Особенности артериальной гипертензии у больных гипотиреозом

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Неуклонный рост числа заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), наблюдающийся в последние годы, заставил практикующих врачей различных специальностей обратить на тиреоидологию самое пристальное внимание (1).

Данные эпидемиологических исследований позволяют считать гипотиреоз одним из самых распространенных эндокринных заболеваний. Распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2−2%, субклинического — 7−10% среди женщин и 2−3% среди мужчин. В группе женщин старшего возраста распространенность всех форм гипотиреоза может достигать 6−12% и более (38, 39). По данным отечественных авторов гипотиреозом страдают около 1,4−2% взрослых женщин и 0,15−0,2%) взрослых мужчин. Наибольшая распространенность гипотиреоза наблюдается в возрастной группе старше 60 лет — в 6% среди пожилых женщин и в 2−2,5% среди пожилых мужчин (7, 8, 14, 24).

Прямая связь между гипотиреозом и артериальной гипертензией (АГ) и отношение к гипотиреозу как одному из факторов риска развития АГ, особенно у больных пожилого возраста, одними авторами подтверждается, другими отвергается. По данным разных авторов, частота АГ при гипотиреозе варьируется от 10 до 50% (42). Особое значение приобретает диагностика и лечение АГ у гипотиреоидных больных в пожилом возрасте.

В настоящее время считается доказанным, что у пациентов с гипотиреозом артериальное давление (АД) с возрастом повышается значительно чаще, чем у лиц с нормальной функцией ЩЖ (112, 124, 125). Однако существуют утверждения, согласно которым, у гипотиреоидных пациентов старше 60 лет на частоту АГ влияет выраженность тиреоидной дисфункции. При легкой и умеренной степени гипотиреоза АГ встречается чаще по сравнению с эутиреоидными лицами, но при тяжелом гипотиреозе частота АГ в той же возрастной группе ниже (76).

В определенной степени прямую связь между высоким АД и снижением функции ЩЖ подтверждают клинические данные, свидетельствующие о рефрактерности АГ у гипотиреоидных больных при применении только гипотензивных средств (42). Учитывая столь широкое распространение АГ у больных со сниженной функцией ЩЖ, гипотиреоз может быть отнесен к факторам риска развития АГ, особенно у пожилых людей (34, 50, 86).

Традиционным представлением об особенностях АГ при гипотиреозе является АГ с преимущественным повышением диастолического АД (ДАД) (13, 74, 87). Однако последние годы появились результаты исследований, согласно которым этиология АГ у больных гипотиреозом неоднородна: с увеличением возраста пациентов увеличивается процент больных, имеющих АГ смешанного генеза (гипотиреоидного и эссенциального), что ведет к прогрессивному увеличению степени повышения АД (32). При этом по данным суточного мониторирования АД (СМАД) наблюдались характерные изменения суточного профиля АД, имеющие важное прогностическое значение в плане развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных (32). Следует отметить, что в данное исследование были включены пациенты первичным гипотиреозом в фазе декомпенсации, для которых была характерна АГ 2-й и 3-й степени.

На сегодняшний день не изучены особенности АГ у больных гипотиреозом в зависимости от степени компенсации функции ЩЖ.

В анализируемых литературных источниках, данные об обратимости АГ у больных с первичным гипотиреозом на фоне терапии тироксином неоднозначны. Многие авторы сходятся на том, что восстановление эутиреоза приводит к нормализации АД у большинства больных гипотиреозом. Однако в ряде работ показано, что при достижении эутиреоидного состояния на фоне заместительной терапии L-тироксином до 50% пациентов нуждаются в продолжении антигипертензивной терапии вследствие нестабильности уровня АД (32, 65,98, 102).

В настоящее время вопросы фармакотерапии артериальной гипертензии при гипотиреозе с учетом патогенеза гемодинамических изменений в состоянии декомпенсации тиреоидной функции, эффективные комбинации антигипертензивных средств с учетом степени АГ, возраста больных изучены немногими исследователями (32. 65).

Следует отметить, что вопросы особенностей АГ у больных гипотиреозом суммарно представляют собой достаточно важную проблему, состоящую из следующих аспектов. Сегодня достаточно четко сформулированы основные причины первичного гипотиреоза: аутоиммунный тиреоидит и оперативное лечение заболеваний щитовидной железы, ведущее к формированию гипотиреоза. Оба данных состояния предусматривают длительный, а фактически пожизненный прием гормонов щитовидной железы в качестве заместительной терапии, требующий тщательный контроль их содержания крови. На практике под влиянием множества факторов количество больных постоянно находящихся в состоянии медикаментозной компенсации функции щитовидной железы невелико, а у большей части пациентов наблюдается чередование периодов медикаментозной субкомпенсации и компенсации гипотиреоза, сопровождающееся определенной клинической симптоматикой.

При анализе зарубежной и отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных анализу особенностей АГ: степени повышения АД, особенностей суточного профиля, эффективных антигипертензивных комбинаций у больных гипотиреозом в зависимости от состояния компенсации функции ЩЖ.

Таким образом, недостаточное количество работ в данном направлении как отечественных, так и зарубежных авторов, широкая распространенность АГ и гипотиреоза среди населения, и особенно у пожилых лиц, отсутствие разработанных алгоритмов фармакотерапии с учетом состояния компенсации тиреоидной функции, в зависимости от степени АГ, особенностей суточного профиля АД определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ.

Изучить особенности артериальной гипертензии у больных гипотиреозом, на основе которых разработать тактику антигипертензивной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить степень АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации тиреоидной функции.

2. Оценить факторы, влияющие на степень АГ при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации.

3. Выявить особенности суточного профиля АД в фазе медикаментозной субкомпенсации функции ЩЖ у больных гипотиреозом.

4. Сравнить характер нарушений суточного ритма АД при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации и лиц контрольной группы ГБ II стадии.

5. Определить эффективные комбинации антигипертензивных препаратов у больных АГ и гипотиреозом.

6. Выявить факторы, влияющие на нормализацию уровня АД на фоне антигипертензивной терапии у больных гипотиреозом.

Основу работы составили результаты клинического наблюдения и лабораторно-инструментального обследования 100 пациентов: 60 больных с первичным гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации тиреоидной функции и 40 эутиреоидных больных с ГБ II стадии. Все пациенты находились на лечении в отделениях терапевтического профиля ФГУ ЦКДК НМХЦ им. Н. И. Пирогова Росздрава с последующим динамическим наблюдением на амбулаторном этапе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на большом фактическом материале в динамике у больных гипотиреозом и АГ проведен анализ степени повышения АД, особенностей суточного профиля АД с учетом возраста пациентов, продолжительности гормонзаместительной терапии препаратами L-тироксина, длительности АГ. Показано, что АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации, носит систолодиастолический характер и достигает 2-й и 3-й степени. С увеличением степени АГ ухудшаются показатели суточного профиля АД.

Выявлено, что для нормализации уровня АД у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации оптимальной антигипертензивной комбинацией является сочетание пролонгированных антагонистов кальция (АК) дигидропиридинового ряда и пролонгированных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Для коррекции стимулирующего влияния ГЗТ L-тироксином на сердечно-сосудистую систему эффективна комбинация дигидропиридиновых АК и пролонгированных кардиоселективных бета-адреноблокаторов (ББ).

Выявлено, что восстановление эутиреоза на фоне терапии L-тироксином и снижение уровня АД при применении антигипертензивных средств у больных гипотиреозом приводит к улучшению показателей суточного профиля АД, однако сохраняется потребность в применении гипотензивных препаратов вследствие сохраняющейся нестабильности уровня АД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Определена тактика ведения больных гипотиреозом при наличии АГ с учетом состояния медикаментозной компенсации функции ЩЖ. Подобраны оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов у больных гипотиреозом, получающих ГЗТ препаратами L-тироксина с учетом степени АГ, особенностей суточного профиля АД, реакции сердечно-сосудистой системы на препараты L-тироксина, возраста пациентов. Доказана необходимость коррекции функции ЩЖ для поддержания нормального уровня АД. Показана необходимость и целесообразность динамического контроля уровня АД у больных гипотиреозом с учетом состояния компенсации тиреоидной функции.

1. ГЛАВА.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ВЫВОДЫ.

1. АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации достигает 2-й и 3-й степени с преобладанием АГ 3-й степени (70%).

2. Степень АГ при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации отрицательно коррелирует с длительностью ГЗТ и дозой L-тироксина, но достоверно положительно коррелирует с длительностью АГ и уровнем ТТГ крови.

3. Изменения суточного профиля АД при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации характеризуется повышением вариабельности САД и ДАД, величины и скорости утреннего повышения АД, преобладанием повышения индекса времени гипертензии САД над индексом времени гипертензии ДАД, нарушением циркадного ритма АД.

4. Характерными отличиями суточного профиля АД при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации от суточного профиля при ГБ являются: повышенные вариабельность, величина и скорость утреннего повышения САД и ДАД.

5. Эффективными антигипертензивными комбинациями при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации являются пролонгированные дигидропиридиновые АК и ИАПФ (частота назначения 35%), а также пролонгированные дигидропиридиновые АК и кардиоселективные ББ (частота назначения 31,7%).

6. Потребность в пролонгированных кардиоселективных ББ при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации с целью коррекции стимулирующего влияния JI-тироксина на сердечно-сосудистую систему достигает 46,7% случаев.

7. Необходимость в продолжении антигипертензивной терапии при достижении фазы медикаментозной компенсации гипотиреоза наблюдается у всех пациентов с АГ вследствие сохраняющейся нестабильности уровня АД.

8. Сроки нормализации уровня АД при гипотиреозе удлиняются с увеличением возраста больных, сроков компенсации тиреоидной функции и степени АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным с АГ при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации при поступлении в стационар целесообразно проводить контроль уровня АД.

2. Для лечения АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации целесообразно использовать пролонгированные АК дигидропиридинового ряда в комбинации с ингибиторами АПФ или кардиоселективными ББ с учетом проявления стимулирующего влияния терапии L-тироксином на сердечно-сосудистую систему.

3. С целью контроля эффективности диагностики АГ и подбора антигипертензивной терапии у больных гипотиреозом в план обследования необходимо включать метод суточного мониторирования АД.

4. Контроль уровня АД и особенностей суточного профиля при АГ у больных гипотиреозом целесообразно проводить и при достижении фазы медикаментозной компенсации функции щитовидной железы.