Синдром артериальном гипертоний у больных хроническим гломерулонефритом

В прогрессировании хронического гломерулонефрита (ХГН), кроме иммунных механизмов, важную роль играют неиммунные факторы: системная артериальная гипертония (АГ) с тесно связанными с нею внутриклубочковой гипертонией и гиперфильтрацией, протеинурия, гиперлипидемия. Данные исследователей, занимающихся проблемой почечной АГ, свидетельствуют о том, что ее частота при хронических заболеваниях почек в 2−3 раза выше, чем в общей популяции [30,45,92,99,190,189].

Однако, даже в рамках одной нозологической формы — ХГНраспространенность АГ колеблется в широких пределах — от ее отсутствия до 90%. Различия в частоте АГ, в первую очередь связаны с состоянием почечных функций, однако и при сохранной функции почек эти различия существенны. Причина их остается предметом дискуссий. Обсуждается влияние морфологического варианта нефрита, активности почечного процесса, выраженности метаболических изменений. Однако мнения авторов по этим вопросам нередко противоречивы и основаны, как правило, на небольших выборках больных.

67,92,99,112,117,128,130,171,185,186,190,219,225,].

Вместе с тем, клиническая трактовка происхождения синдрома АГ у больных ХГН и подбор адекватной терапии до настоящего времени представляет значительные трудности, что обусловлено как гетерогенностью популяции этих больных, так и полиэтиологичностью, многофакторностью самой АГ. Уточнение связей АГ с клиническими и морфологическими признаками активности почечного процесса, морфологическим вариантом нефрита представляется важным для оптимизации терапии больных почечной АГ. Внедрение новых инструментальных методов исследования — суточного мониторирования артериального давления (СМАД), ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов почек, позволяющей оценить кровоснабжение почек, расширяют возможности изучения особенностей синдрома АГ, влияния его на прогрессирование почечного заболевания. Однако их место в клинической нефрологии и диагностическая ценность при ХГН до настоящего времени не определены.

Наличие АГ не только осложняет течение заболеваний почек, но и является фактором прогрессирования почечной недостаточности. Об этом свидетельствуют проведенные многоцентровые исследования, в числе которых MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) и HOT (Hypertension Optimal Treatment) и др., в которых показана частота поражения органов-мишеней при АГ — почек, сердца, в зависимости от величины артериального давления (АД) [79,115,132]. В этой связи современная тактика контроля АД имеет большое значение для снижения риска повреждения органов-мишеней при АГ.

В связи с этим ЦЕЛЬЮ данного исследования было: Изучить распространенность, особенности течения, прогностическую значимость АГ при ХГН и эффективность её- терапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту АГ при ХГН в зависимости от морфологического варианта поражения почек и степени почечной недостаточности.

2. Оценить зависимость АГ от клинико-лабораторных и морфологических признаков активности почечного процесса и выраженности нефросклероза.

3. Изучить особенности суточного ритма АД при ХГН методом суточного мониторирования АД.

4. Изучить состояние почечной гемодинамики, ее связь с АГ и оценить значимость острой фармакологической пробы с каптоприлом в исследовании кровотока почек у больных ХГН методом ультразвуковой допплерографии сосудов почек.

5. Изучить влияние АГ на почечную выживаемость.

6. Оценить тактику и эффективность антигипертензивной терапии у больных ХГН за период с 1993 по 2001 гг. в условиях специализированного нефрологического стационара.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые на большой группе больных с морфологически верифицированным диагнозом ХГН изучена частота выявления АГ и документирована её- связь с клиническими и морфологическими признаками активности почечного процесса.

Впервые у больных с первичным ХГН исследована почечная гемодинамика методом УЗДГ сосудов почек с использованием острой функциональной пробы с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) — каптоприлом, что подтверждает роль ангиотензина-Н (AT-II) в регуляции почечной гемодинамики и доказывает функциональный характер изменений почечного кровотока при сохранной и умеренно сниженной функции почек.

Впервые изучены особенности суточного ритма АД у больных ХГН и влияние его нарушений на прогноз заболевания.

Впервые в отечественной практике проанализирована тактика антигипертензивной терапии и эффективность коррекции АГ у больных ХГН за период 1993 — 2001 гг. в условиях нефрологического стационара.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты данного исследования имеют значение для повышения эффективности лечения АГ при ХГН, оценки прогноза заболевания.

Результаты данного исследования, с использованием СМАД позволяют расширить возможности выявления нарушений суточного ритма АД при ХГН и корригировать лечение существующей АГ.

Исследование кровотока почек методом УЗДГ с использованием острой фармакологической пробы с каптоприлом уточнило роль AT-II в изменении почечной гемодинамики, что служит дополнительным основанием для назначения препаратов блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (РАС) для лечения АГ при ХГН.

Показана роль метаболических нарушений в генезе почечной АГ при ХГН, что дает дополнительные возможности для ее коррекции.

Полученные результаты дают основание для коррекции тактики антигипертензивной терапии с использованием комбинации эффективных антигипертензивных препаратов для контроля АД.

Автор приносит глубокую благодарность научному руководителю профессору И. М. Кутыриной, профессору Е. М. Шилову, профессору JI.B. Козловской, к.м.н. М. Ю. Швецову, к.м.н. Н. Б. Гордовской, к.м.н. С. О. Андросовой, к.м.н. Т. Н. Красновой, к.м.н. Н. Л. Козловской, коллективу кафедры нефрологии ФППО, отдела нефрологии НИЦ, кафедры и клиники терапии и профболезней ММА им. И. М. Сеченова (дир. — акад. РАМН, профессор Н.А. Мухин) за сердечное участие и неоценимую помощь в работевыражает искреннюю признательность сотрудникам Межклинического отделения ультразвуковой диагностики ММА им. И. М. Сеченова (зав. — акад. РАМН, профессор С.К. Терновой), к.м.н. В. В. Кушнир, Т. Я. Стручковой, С. В. Петрову, руководителю ТОО Научно-исследовательский медицинский центр профессору В. А. Дегтяреву, профессору кафедры патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова д.м.н. В. А. Варшавскому, к.м.н. Е. П. Проскурневойд.м.н. Б. Р. Джаналиеву за помощь в проведении инструментальных и морфологических исследований.

I.Обзор литературы.

АГ является одной из наиболее распространенных форм патологии и серьезной проблемой современной медицины. Эпидемиологические исследования показали, что АГ страдают 24% взрослого населения, и ее распространенность достигает 4% в молодом и увеличивается до 65% в пожилом возрасте [81,231]. АГ является основным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений и столь широкое ее распространение приводит к повышению инвалидизации и снижению продолжительности жизни человека во всем мире. Эти данные свидетельствуют о том, что проблема АГ имеет не только огромное медицинское, но и социальное значение.

1.1. Частота АГ при ХГН.

АГ, обусловленная заболеваниями почек, составляет около 4−5% от числа всех больных, страдающих гипертонией, и по численности является самой большой группой среди вторичных гипертоний [70,72,91,92,111,120,208]. Среди диффузных паренхиматозных заболеваний почек синдром АГ наиболее часто встречается при поражении гломерулярного аппарата почек (от 15 до 80% случаев) [72].

Распространенность АГ у больных ХГН во многом зависит от морфологического варианта нефрита и степени снижения функции почек. Данные разных авторов о частоте АГ при различных морфологических вариантах нефрита достаточно противоречивы (Табл. 1). Анализ работ, посвященных изучению частоты АГ в группе больных с нормальной и умеренно сниженной функцией почек, показал значимое расхождение данных по частоте АГ. Так по данным разных авторов при фокальном сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС) распространенность АГ достигала от 60 до 88% [92,112,189,190,230], а при мезангиокапиллярном варианте гломерулонефрита (МКГН) — от 49 до 85% [92,99,112,189,190,225]. В то же время М. Kheder и J. Heaf наблюдали АГ при этих морфологических вариантах несколько меньше — от 18 до 36% при ФСГС и от 23 до 26% при.

МКГН [117,130]. При мезангиопролиферативном варианте нефрита (МПГН), включая IgA-нефропатию, у больных с сохранной и сниженной функцией почек АГ встречалась от 21 до 77% случаев [92,99,112,117,185,189,190,225]. В то же время Т. Eto и соавторы наблюдали АГ у 90% больных с IgA-нефропатией [99]. По данным Т. Toth и J. Heaf от 10 до 15% больных страдающих мембранозной нефропатией (МН) подвержены АГ, хотя в исследовании проведенным N. Ridao частота АГ при МН составила 40% [117,189,219]. По данным литературы наименьшая частота АГ встречается при минимальных изменениях (МИ) и составляет от 7−11,1% [8,117].

Эти данные свидетельствуют о крайней неоднородности популяции исследованных больных, и возможно, что на результаты исследования большую роль оказало количество больных со сниженной функцией почек и степень их почечной недостаточности. Также следует отметить, что в ранее проведенных работах применялись менее строгие критерии оценки АГ (АД > 160/100 мм.рт.ст.), что, возможно, затрудняет сопоставление этих данных с результатами современных исследований.

При обследовании группы больных только с сохранной азотовыделительной функцией почек разными авторами была выявлена более низкая частота АГ. Так по данным L. Orofino и G. Banfi распространенность АГ у больных с нормальной функцией почек достигал при ФСГС 28 и 36%, соответственно [67,171]. P. Johnston и F. Vendemia наблюдали АГ в 28 и 33% случаев, соответственно, при МКГН [128,225]. Наименьшая частота АГ при ФСГС и МКГН отмечена в работах M. Kheder и L. Orofino — 21 и 11% [130,171]. В проведенных исследованиях по распространенности АГ у больных с МПГН, включая IgA-нефропатию, выявлено, что АГ наблюдается от 9 до 29% случаев [128,171,185,186,225].

Важным, определяющим, фактором развития АГ у больных с разными морфологическими вариантами ХГН является наличие снижения функции почек. Так, по мере развития хронической почечной недостаточности (ХПН).

Частота АГ при разных морфологических вариантах ХГН.

Автор и год Число больных Функция почек Частота АГ в %.

МПГН lg А-нефрит МН ФСГГ мкгн.

F. Vendemia et al. 1981 [225] 184 Сохранная 34 29 — — J J умерено сниженная 62 51 — — 74.

М. Danielson et al. 1983 [921 310 Сохранная и сниженная 47 57 — 63−88 75.

E. Guidi et al. 1984 [112] 189 Креатинин крови <2.5 мг/дл 25 60 49.

M. Rambausek et al. 1984 [185] 75 Сохранная и сниженная — 38.7 — — —.

Сохранная — 22.4 — - —.

Сниженная — 94 — - —.

L. Orofino et al. 1987 [171] 237 Сохранная 26 9 — 28 11.

E. Ritz et al. 1989 [190] 311 Сохранная и умеренно сниженная 51 43 66 85.

T. Eto et al. 1990 [99] 105 Сохранная и умеренно сниженная 77 90 36 57.

S. Rekola et al. 1990 [186] 209 Сохранная — 12,4 — — —.

G. Banfi et al. 1991 [67] 59 Сохранная — — — 36 —.

T. Toth et al. 1992 [219] 254 Сохранная и сниженная — — 10 — —.

P. Johnston et al. 1993 [128] 1221 Сохранная 28 20 — 32 28.

M. Kheder et al. 1993 [130] 359 Сохранная 39 — 21 29.

Сниженная 75 — 36 23.

D. Vujic et al 1993 [230] 90 Сохранная и сниженная — — — 78 52.

J. Heaf et al. 1999 [117] 2249 Сохранная и сниженная 21 21 15 18 26.

Троепольская O.B. 1999 [50] 200 Сохранная и сниженная — - - 49.5.

Лаврова O.H. 1999 [24] 135 Сохранная и сниженная 43 — - ;

N. Ridao et al 2001 [189] 259 Сохранная и сниженная 52 54 40 77 83.

Б.Р. Джаналиев, 2003 [81 360 Сохранная и сниженная 28,7 30 44,8 46,6 | частота АГ возрастает, достигая 80−90% случаев в терминальной стадии почечной недостаточности [27,33,38,39,111].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что частота АГ при различных морфологических вариантах ХГН неодинакова и для уточнения распространенности АГ необходимо проведение дальшейших исследований с учетом степени снижения фильтрационной функции почек, активности нефрита и факторов риска развития эссенциальной АГ (ЭАГ), как возраст, пол и индекс массы тела и другие [79].

Выводы:

1. При ХГН частота АГ зависит от морфологического варианта нефрита, степени почечной недостаточности, активности почечного процесса и выраженности метаболических нарушений. Наибольшая частота АГ выявлена при мезангиокапиллярном варианте хронического гломерулонефрита (95,5%). При ХГН с сохранной функцией почек синдром АГ выявлен в 72,1% случаев и в 90,1% при развитии почечной недостаточности.

2. Установлена зависимость частоты АГ от клинико-лабораторных (гематурия, протеинурия) и морфологических признаков активности нефрита (пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток), а также от выраженности метаболических нарушений (степени гиперурикемии и дислипидемии). Гиперурикемия является независимым фактором повышения АД при ХГН.

3. АГ при ХГН характеризуется нарушением хронобиологических показателей АД — повышенными средними значениями АД в дневное, ночное время и за сутки с недостаточной степенью снижения АД в ночное время и высоким значением индекса нагрузки давлением. Указанные нарушения суточного ритма АД тесно связаны с активностью поражения почек и степенью снижения азотовыделительной функции.

4. У больных ХГН с АГ выявляется снижение перфузии почек по данным УЗДГ сосудов почек. Острая блокада активности РАС каптоприлом приводит к улучшению почечного кровоснабжения, что свидетельствует о функциональном характере нарушений почечной гемодинамики у больных с синдромом АГ и может служить дополнительным обоснованием для назначения ИАПФ у этой группы больных.

5. АГ при ХГН снижает почечную выживаемость больных.

6. За последние 5 лет наблюдается увеличение использования ИАПФ (в 2 раза), и уменьшение применения БККчастота назначения БАБ и диуретиков в сравнении с предшествующим 4-х-летним периодом не различается. Самой частой комбинацией антигипертензивных препаратов является сочетание ИАПФ и БАБ. Контроль АГ при ХГН (снижение АД до уровня < 140/90 мм.рт.ст.) достигнут более чем у половины больных ХГН (55,4%).

Практические рекомендации.

1. Результаты СМАД дополняют данные ежедневного контроля АД традиционным методом. Этот метод рекомендуется для выявления нарушений суточного ритма АД, особенно в ночное время, которые часто встречаются у больных почечной АГ.

2. УЗДГ сосудов почек является ценным методом для оценки состояния почечного кровотока у больных ХГН. Обратимость нарушений внутрипочечной гемодинамики свидетельствует о необходимости применения блокаторов РАС при почечной АГ.

3. Рекомендуется более широкое применение ИАПФ и БКК в лечении АГ при ХГН, в связи с их доказанным нефропротективным эффектом в проспективных контролируемых исследованиях.

4. Оптимизация терапии АГ при ХГН предусматривает использование комбинации более 3-х антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия для контроля АД (АД менее 140/90 мм.рт.ст.).