Помощь в написании студенческих работ
Антистрессовый сервис

Патогенетические аспекты нарушений ритма сердца при сочетании хронической недостаточности и сахарного диабета 2 типа и оптимизации лечения у больных

Диссертация: Патогенетические аспекты нарушений ритма сердца при сочетании хронической недостаточности и сахарного диабета 2 типа и оптимизации лечения у больных
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Показана важность повторного ЭКГ-монитерирования пациентов СД 2 типа, страдающих ХСН, для своевременного выявления наклонности к возникновению прогностически и гемодинамически значимых нарушений ритма сердца. Подтверждена полезность использования определения величины SDNN для диагностики кардиальной автономной нейропатии у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа, что позволяет своевременно проводить… Читать ещё >

Патогенетические аспекты нарушений ритма сердца при сочетании хронической недостаточности и сахарного диабета 2 типа и оптимизации лечения у больных (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Содержание

  • Список принятых сокращений

Глава 1. Современные представления о причинах развития нарушений сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа.

1.1 Нарушения сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

1.2 Нарушения ритма сердца нацистов СД2типа.

1.3 Патогенетическая терапия и подходы к оптимизации лечения нарушений сердечного ритма у пациентов СД 2 типа, страдающих ХСН.

1.4 Резюме.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1 Дизайн исследования.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Методики, оборудование и реактивы.

2 2.2 Статистическая обработка результатов.

2.3 Клиническая характеристика больных.

Глава 3. Клиническое течение ХСН и сопутствующих нарушений ритма сердца у больных СД 2 типа за период наблюдения.

3.1 Исходная характеристика и течение ХСН у больных СД 2 типа в течение 6 месяцев наблюдения.

3.2 Структура и тенденции динамики нарушений ритма сердца у наблюдаемых пациентов.

3.3 Зависимое 1Ь нарушений ритма сердца у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа от факторов, не связанных с сахарным диабеюм.

3.4. Резюме.

Глава 4. Аритмогенные факторы, ассоциированные с СД 2 типа у наблюдаемых пациентов.

4.1 Показатели гликемического контроля и их динамическая связь с течением ХСН.

4.2 Влияние дисгликемии на частоту и характер нарушений ритма сердца у больных с сочетанием ХС11 и СД 2 типа.

4.3 Влияние вариабельности гликемии на частоту и характер нарушений ритма: результаты одномоментного мониторирования гликемии и ЭКГ по Холтеру.

4.4. Диабетическая нефропатия, ее влияние на течение ХСН, частоту и структуру нарушений ритма сердца.

4.5. Диабетическая кардиоваскулярная автономная нейропатия как фактор риска аритмий у больных ХСН.

4.6 Резюме.

Глава 5. Возможные пути оптимизации лечения нарушений ритма сердца у пациентов СД 2 типа, страдающих ХСН.

5.1 Эффект ситаглиптина на дисгликемию и желудочковые аритмии высоких градаций.98 5.2. Эффективность тиоктовой кислоты в лечении диабетической кардиальной автономной нейропатии и нарушений ритма сердца у наблюдаемых пациентов.

5.3 Резюме.

Глава 6. Обсуждение результатов.

6.1 Влияние факторов, не связанных с СД 2 типа на возникновение нарушений сердечного ритма в изучаемой когорте пациентов.

6.2 Влияние факторов, связанных с СД 2 типа на возникновение нарушений сердечного ритма в изучаемой когорте пациентов.

Выводы.

В настоящее время сочетание сахарного диабета 2 типа (СД 2) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) является часто встречающимся синдромом. В рандомизированных контролируемых исследованиях среди пациентов ХСН больные СД 2 составляют от 10 до 35% [108,215]. Среди лиц старше 65 лет СД 2 встречается у 39% больных ХСН [175]. У больных СД 2 ХСН также встречается чаще, чем в общей популяции и составляет от 12 до 22,3% [122,165,217].

При застойной сердечной недостаточности смерть может наступать непредсказуемо, что чаще трактуется как аритмическая смерть [31]. Исследование Мег^-НР продемонстрировало, что до 2/3 пациентов с начальными проявлениями декомпенсации и до 1/3 больных с финальными стадиями ХСН умирают внезапно, скорее всего, из-за наличия нарушений сердечного ритма [134,191]. Аритмии у пациентов с сочетанием сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и СД 2 типа выявляются чаще, чем у пациентов только с ССЗ без нарушений углеводного обмена [78,195]. Таким образом, СД 2 типа оказывает дополнительное аритмогенное воздействие на возникновение нарушений сердечного ритма.

Нарушения ритма сердца могут приводить к прогрессированию ХСН с одной стороны, а с другой — быть следствием тяжелого функционального класса (ФК) ХСН [220]. В настоящее время возникновение нарушений сердечного ритма при СД 2 типа связывают с развитием кардиоваскулярной автономной нейропатии (КАН) и диабетической нефропатии (ДН) [24,25,49,168,233], возникновение которых ассоциировано с наличием дисгликемии у данной категории пациентов. Кроме этого, дисгликемия приводит к прогрессированию атеросклероза с формированием фиброза миокарда и развитием морфологической основы феномена «ге-еп^у» [99,126], к возникновению диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЯС) со стимуляцией склероза сердечной стенки [172], к усилению оксидативного стресса, что оказывает гипоксическое повреждающее действие на миокард. Длительная активация перекисного окисления липидов ассоциирована с повреждением клеточных мембран кардиомиоцитов и с возрастанием аритмогенной готовности миокарда [30,184].

В настоящее время понятие дисгликемия включает в себя гликированный гемоглобин (НЬА1с), гликемию натощак, постпрандиальную гликемию (ППГ), вариабельность гликемии, гипогликемию [193]. Роль показателей гликемии в аспекте нарушений ритма сердца изучалась, однако многокомпонентное воздействие гликемии не вполне изучено.

Таким образом, широкая распространенность сочетания ХСН и СД 2 типа, наличие часто регистрируемых нарушений ритма сердца в данной группе пациентов, недостаточные сведения о комплексе факторов, влияющих на частоту и характер нарушений ритма сердца у больных СД 2 типа, а также возможностей их своевременного выявления дают основание для проведения специальных исследований и поиска оптимальных путей лечения данной категории пациентов.

Цель исследования.

Раскрыть структуру диабетических и недиабетических аритмогенных факторов у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью, и предложить пути оптимизации лечения этой категории пациентов.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру и частоту нарушений ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ХСН, и оценить их взаимосвязь с тяжестью других проявлений сердечной недостаточности в процессе 6-ти месячного наблюдения пациентов с трёхкратным ЭКГ-МТ.

2. Выявить зависимость частоты и тяжести нарушений ритма сердца от факторов, ассоциированных с сахарным диабетом 2 типа: дисгликемии, карди-альной автономной нейропатии, диабетической нефропатии.

3. В процессе сочеганного мониторирования ЭКГ и гликемии оценить влияние вариабельности гликемии на частоту и выраженность нарушений ритма сердца.

4. Изучить влияние сахароснижающего препарата из группы ингибиторов ДПП-4 и препарата тиоктовой кислоты на нарушения ритма сердца у наблюдаемых пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокая частота гемодинамически и прогностически неблагоприятных аритмий у больных СД 2 типа, страдающих ХСН, обусловлена как усугублением миокардиальной недостаточности, так ассоциированными с сахарным диабетом патогенетическими факторами (дисгликемией, кардиальной авл тономной нейропатией, диабетической нефропатией).

2. Быстрое изменение уровня гликемии вызывает появление и учащение желудочковых аритмий высоких градаций вне зависимости от достижения гипогликемии. Применение сахароснижающего препарата из группы ингибиторов ДПП-4 — сшаглишина, обладающего благоприятным влиянием на пост-прандиальную гликемию, уменьшает возникновение желудочковых аритмий на фоне улучшения гликемического контроля.

3. Отмечается статистически значимая отрицательная связь между динамикой величины отражающей наличие КАН, и возникновением и частотой суправентрикулярных и вентрикулярных нарушений ритма сердца, протекающих на фоне синусового ритма. Тиоктовая кислота оказывает положительный эффект на частоту желудочковых аритмий и течение ХСН.

Научная новизна.

Показано, что у больных СД 2 типа, страдающих ХСН, с высокой частотой регистрируются суправентрикулярные и вентрикулярные нарушения ритма, включая такие гемодинамически и прогностически значимые аритмии, как фибрилляция предсердий и желудочковые аритмии высоких градаций. При 6-ти месячном динамическом наблюдении с трехкратным ЭКГ-мониторированием установлена связь частоты и тяжести аритмического синдрома с тяжестью ХСН и выживаемостью больных, что может свидетельствовать об их взаимном отягощении. В то же время, доказана аритмогенная роль целого ряда факторов, ассоциированных с сахарным диабетом: дисгликемии, кардиальной автономной нейропатии, диабетической нефропатии.

Показано, что наличие и выраженность нарушений ритма имеет статистически достоверную связь со всеми компонентами дисгликемии: базальной и постпрандиальной гипергликемией, гликированным гемоглобином, гипогликемией и высокой вариабельностью гликемии. При одновременном мониториро-вании ЭКГ и уровня гликемии в течение суток у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью, впервые установлено, что увеличение скорости изменения гликемии, отражаемое величиной MAGE, ассоциируется с возникновением желудочковых аритмий высоких градаций, даже в случае отсутствия клинических или биохимических признаков гипогликемии. Впервые показано, что применение сахароснижающего препарата ситаглиптина, обладающего благоприятным влиянием на вариабельность гликемии, приводит к уменьшению частоты и выраженности желудочковых нарушений ритма на фоне улучшения гликемического контроля у наблюдаемой категории больных.

Выявлено, что наличие таких осложнений сахарного диабета 2 типа, как диабетическая нефропатия и кардиальная автономная нейропатия, может быть отнесено к аритмогенным факторам у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ХСН. Впервые показано, что даже трехмесячное применение пе-роральных препаратов тиоктовой кислоты у этих пациентов сопровождается не только удлинением параметра SDNN ритмограммы и уменьшением аритмической активности (вентрикулярной и суправен грикулярной), но и способствует повышению физической работоспособности больных.

Практическая значимость.

Показана важность повторного ЭКГ-монитерирования пациентов СД 2 типа, страдающих ХСН, для своевременного выявления наклонности к возникновению прогностически и гемодинамически значимых нарушений ритма сердца. Подтверждена полезность использования определения величины SDNN для диагностики кардиальной автономной нейропатии у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа, что позволяет своевременно проводить терапию препаратами тиок-товой кислоты. Относительно последней в работе была показана не только про-тивоаритмическая активность, но и благоприятное влияние на функциональное состояние миокарда.

Доказана важность анализа всех показателей дисгликемии: HBAlc, базаль-ной и постпрандиальной гликемии, гипогликемии и вариабельности гликемии. Показана исключительная важность параметра MAGE, вычисляемого по данным непрерывного мониторирования уровня глюкозы, для прогнозирования желудочковых аритмий высоких градаций у данной категории больных.

Внедрение результатов исследований в практику.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница № 13» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на V Всероссийском диабетологиче-ском конгрессе (Москва, 2010), I Межрегиональной, X научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2011), совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 27.05.11).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 иностранных и 91 отечественных источников. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 50 рисунками.

Выводы.

1. У больных СД 2 типа, страдающих ХСН, с высокой частотой встречаются суправентрикулярные и вентрикулярные нарушения сердечного ритма, в том числе ФП (41,5%) и ЖАВГ (51,2%). Полугодовое динамическое наблюдение с 3-х кратным ЭКГ-МТ показывает статистически значимую связь между тяжестью аритмического синдрома и тяжестью других проявлений ХСН и выживаемостью больных, что позволяет предполагать их взаимное отягощение.

2. Дисгликемия оказывает негативное влияние на возникновение и тяжесть аритмического синдрома у больных СД 2 типа, страдающих.

• ХСНпри этом обнаруживается статистически значимая связь тяжести аритмического синдрома с нарушением всех характеристик гликемии (гликемия натощак, постпрандиальная гликемия, HbAlc, вариабельность гликемии, гипогликемия).

3. Одномоментное проведение мониторирования ЭКГ и гликемии выявляет появление и учащение ЖАВГ при быстром изменении уровня гликемии, отражаемом величиной MAGE, вне зависимости от достижения гипогликемии. Применение сахароснижающего препарата из группы ингибиторов ДПП-4 — ситаглиптина, обладающего благоприятным влиянием на постпрандиальную гликемию, уменьшает возникновение случаев ЖАВГ на фоне улучшения гликемии.

4. Отмечается статистически значимая отрицательная связь между динамикой величины SDNN, отражающей наличие КАН, и возникновением и частотой суправентрикулярных и вентрикулярных нарушений ритма сердца, протекающих на фоне синусового ритма. Тиоктовая кислота оказывает положительный эффект на частоту ЖАВГ и течение ХСН.

Практические рекомендации.

1. Проведение мониторирования гликемии (CGMS) пациентов с СД 2 типа, страдающих ХСН, с определением показателя MAGE для прогноза возникновения ЖАВГ.

2. Выполнение повторных ЭКГ-МТ пациентов с СД 2 типа, страдающих ХСН, для своевременного выявления нарушений сердечного ритма.

3. Проведение исследования ВРС с определением величины SDNN у пациентов с СД 2 типа, страдающих ХСН, и назначение курсов препаратов тиоктовой кислоты при уровне SDNN <33 мсек.

4. Применение препаратов из группы ингибиторов ДПП-4, положительно влияющего на вариабельность гликемии, для контроля гликемии у пациентов с СД 2 типа, страдающих ХСН.

Показать весь текст

Список литературы

  1. , А.С. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки / А. С. Аксельрод, П. Ш. Чомахидзс, A.JI. Сыркин. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 192 с.
  2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И. И. Дедова и М. В. Шестаковой. Изд. Четвертое, дополненное. 4- й выпуск. М., 2009. 103 с.
  3. , А.А. Диабетическое сердце: схватка за митохондии / А. А. Александров // Consilium Medicum. 2003. — № 9. — С. 509−513.
  4. , А.А. Мерцательная аритмия: новый лик сахарного диабета в XXI веке / А. А. Александров, М. Н. Ядрихинская, С. С. Кухаренко // Сахарный диабет. 2011. — № 1, С. 53−60.
  5. , А.С. Роль (3-клеток в регуляции гомеостаза крови в норме и при сахарном диабете 2 типа // Сахарный диабет. 2008. — № 4. — С. 6−11.
  6. , А.С. Значение непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с сахарным диабетом / А. С. Аметов, Е. В. Карпова, А. В. Мельник // Русский медицинский журнал. 2008. — № 28. — С. 17−23.
  7. , А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения / А. С. Аметов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 704 с.
  8. , А.С. Эффективность и безопасность комбинации метформина и си-таглиптина в лечении больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением / А. С. Аметов, Е. Н. Пакус // Сахарный диабет. 2010. — № 3. — С. 62−65.
  9. Антиаритмическая эффективность омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных стабильной ишемической болезнью сердца с желудочковыми нарушениями ритма / Е. М. Нифонтов и др. // Кардиология. 2010. — Т. 50, № 12.-С. 4−9.
  10. , В.Н. Лечение нарушений сердечного ритма / В. Н. Ардашев, В. Н. Стеклов. М.: Медицина, 2000. — 169 с.
  11. Аритмологическая характеристика больных с хронической сердечной недостаточностью при сохраненном синусовом ритме и подходы к ее улучшению / И. В. Нестерова и др. // Вестник аритмологии. — 2003. № 31. — С. 20−25.
  12. , М.И. Диабетология / М. И. Балаболкин. — М.: Медицина, 2000. -672 с.
  13. , М.И. Диабетическая невропатия / М. И. Балаболкин // Журнал наврологии и психиатрии. 2000. — № 10. — С. 57−65.
  14. , М.И. Новые возможности в достижении компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа: япувия — ингибитор дипептидилпеп-тидазы IV типа / А. М. Балаболкин, М. И. Клебанова // Сахарный диабет. — 2008. № 3(40). — С. 43−49.
  15. , М.И. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская // Кардиология. 2000. — № 10. — С. 74−88.
  16. , С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С. С. Барац, А. Г. Закроева // Кардиология. 1998.-№ 5. -с. 69−76.
  17. , Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум / Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2002. — Т. З, № 1(11). — С. 7−11.
  18. , С.М. Окислительный стресс у пациентов с синдромом безболевой ишемии миокарда // С. М. Белозеров, H.H. Боровков // Нижегородский медицинский журнал. 2000. — № 1. — С. 35−39.
  19. , С.А. Нарушения ритма сердца при хронической сердечной недостаточности / С. А. Бойцов, А. М. Подлесов // Сердечная недостаточность. — 2001. -№ 5.-С. 57−63.
  20. , С.А. Центральные и периферические механизмы патогенеза хронической сердечной недостаточности / С. А. Бойцов // Сердечная недостаточность. -2005.-Т. 6, № 2.-С. 1−5.
  21. Болезни органов эндокринной системы. Руководство для врачей / И. И. Дедов и др. -М.: Медицина, 2000. 568 с.
  22. Болезни сердца и сосулов. Руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса- пер. с англ. Под ред. Е. В. Шляхто. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1480 с.
  23. , И.А. Диабетическая автономная нейропатия / И. А. Бондарь, A.A. Демин, Е. А. Королева. Новосибирск: Издательство НГТУ, 2006. — 164 с.
  24. , И.А. Маркеры воспаления у больных сахарных диабетом 2 типа с кардиоваскулярной формой автономной нейропатии / И. А. Бондарь, О.Ю. Ша-бельникова // Сахарный диабет. 2009. — № 4. — С. 52−55.
  25. , И.А. Диабетическая автономная нейропатия / И. А. Бондарь, A.A. Демин, Е. А. Королева. Новосибирск: Издательство НГТУ, 2006. — 32−33.
  26. , В. Искусство анализа данных на компьютере / В. Боровиков. -СПб.: Питер, 2003. 688 с.
  27. Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность 2003−2:107−110.
  28. Влияние компенсации углеводного обмена на свободнорадикальное окисление и активность ферментативной антиоксидантной системы при сахарном диабете 2 типа / К. В. Антонова и др. // Проблемы эндокринологии. — 2003. — Т. 49, № 2.-С. 51−54.
  29. Внезапная коронарная смерть / H.A. Николаев и др. // Сердце. 2006. — Т. 5, № 5.-С. 265−267.
  30. , С.Р. Исследования по аритмиям / С. Р. Гиляревский // Сердце. -2006. -№ 1.-С. 46−49.
  31. , С.П. Лечение желудочковых аритмий с позиций первичной и вторичной профилактики внезапной смерти / С. П, Голицин // Сердечная недостаточность. 2001. — № 5. — С. 201−208.
  32. , С.П. Устранение желудочковых аритмий и снижение риска смерти: всегда ли пути в одном направлении? / С. П. Голицин // Сердце. — 2006. — Т.5, № 1.-С. 4−11.
  33. Голицын, С. 1 Г. Лечение злокачественных желудочковых аритмий (вторичная профилактика внезапной аритмической смерти) / С. П. Голицын // Consilium medicum. 2002. — Том 04 (11). — С. 7.
  34. , М.А. Нарушения сердечного ритма и их коррекция при хронической сердечной недостаточности / М. А. Гуревич // Российский кардиологический журнал. — 2005. № 3. С. 5.
  35. , А.Л. Особенности гисто- и ультрасгруктурной организации миокарда и стенки сосудов у больных сахарным диабетом типа 2 / А. Л. Давыдов, Л. Ю. Баранова // Проблемы эндокринологии. — 2005. № 3. — С. 33−38.
  36. , И.И. Сахарный диабет и артериальная гипертензия / И. И. Дедов, М. В. Шестакова. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 344 с.
  37. Диабетическая кардиальная нейропатия / Г. Н. Гороховская и др. — М.: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», 2008. 36 с.
  38. Диабетическая автономная нейропатия: распространенность, патогенез, лечение / О. Н. Ткачева и др. // РМЖ. 2005. — Т. 13, № 20. — С. 1329−1333.
  39. , А.В. Лечение сахарного диабета и сопутствующих заболеваний / А. В. Древаль. М.: Эксмо, 2010. — 352 с.
  40. , П.Х. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Учебный курс / П. Х. Джанашия, В. А. Пазаренко, С. А. Николенко. М.: Российский Гуманитарный Медицинский Университет, 1998. — 278 с.
  41. , П. Постпрапдиальная гипергликемия и сердечно-сосудистый риск // Сахарный диабет. 2004. — № 2. — С. 4−8.
  42. , П. Механизмы, лежащие в основе развития диабетической микро-ангиопатии / П. Дженнис // Диабетография. 1995. — № 3. — С. 22−24.
  43. , Е.Б. Эффективность и безопасность применения альфа-липоевой кислоты при диабетической автономной нейропатии / Е. Б. Дядина, С.В. Бело-мытцев // Вестник РГМУ. 2005. — № 13 (42). — С. 11−12.
  44. Желудочковые аритмии (современные аспекты консервативной терапии и хирургического лечения) / J1.A. Бокерия и др. М.: Медпрактика-М, 2002. -272 с.
  45. , JI.A. Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, ее профилактика и лечение / JI.A. Жукова, Т. Ю. Лебедева, А. А. Гуламов. М., 2003. — 26 с.
  46. , Е.П. Сахарный диабет. Современное представление, клинические симптомы, синдромы, врачебная тактика / Е. П. Камышева, Г. М. Покалев. -Н.Новгород: Издательство НГМА, 1999. 141 с.
  47. Кардиоренальный синдром при сахарном диабете 1 типа: роль дисфункцииэндотелия / М. В. Шестакова и др. // Кардиология. 2005. — № 6. — С. 35−41.
  48. , Л.Б. Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста / Л. Б. Лазебник, С. Л. Постникова // Consilium Medicum. -2000. Том 2, № 3. — С. 5−12.
  49. , И.А. Современный взгляд на патогенез сердечной недостаточности и основы ее лечения / И. А. Либов, Е. В. Велитченко // Лечащий врач. — 2001. № 8. — С. 42−49.
  50. В.П. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение / В. П. Лупанов, В. Г. Наумов // Сердце. 2002. — № 6. С. 276.
  51. , Н.А. Внезапная смерть (стратификация риска и профилактика) / Н. А. Мазур // Сердце. 2006. — Т. 5, № 1. — С. 24−32.
  52. , В.Ю. Возможно ли успешное лечение желудочковых нарушений ритма сердца при ХСН? Проблемы профилактики внезапной сердечной смерти / В. Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2005. — № 2. — С. 1−6.
  53. , В.Ю. Сердечная недостаточность и желудочковые нарушения ритма сердца: проблемы лечения / В. Ю. Мареев // Кардиология. — 1996. № 12. — С. 4−12.
  54. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии / Е. В. Шляхто и др. // Сердечная недостаточность. 2005. — Т. 6, № 4. — С. 148−155.
  55. Метаболические предпосылки развития нарушений ригма сердца у больных сахарным диабетом 2 пша / Л. Г. Сгронгин и др. // Сахарный диабет. — 2006. -№ 1. С. 42−44.
  56. , A.M. Использование инкретинов в лечении сахарного диабета 2 типа вчерашняя мечта, близкая к реальности сегодня / A.M. Мкртумян, Е. В. Бирюкова // Сахарный диабет. — 2006. — Т. 2, № 31. — С. 34−40.
  57. , В.Б. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета 2 типа / В. Б. Мычка, В. В. Горностаев, И. Е. Чазова // Кардиология. 2002. — № 4. — С. 7377.
  58. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСЩтретий пересмотр) / В. Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность. — 2009.-Т. 10, № 2.-С. 64−103.
  59. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) / В. Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность 2006.-Т. 8, № 2. стр. 1−35.
  60. , В.Н. Руководство по электрокардиографии / В. Н. Орлов. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. — 528 с.
  61. , В.И. Современные антиоксиданты в медицине / В. И. Петров. Волгоград, 2001. — 56 с.
Заполнить форму текущей работой

Сессия? Спокойно!