Лечение. 
Менингококковая инфекция: этиология и профилактика

Терапевтическая тактика при менингококковой инфекции зависит от клинической формы, тяжести течения заболевания, наличия осложнений, преморбидного фона.

При тяжелом и средней тяжести течении назофарингита показаны антибактериальные препараты Чаще всего в зависимости от результатов изучения чувствительности выделенного возбудителя назначают пероральные антибиотики: левомицетин (хлорамфеникол), тетрациклин, эритромицин и др. Антибиотики применяют в общетерапевтических дозах с учетом возраста. Продолжительность терапии 3−5 дней. Используют также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия в обычных дозах. При легком течении назофарингита назначение антибиотиков и сульфаниламидов не обязательно.

Всем больным следует рекомендовать частые полоскания глотки антисептиками (0,02% раствор фурацилина, 2% раствор борной кислоты, 0,05−0,1% раствор перманганата калия). При интоксикации показано обильное и частое теплое питье.

В лечении генерализованных форм менингококковой инфекции центральное место занимает этиотропная терапия с использованием антибиотиков, в первую очередь солей бензилпенициллиновой кислоты. Основной метод введения бензилпенициллина — внутримышечные инъекции. В связи с тем, что пенициллин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, необходимы высокие дозы препарата. При генерализованных формах применяют бензилпенициллин в суточной дозе 200 000−500 000 ЕД/кг (для взрослого и ребенка).

В запущенных случаях менингита, при поступлении больного в стационар в бессознательном состоянии, а также при наличии эпендиматита (вентрикулит) или признаков консолидации гноя дозу вводимого внутримышечно пенициллина повышают до 800 000 ЕД/кг в сутки. В подобных обстоятельствах очень часто прибегают к внутривенному (капельному) вливанию раствора натриевой соли пенициллина (введение в вену больших доз калиевой соли пенициллина недопустимо из-за опасности гиперкалиемии) в дозе 2 0—12 0 ЕД в сутки, сохраняя внутримышечную дозу препарата.

Суточную дозу пенициллина вводят больному каждые 3 ч. В некоторых случаях допустимо увеличение интервала между инъекциями до 4 ч. Детям препарат вводят каждые 2−3 ч. Продолжительность пенициллинотерапии врач устанавливает индивидуально, исходя из клинических и ликворологических данных. Основаниями для отмены антибиотика являются: улучшение самочувствия и состояния больного, снижение температуры тела, угасание (или исчезновение) менингеальных симптомов и санация ликвора.

Заключение

о санации спинномозговой жидкости возможно при отсутствии менингококков, снижении цитоза до 100−150 клеток в 1 мм³ и преобладании среди них лимфоцитов (не менее 75%). Необходимая и достаточная продолжительность терапии пенициллином обычно составляет 5−8 дней.

В последние годы отмечено нарастание количества устойчивых к пенициллину штаммов менингококков (до 5−35%). Кроме того, введение массивных доз пенициллина в ряде случаев вызывает неблагоприятные последствия и осложнения (эндотоксический шок, гиперкалиемия при использовании калиевой соли бензилпенициллина, некрозы в местах инъекций и т. п.). Наблюдаются непереносимость пенициллина и тя­желые реакции на него в анамнезе. В этих случаях следует проводить этиотропную терапию с использованием других антибиотиков (левомицетин, тетрациклины).

Достаточно высокой эффективностью при менингококковой инфекции обладают полусинтетические пенициллины, которые показаны главным образом при выделении у больных резистентных к пенициллину штаммов менингококка. При назначении этих препаратов необходимо помнить, что непереносимость пенициллина у данного больного распространяется и на полусинтетические препараты. Наилучшие характеристики при терапии менингококковой инфекции имеет ампициллин. Его назначают в суточной дозе 200−300 мг/кг, вводят внутримышечно через 4 ч. В тяжелых случаях часть ампициллина вводят внутривенно, а суточную дозу повышают до 400 мг/кг. Оксациллин и метициллин применяют в дозе 300 мг/кг в сутки с интервалом между инъекциями в 3 ч. Детям эти препарагы назначают в тех же дозах. Полусинтетические пенициллины — наиболее предпочтительные и надежные препараты для «старт-терапии», иными словами, для лечения больных гнойным менингитом, до установления этиологического диагноза.

Высокоэффективен при менингококковой инфекции левомицетин (хлорамфеникол). Это препарат выбора при молниеносной менингококцемии. На фоне лечения хлорамфениколом эндотоксические реакции возникают значительно реже, чем при пенициллинотерапии. Хлорамфеникол для парентерального введения (хлороцид С, левомицетина сукцинат натрия) применяют внутримышечно по 50−100 мг/кг в сутки в 3−4 приема (через 8−6 ч). Детские дозы совпадают с дозами взрослых, но новорожденным назначать этот антибиотик не следует. При молниеносной менингококцемии препарат применяют внутривенно через 4 ч. до стабилизации артериального давления, после чего продолжают введение внутримышечно. Отмену хлорамфеникола производят по тем же показаниям, что и отмену пенициллина. Средняя продолжительность лечения больных этим антибиотиком составляет 6−10 дней.

Отмечаются удовлетворительные результаты терапии менингококковой инфекции препаратами из группы тетрациклинов. Тетрациклин можно вводить в дозе 25 мг/кг в сутки внутривенно и внутримышечно в тех случаях, когда имеет место устойчивость возбудителя к другим антибиотикам.

При генерализованных формах менингококковой инфекции применяют также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, в том числе для парентерального введения. Основными показаниями к применению сульфаниламидов являются легкие и в части случаев средней тяжести формы менингококковой инфекции. При заболевании средней тяжести лучше начинать терапию с высоких доз пенициллина, а после улучшения состояния больных можно перейти на введение сульфаниламидов.

Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной. Выбор патогенетических средств и объем проводимой терапии зависит от тяжести течения заболевания и наличия тех или иных осложнений. Тактика патогенетической терапии сложна, поскольку в большинстве случаев приходится проводить дезинтоксикацию путем введения достаточных количеств жидкостей одновременно с дегидратацией.

В основе патогенетической терапии лежит борьба с токсикозом. Она осуществляется введением достаточного количества жидкости из расчета суточной потребности организма в воде и солях, с учетом потерь жидкости (рвота, мочеотделение, потери вследствие гипертермии и тахипноэ, потливости). Обычно жидкость вводят в количестве 60−80 мл/кг в сутки детям и 50−40 мл/кг взрослым под контролем диуреза. Ис­пользуют растворы Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, макромолекулярные растворы (полиглюкин, препараты поливинилпирролидона, желатиноль), плазму, альбумин. Растворы вводят внутривенно и частично внутрь. Одновременно осуществляют профилактику гипергидратации головного мозга путем введения мочегонных средств (лазикс, урегит), маннитола. Показано применение 10% раствора глицерина (внутривенно, внутрь или через зонд) в дозе 0,5−2 г/кг. Препарат обладает хорошим гипотензивным действием, нетоксичен. Через рот его вводят в смеси с лимонным или другим фруктовым соком. Вместе с инфузионными растворами вводят витамины С, В2, В6, Р, кокарбоксилазу, АТФ. Некоторые рекомендуют глютаминовую кислоту.

В тяжелых случаях менингококковой инфекции показаны кортикостероидные гормоны. Полная доза зависит от динамики основных симптомов и наличия осложнений. Обычно применяют гидрокортизон в дозе 3−7 мг/кг в сутки, преднизолон в дозе 1−2 мг/кг в сутки или другие кортикостероиды в соответствующей дозировке.

Большое значение в лечении больных имеет оксигенотерапия (кислородные кювезы и палатки для детей, тенты, носовые и ротоносовые маски, носоглоточный катетер).

Терапия молниеносной менингококцемии заключается в мероприятиях по выведению больного из шока. Иногда приходится начинать реанимационные мероприятия с внутриартериального введения жидкостей.

Применяют кристаллоидные изотонические (раствор Рингера, 5% раствор глюкозы) и коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, плазма, альбумин, прогеин, желатиноль) растворы, которые вводят струйно до появления периферического пульса, затем переходят на капельную инфузию.

Одновременно внутривенно вводят кортикостероидные гормоны (с учетом возраста глубины шока): 250−500 мг гидрокортизона, 240−400 мг преднизолона, 5−10мл кортина.

В начальной фазе шока показаны малые дозы гепарина (5 000−20 000 ЕД) внутривенно. В поздних стадиях назначение гепарина нецелесообразно в связи с развивающейся гипофибриногенемией. Длительность гепаринотерапии контролируется коагулограммой.

Коррекцию ацидоза производят путем введения оснований: гидрокарбоната натрия, лактата натрия, трисамина (ТНАМ.) под контролем определения кислотно-щелочного состояния по методу Аструпа. Показано применение глутаминовой кислоты и кокарбоксилазы (100−200 мг в сутки).

Дефицит калия устраняют введением соответствующих растворов — 7,5% раствора хлорида калия с глюкозой и инсулином, растворов Батлера, Дерроу, раствора панангина. Растворы калия вливают только капельно: струйное введение недопустимо (опасность остановки сердца).

Гиперкалиемия встречается значительно реже (при передозировке калиевой соли пенициллина, острой почечной недостаточности). В таких случаях прекращают введение солей калия и вводят большие дозы хлорида или глюконата кальция, эуфиллин (антагонисты калия), а также гипертонические растворы глюкозы с инсулином.

При появлении признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают сердечные гликозиды и кардиотонические средства.

Введение

адреналина и адреномиметиков (норадреналин, мезатон, фенатол, эфедрин и т. п.) не показано из-за возможности капилляроспазма, усугубления гипоксии мозга и почек и развития острой почечной недостаточности. Их применение возможно лишь при отсутствии эффекта в качестве «терапии отчаяния».

В случае возникновения острой почечной недостаточности в результате токсемии и шока показан ранний гемодиализ.

Патогенетическую терапию отека и набухания головного мозга проводят в первую очередь салуретиками и осмотическими диуретиками. Препаратом выбора среди салуретиков служит лазикс (фуросемид). Его назначают внутривенно и внутримышечно из расчета 3−5 мг/кг в сутки ребенку и до 200−300 мг в сутки взрослому. Одновременно осуществляют капельную инфузию растворов осмотических диуретиков — 15−20% раствора маннитола (1−2 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 30% раствора мочевины (1−1,5 г/кг) или их смеси. При наличии почечной недостаточности и выраженном геморрагическом синдроме мочевина противопоказана. Дегидратации способствует введение плазмы, 20% раствора альбумина. Увеличивают диурез и уменьшают проницаемость стенки сосудов хлорид и глюконат кальция. В ряде случаев необходимо применять сульфат магния (внутримышечно 25% раствор в дозе 1 мл на год жизни ребенка, взрослым — 20−40 мл). Одновременно продолжают дезинтоксикацию, терапию кортикостероидными гормонами, оксигенотерапию, мероприятия по поддержанию водно-электролитного баланса, сосудистого тонуса.

При нарушениях дыхания необходима интубация или трахеостомия с переводом больного на искусственную аппаратную вентиляцию легких.

Развитие синдрома церебральной гипотензии является сигналом к отмене дегидратации. Проводят активную регидратацию путем внутривенного вливания изоэлектролитных растворов. При отсутствии эффекта эти растворы вводят эндолюмбально или интравентрикулярно (5−20 мл).

Терапию судорожного синдрома осуществляют различными средствами и их комбинациями. Наиболее эффективен седуксен (диазепам), который вводят внутривенно медленно в дозе 2,5−10 мг в зависимости от возраста ребенка, взрослым — в дозе 100 мг в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Широко применяют оксибутират натрия и гамма-оксимасляную кислоту. Вводят 20% раствор внутривенно струйно или капельно из расчета 1 мл на год жизни ребенка, взрослым — в дозе до 100 мг/кг в сутки. Показано приме­нение аминазина, дроперидола, тизерцина отдельно или в сочетании с пипольфеном, димедролом или супрастином в качестве литической смеси. Иногда в состав литической смеси включают промедол и (или) фенобарбитал. Быстрый эффект дает внутривенное вливание 1% раствора натрия тиопентала или 2% раствора гексенала. В редких случаях, когда лечение безрезультатно, показан закисно-кислородный наркоз (3:1) в сочетании с фторотаном.

Гипертермический синдром купируют по общим правилам. При проведении терапии снижать температуру тела ниже 37,5°С не следует. Назначают ненаркотические анальгетики (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота) в обычных дозах. При отсутствии эффекта в терапию включают аминазин с пипольфеном, сочетание которых оказывает хорошее гипотермическое действие. Энергичный антипиретический эффект дают кортикотероиды.

На фоне блокады центральных механизмов терморегуляции, достигнутой указанными средствами, можно применить физические методы охлаждения (раскрытие больного, прикладывание льда к голове и области магистральных сосудов, обтирание спиртом, использование вентилятора). Применение только физических методов без блокады термогенеза может привести к обратному эффекту — усилению теплопродукции.

Очень большое значение в лечении больных менингококковой инфекцией имеют правильный, тщательный уход, рациональный диетический режим.