Изучить распространенность хронических вирусных гепатитов1 в Рос—" сийской Федерации и Вооруженных Силах РФ, их структуру и тенденции.

2. Оценить информативность для ВВЭ методов диагностики, применяющихся в настоящее время при-освидетельствовании военнослужащих с.

3. Изучить диагностические возможности — метода «Вегетативныйрезонансный тест» в аспекте скринингового выявления ХВГ.

4. Разработать вариант адаптированных дляВВЭ5 критериев клинико-экспертной оценки и стандартов обследования при ХВГ, с применениI ем метода ВРТ.

5. Провести сравнительную экономическую оценку освидетельствования лиц с ХВГ по традиционной схеме и альтернативного скрининга. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

— проведен анализ существующейсистемы освидетельствования лиц с ХВГ с позиции-информативности применяющихся в отношении данной патологиидиагностическихметодикиданаихсравнительная: оценка;

— оцененыскрининговые диагностические возможности метода ВРТ в отношениихронических парентеральных вирусных гепатитов* и показана возможность расширениядиагностического арсенала органов ВВЭ в отношении ХВГ за счет метода ВРТ;

— разработаныклинико-экспертные критерии и стандарты, обследования лиц с ХВГ при освидетельствовании с применением метода ВРТ;

— установлена экономическая целесообразность проведения упреждающих скрининговых мероприятийв отношении молодого пополнения с.

Практическая значимость:

1. Данные об информативности применяющихся для освидетельствования лиц с ХВГ методов позволяют органам ВВЭ объективизировать клини-ко-экспертную оценку категории годности: к военной службе лиц, страдающих ХВГ.

2. Установленная информативность метода ВРТ в отношении ХВГ позволяет использовать данный метод в системе освидетельствования лиц с XBF в качестве первичного скринингового исследования.

3. Вариант клинико-экспертных критериев и стандартов обследования лиц с ХВГ может быть использован для внедрения в практическую деятельность органов ВВЭ Минобороны РФ и других силовых ведомств.

4. Сравнительная оценка стоимости освидетельствования лиц с ХВГ по применяющейся в настоящее время и по предложенной схемам обследованияпоказала экономическую целесообразность проведения упреждающих скрининговых мероприятий молодому пополнению при условии исключения призыва на военную службу лиц с признаками ХВГ С. Полученные данные могут быть использованы для корректировки существующей юридической базы, регламентирующей требования к здоровью военнослужащих по призыву, страдающих ХВГ.

По материалам исследования подготовлены методические рекомендации для врачей «Использованиеметода „Вегетативный? резонансный! тест“ ДЛЯ' выявления вирусоносителей гепатита В и С» (2006). Результаты исследования внедрены: в 1 Центральной военно-врачебной комиссии МОРФ (г. Москва), Ивановском областном военном комиссариате (г. Иваново), используются в учебном: процессе в Государственном институте усовершенствования, врачей Минобороны РФ (г. Москва).

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность парентеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации составляет от 2 до 7%. Возрастная структура заболеваемости представлена лицами 15−29 лет, среди которых распространенность маркеров ВГ В и С достигает 2,8% и 6% соответственно. При этом угголубленное обследование данных лиц позволяет выявить ХВГ у 34,8% из числа вирусоносителей ВГ В и у 82,9% вирусоносителей ВГ С.

2. Отдельные клинико-лабораторные и инструментальные (за исключением пункционной биопсии печени) показатели при ХВГ у военнослужащих, проходящих освидетельствование по поводу данной патологии, отличаются? значительным диапазоном варьирования, не позволяющим достоверно установить категорию годности к военной службе:

3. Метод «Вегетативный резонансный тест» позволяет проводить, скри-нинговые диагностические мероприятия в отношении ХВГ.

4. Предложенные клинико-экспертные критерии и стандарты обследования* позволяют объективизировать^ военно-врачебную экспертизу при.

• зывников и военнослужащих с ХВГ.

5. Текущие расходы: Минобороны РФ на проведение лечения и освидетельствования? военнослужащих по* призыву с ХВГ превышают экономические затраты, связанные с проведением скрининговых мероприятий призывному контингенту с данной патологией:

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации-доложены и обсуждены на: — X Международнойконференции «Теоретические и клинические аспектыприменения адаптивной бйорезонанснойтерапии», (Москва,.

— научной конференции-Государственного института усовершенствования врачей: МОРФи-' 1 Центральной военно-врачебной комиссии МОРФ (Москва, 2005);

— научной конференции врачей военно-врачебной комиссии Ивановского областного военного комиссариата (Иваново^ 2005);

— совместном заседании кафедр военно-медицинских экспертиз и организации медицинского: обеспечения Вооруженных Сил РФ: Государственного института усовершенствования врачей МОРФ (Москва, 2006).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Личный вклад автора:

1. Разработка плана и программы исследования.

2. Сбор первичного материала, его обобщение и анализ.

выводы.

1. Распространенность парентеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации составляет от 2 до 7% и в различных регионах страны неоднородна. Возрастная структура заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами на рубеже веков сопряжена с активным вовлечением в эпидемический процесс возрастных групп 15−29 лет. В Вооруженных Силах РФ среди призывного контингента распространенность маркеров ВГ В и С достигает 2,8% и 6% соответственно. При этом углубленное обследование данных лиц позволяет выявить ХВГ у 34,8% из числа ви-русоносителей ВГ В и у 82,9% вирусоносителей ВГ С.

2. Отдельные клиническо-лабораторные особенности течения ХВГ и инструментальные (за исключением пункционной биопсии печени) данные у военнослужащих, освйдетельствуемых по поводу ХВГ отличаются по-лиморфностью, индивидуальной изменчивостью и зачастую слабо выражены и малоспецифичны. Чувствительность клинико-лабораторных и инструментальных методов для выявления признаков ХВГ при освидетельствовании составила: жалобы — 55%, объективные данные — 44%, неспецифические лабораторные исследования — 92% в целом (и до 72% при использовании отдельных тестов), специфические лабораторные тесты — 99%, УЗ признаки — 52%, сцинтиграфия печени — 89%. Достоверных отличий перечисленных показателей в зависимости от вынесенного экспертного заключения выявлено не было. Пункционная биопсия позволила подтвердить диагноз ХВГ и установить ИГА в 98% случаев, что позволяло при освидетельствовании в меньшей степени опираться на клинико-лабораторные и инструментальные данные.

3. Информативность метода «Вегетативный резонансный тест» для первичного выявления ХВГ с применением специфических вирусных нозо-дов составила: чувствительность — 74%, общая точность — 55,5%, специфичность — 54,4%, что обусловливает возможность его использования в интересах ВВЭ в качестве первичного скринингового исследования в комбинации со специфическими лабораторными тестами.

4. Основным клинико-экспертным критерием при освидетельствовании лиц с ХВГ является наличие и выраженность степени нарушения функции печени. При этом наиболее информативным исследованием является пункционная биопсия печени. В случае невозможности ее проведения или отказе^ от нее диагноз ХВГ должен быть подтвержден клиническими, лабораторными, инструментальными данными, свидетельствующими о стабильности поражения печени и результатами диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев.

5. Программа обследования военнослужащих с ХВГ при освидетельствовании должна включать: общий анализ крови, тромбоциты, ретикулоци-ты, билирубин сыворотки крови, общий белок, белковые фракции, холестерин, амилаза крови, АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ, протромбин, фибрино ген, тимолвероналовая проба, иммуноглобулины, ЦИК, вирусные маркеры (HbsAg, анти-HCV), HBV-DNA, HCV-RNA, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, группа крови и резус-фактор, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата (обязательные лабораторные исследования) — пункционная биопсия печени, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, воротной и селезеночной вен, ФЭГДС с оценкой состояния вен пищевода, ВРТ с использованием органопрепарата Hepar D6 и специфических вирусных нозодов (обязательные инструментальные исследования).

6. Прямые расходы Минобороны РФ на проведение освидетельствования военнослужащих по призыву с ХВГ согласно расчетным данным составляют более 26 млн руб ежегодно и более чем в 1,6 раза превышают возможные расходы (16,5 млн руб) на проведение скрининговых мероприятий призывному контингенту с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ввиду недостаточной информативности отдельных клинико-лабораторных показателей при ХВГ, освидетельствование лиц с данной патологией должно проводится ВВК военных комиссариатов и ВВК округов (флотов), военных госпиталей индивидуально, с учетом всего комплекса данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

2. Поскольку пункционная биопсия печени является одним из наиболее информативных для ВВЭ ХВГ исследований, рекомендуется ее использование в лечебных учреждениях для освидетельствования военнослужащих с ХВГ. При этом для уменьшения сроков госпитализации при освидетельствовании и снижения стоимости госпитализации в целом можно рекомендовать раннее проведение данного исследования.

3. В связи с достаточной информативностью, метод «Вегетативный резонансный тест» может быть использован в практике органов ВВЭ как метод первичной скрининговой диагностики ХВГ.

4. Клинико-экспертные критерии и стандарты обследования лиц с ХВГ с применением новой технологии метода ВРТ могут использоваться в практике органов ВВЭ МОРФ и других силовых ведомств.

5. Экономическая обоснованность нецелесообразности призыва лиц с ХВГ на военную службу может расцениваться в качестве дополнительного аргумента в пользу пересмотра существующей системы требований к состоянию здоровья военнослужащих по призыву, страдающих ХВГ, и последующей корректировки нормативной базы.