Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией

Актуальность темы

Несмотря на широкое применение современных методов общего обезболивания в различных областях хирургии, вопросы обезболивания в оперативной оториноларингологии далеки от полного разрешения (Коломенский Е.Е. с соавт., 2002).

Особенно актуальным выглядит совершенствование вариантов общего обезболивания в ринохирургии с целью максимального соответствия существующим требованиям компонентности анестезии в виде: устранения болевых ощущений, обеспечения высокой степени гипорефлексии, проходимости дыхательных путей, профилактики и коррекции расстройств гомеостаза на всех этапах операции (Горобец Е.С., Куйян С. М., 1998).

Основной особенностью ринохирургических операций является выраженная кровоточивость операционного поля с отсутствием надежных методов хирургического гемостаза, в связи с чем необходимо предпринимать меры для уменьшения кровоточивости тканей, поскольку это приводит к улучшению обзора операционного поля и повышению безопасности ринохирургического вмешательства (Литвиненко С.Н., Тимошенко A.JI., 1998; Захарова Г. П., Юрченко JI.B., 2000).

Традиционным методом уменьшения кровоточивости тканей в области головы в условиях общей анестезии является метод управляемой гипотонии (Казанский Я.Ф., Боровикова В. Н., 1991). Одной из основных областей применения метода является ринохирургия (Тарасов О.В. с соавт., 2002; Сабуров Р. И. с соавт., 2004; Boezaart А.Р. et al, 1995; Novak-Jankovic V. et al, 1995; Jacobi K.E. et al, 2000). Однако метод управляемой гипотонии не может применяться рутинно, применение управляемой гипотонии опасно у больных сердечнососудистой патологией и может стать дополнительным источником стресса, ввиду возможных гипоперфузионных повреждений.

Современное анестезиологическое пособие не препятствует запуску и прогрессированию патологических каскадов медиаторов SIRS (операция — вторая «волна» SIRS) (Гурьянов В.А., 2003). Более того, есть данные об активации провоспалительного цитокинового каскада за счет собственно анестезии (Brand J.M. et al, 1997; Larsen В. et al, 1998) и экспериментально созданной гипотонии (Heesen М. et al, 1995; Piper S.N. et al, 2000).

Сочетание общей анестезии со стресс-протекцией (Назаров И.П., 1991) с использованием центрального адреномиметика клофелина, обладающего разнонаправленными фармакологическими эффектами (Кулинский В.И. с соавт., 1986; Зайцев А. А., 1989; Игнатов Ю. Д. с соавт., 1994; Yaksh T.L., 1983) может стать реальным путем решения этих вопросов. В контексте стресс-протекции в качестве компонента анестезиологического пособия может рассматриваться и применение нейропептида даларгина ввиду описываемых его антигипоксических, иммуномодулирующих свойств, а также способности потенциировать седацию и аналгезию (Слепушкин В.Д., 1996; 1997; Лихванцев В. В., 1998). Однако данные об использовании этих препаратов на фоне управляемой гипотонии крайне малочисленны.

В современной литературе практически отсутствуют сведения об особенностях стресс-ответа организма в условиях управляемой гипотонии, недостаточно решена проблема мониторинга жизненно-важных функций организма, в частности, церебральной оксигенации, при анестезиологическом обеспечении с применением управляемой гипотонии.

Все вышеизложенное позволяет считать актуальным изучение, обоснование и разработку методики стресс-протекции с управляемой гипотонией при анестезиологическом обеспечении в ринохирургии, и определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций в ринохирургии путем сочетания стресс-протекции клофелином и даларгином и управляемой гипотонии.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние центральной гемодинамики у больных на этапах анестезии при ринохирургических операциях с использованием управляемой гипотонии изолированно и с дополнительной стресс-протекцией.

2. Изучить адекватность анестезии и выраженность ранних реакций иммунной системы на примере исследования уровня гликемии и цитокинов (ФНО-а) плазмы крови на этапах анестезиологического обеспечения и в раннем послеоперационном периоде в выделенных группах больных.

3. Исследовать состояние церебральной оксигенации на этапах анестезии в условиях управляемой гипотонии с использованием метода неинвазивной билатеральной церебральной оксиметрии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности оптимизированной методики анестезии в сравнении с традиционной управляемой гипотонией у больных при ринохирургических операциях.

5. На основе полученных результатов разработать методику анестезиологического обеспечения ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии со стресс-протекторной защитой клофелином и даларгином.

Научная новизна. Доказана значимость использования стресс-протекции в условиях комбинированной общей анестезии с управляемой гипотонией в оперативной ринологии. Проведена оценка центральной гемодинамики на этапах ринохирургических операций с применением управляемой гипотонии, показано влияние стресс-протекции на адекватность анестезии в условиях управляемой гипотонии. Проведена оценка уровня цитокина ФНО-а, как маркера операционного стресса, на фоне управляемой гипотонии. Показано ингибирующее влияние стресс-протекции на провоспалителыюе звено цитокинового каскада в условиях управляемой гипотонии. Обоснована эффективность использования мониторинга церебральной оксигенации методом билатеральной церебральной оксиметрии для определения уровня безопасного снижения артериального давления при анестезии на фоне управляемой гипотонии в ринохирургии.

Практическая значимость. Разработанный метод стресс-протекции на фоне управляемой гипотонии позволил улучшить качество анестезии: уменьшить выраженность сдвигов показателей центральной гемодинамики и стресс-ответа организма, осложнений у больных с сопутствующей патологией не было зарегистрировано. Интраоперационный мониторинг церебральной оксигенации позволил определить пределы безопасного снижения АД, исключая возможность гипоксического повреждения ЦНС, сузить перечень противопоказаний к применению метода управляемой гипотонии. С учетом этих эффектов используемого варианта анестезиологического обеспечения, показана обоснованность и целесообразность применение этого вида анестезии при ринохирургических операциях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реакции центральной гемодинамики, возникающие в ответ на создание управляемой гипотонии, являются неблагоприятными и сопровождаются усилением стресс-ответа организма, в виде активации провоспалителыюго ответа на уровне цитокинов.

2. Применение стресс-протекции на фоне анестезии с управляемой гипотонией позволяет избежать чрезмерного стресс-ответа организма, в том числе на уровне цитокинов, а также уменьшить симпатактивирующее влияние препаратов для анестезии и управляемой гипотонии на системную гемодинамику, что свидетельствует о более адекватной защите больного на этапах ринохирургических операций.

3. Метод билатеральной церебральной оксиметрии является адекватным способом неинвазивного количественного мониторирования кислородного статуса головного мозга, позволяющим предотвратить гипоперфузионные осложнения при осуществлении управляемой гипотонии.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации Государственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница».

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: сетевой научно-практической конференции «Современные технологии в клинической практике» (Новосибирск, 2003) — Девятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004) — научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2004) — расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии и анестезиологии (Новосибирск, 2005).

Объем н структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 125 работ отечественных и 152 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Включение комбинированной стресс-протекции в схему анестезиологического обеспечения у ринохирургических больных способствует повышению адаптивных реакций центральной гемодинамики в ответ на интраоперационную управляемую гипотонию нитроглицерином, что проявляется снижением опасных сдвигов показателей гемодинамики в основной группе больных (увеличение МОК на 13,6% - в группе сравнения на 20,7%- возрастание СИ на 13,1% - в группе сравнения на 18,5%- учащением ЧСС на 16,1% - в группе сравнения на 26,8%).

2. Метод анестезии на основе ТВА на фоне управляемой гипотонии не вызывает блокаду стресс-активированного провоспалительного ответа во время ринохирургических операций. Применение стресс-протекции на фоне управляемой гипотонии обеспечивает более адекватную защиту организма больного при ринохирургических операциях, о чем свидетельствует достоверное снижение показателей цитокинемии и гликемии в основной группе больных.

3. Использование метода билатеральной церебральной оксиметрии демонстрирует принципиальную возможность контроля за церебральной оксигенацией на этапах ринохирургических операций. Вычисление индекса гемодинамического соответствия позволяет количественно оценить состояние мозгового кровотока и его соответствие метаболическим потребностям головного мозга в период управляемой гипотонии при ринохирургических операциях.

4. При выполнении ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии, включение в схему анестезиологического пособия стресс-протекции клофелином и даларгином позволяет более эффективно, по сравнению с возможностями ТВА на основе кетамина и HJIA, обеспечить стабильность гемодинамических показателей и нейровегетативного статуса, о чем свидетельствуют менее резкие гемодинамические сдвиги и колебания уровней ФНО-а и глюкозы крови, показателей церебральной оксигенации.

5. Разработанная методика анестезиологического обеспечения ринохирургических операций, основанная на комбинированном применении клофелина и даларгина на этапах премедикации и поддержания анестезии на фоне управляемой гипотонии с мониторингом церебральной оксигенации позволяет повысить степень анестезиологической защиты, тем самым обеспечить более высокую безопасность ее использования. Методика может быть рекомендована к широкому применению у больных с ринохирургической паотологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения качества анестезиологической защиты пациентов во время ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии оправдано включать в схему анестезиологического обеспечения стресс-протекцию клофелином в дозе 1,4 мкг/кг массы тела в составе премедикации и даларгином 0,072 мг/кг массы тела интраоперационно.

2. Обязательным условием безопасности анестезиологического обеспечения ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии считать мониторинг неинвазивного АД, ЭКГ, ЧСС и пульсоксиметрии.

3. При реализации метода управляемой гипотонии проводить билатеральную церебральную оксиметрию у больных с наличием сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, ХОБЛ, сахарного диабета.

4. Выполнение эндоскопических ринохирургических операций следует осуществлять на фоне ТВА с ИВЛ и управляемой гипотонии нитроглицерином до целевых значений АД5- 80 мм рт.ст., но не более чем 45% от исходного.

5. Для оценки адекватности церебрального кровотока в ходе анестезиологического пособия проводить интраоперационный расчет индекса гемодинамического соответствия. Значения ИГС в пределах 0,5−1,1 у.е. свидетельствуют об адекватном мозговом кровотоке на снижение АД при управляемой гипотонии.

6. Прекращение введения нитроглицерина следует осуществлять заблаговременно (за 10−15 минут до окончания операции), с учетом пролонгированного гипотензивного эффекта препаратов для стресс-протекции.