Особенности хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с избыточной массой тела

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в гастроэнтерологии. Причинами увеличения распространенности принято считать изменения в характере питания населения, что вместе с ростом распространенности ожирения ведет к увеличению заболеваемости (Кубышкин В.А., Корняк Б. С., 2000).

Сложность проблемы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни состоит не столько в том, чтобы купировать имеющиеся воспалительные изменения в слизистой пищевода, сколько в устранении основного заболевания, послужившего причиной развития этих изменений.

А если учесть, что консервативная терапия даже при применении современных лекарственных средств, по мнению большинства авторов, дает только временный эффект, то становится очевидным, что основным лечением становится хирургическое. Общие этиологические факторы и патогенетические механизмы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ожирения способствуют повышению частоты встречаемости избыточной массы тела у пациентов с ГЭРБ, больше чем в среднем у населения. Каждый второй пациент с избыточной массой или ожирением имеет признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ведущее место в ее патогенезе занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), его структурных изменений (например, при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, избыточной массы тела) увеличения числа спонтанных расслаблений. В результате избыточной массы тела увеличивается частота симптомов ГЭРБ и возрастает риск возникновения желчнокаменной болезни и других форм патологии желудочно-кишечного тракта, связанных с метаболическим синдромом.

Галлингер Ю.И., Тимошин А. Д. и др., 1999). Пациенты с повышенным 4 индексом массы тела и с жалобами на изжогу и отрыжку составляют группу риска развития ГЭРБ. Выделение больных с избыточной массой тела и ожирением связано с тем, что, во-первых, наличие у них избыточной массы является само по себе предрасполагающим фактором к развитию ГЭРБ. Во-вторых, течение болезни у таких больных, как правило, более тяжелое, что приводит к недостаточному прогнозированию рецидивов заболевания и лечению осложненного течения гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни, а применяемые в настоящее время методы хирургического лечения ГЭРБ не всегда приводят к излечению пациентов с данной патологией, что делает проблему хирургического лечения весьма злободневной. Поэтому представляется весьма актуальной любая попытка разработки новых методов лечения и профилактики этой тяжелой патологии.

Несмотря на преимущества лапароскопической хирургии гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни, остаются нерешенными некоторые вопросы: оценка операционной травмы, экономической эффективности проведенной операции, целесообразность выбора способа хирургического лечения у пациентов с избыточной массой тела и отбора больных. В свете последних внедрений эти задачи приобретают особенную актуальность. Однако попытки решения этой сложной задачи путем применения каких-либо модифицированных вмешательств не всегда дают желаемого результата и поэтому не находят широкого распространения.

Таким образом, в настоящее время вопросы лапароскопической хирургии гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни у больных с избыточной массой тела требуют дальнейшей разработки как в тактическом, так и в техническом аспекте с целью улучшения результатов хирургического лечения. Настоящая работа является продолжением исследований в этом направлении.

Цель исследования.

Разработка методов оперативного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с избыточной массой тела, имеющих высокую клиническую эффективность и наименьшую частоту осложнений и рецидивов.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основе клинического материала изучить распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с избыточной массой тела.

2. Разработать оптимальный диагностический комплекс у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и избыточной массой тела, позволяющий определить показания к хирургическому лечению.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы хирургического вмешательства при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц с избыточной массой тела.

4. Изучить клинические результаты оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по предлагаемой методике в ближайшем и отдаленном периодах.

Научная новизна.

Изучена распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с избыточной массой тела и дана оценка ближайших и отдаленных результатов антирефлюксных операций. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сущность которого заключается в проведении и фиксации вокруг пищевода эксплантата закрывающего расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в форме круга диаметром 8 см, с вырезанным в центре отверстием диаметром 3 см (патент РФ № 2 281 703). Выявлены и доказаны преимущества предложенной оперативной методики в отношении уменьшения риска послеоперационных осложнений, частоты рецидивов ГЭРБ у больных с избыточной массой тела. Впервые разработаны устройства для хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, характеризующиеся тем, что они выполнены из полипропиленовой и политетрафторэтиленовой сеток (патент РФ № 47 646, патент РФ № 52 697), позволяющих уменьшить появление осложнений, связанных с сужением пищеводного отверстия диафрагмы, и предупредить рецидив заболевания. Доказано, что лапароскопические операции при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с избыточной массой тела являются операциями выбора и позволяют без расширения доступа успешно выполнить одномоментную коррекцию сочетанной патологии органов брюшной полости.

Практическая значимость работы.

Даны рекомендации по комплексной методике обследования и хирургического лечения ГЭРБ у больных с избыточной массой тела. Улучшены результаты хирургического лечения путем внедрения разработанной методики в хирургию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с избыточной массой тела, что имеет определенную медико-социальную и экономическую эффективность. Предложенный способ антирефлюксной операции и устройства к этой операции отличаются высокой физиологичностыо по сравнению с известными антирефлюксными операциями и лишены ряда присущих им недостатков, что наряду с хорошим антирефлюксным эффектом позволит рекомендовать методику для широкого применения в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость новых тактических подходов к больным с избыточной массой тела в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

2. Предложенный способ лечения является методом выбора при выполнении операций у больных с сопутствующей избыточной массой тела, способствующий улучшению результатов лечения больных с ГЭРБ, уменьшению числа риска интра — и послеоперационных осложнений и рецидивов.

Реализация результатов работы.

Тема работы входит в план исследований Башкирского государственного медицинского университета. Настоящая работа явилась результатом внедрения мини-инвазивных технологий в практику отделений абдоминальной хирургии клиники БГМУ, НУЗ ОБ на станции Уфа РЖД. Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в практику хирургических отделений клиники БГМУ, НУЗ ОБ на станции Уфа РЖД, ГКБ № 21 и № 18.

Апробация результатов исследования Основные положения работы докладывались на: проблемной комиссии БГМУ «Основные хирургические заболевания» — (Уфа, 2006), 9-ом всероссийском съезде эндохирургов «Лапароскопические технологии в коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы» (Москва, 2006), Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2006), республиканской конференции молодых ученых — «Новые технологии в медицине» (Уфа, 2005), республиканской конференции ученых — «Научный прорыв» (Уфа, 2004).

Публикации по теме диссертации.

По теме работы в зарубежной, центральной и местной печати опубликовано 10 статей, разработаны и получены 4 патента.

Структура диссертации Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками, содержит 11 таблиц. В работе приведены данные 142 отечественных и 48 зарубежных авторов.

Выводы.

1. Среди пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у я.

36,7% отмечается избыточная масса тела, а у 28,3% морбидное ожирение, при этом клиническая картина заболевания имеет свои особенности.

2. В условиях реформирования системы здравоохранения, повсеместного внедрения и совершенствования минимально инвазивных технологий отбор больных на антирефлюксную операцию при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей на фоне избыточной массы тела должен вестись по строгим показаниям, основанным на данных комплексного клинико-инструментального обследования, включающего проведение рентгенологических проб, фиброэндоскопии, рН-метрического и эзофагоманометрического мониторинга.

3. Лапароскопические операции при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с избыточной массой тела являются операциями выбора, способствуют уменьшению числа осложнений, улучшению результатов лечения. Данная технология позволяет без расширения доступа успешно выполнять одномоментную коррекцию сочетанной патологии органов брюшной полости.

4. Предложенные минимально инвазивные технологии лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с использованием синтетического трансплантата по предложенной методике эффективно восстанавливают антирефлюксные свойства кардии у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, позволяют избежать осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия диафрагмы, что подтверждают ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

5. Предложенная хирургическая тактика позволила улучшить результаты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с избыточной массой тела, что привело к получению хороших и удовлетворительных результатов у 80% пациентов.

Практические рекомендации.

1. При лечении ГЭРБ необходимо учитывать наличие избытка массы тела у каждого конкретного больного, для чего целесообразно использовать разработанные формулы расчета оптимальной массы тела.

2. Больным грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с избыточной массой тела при расширении пищеводно — диафрагмального отверстия более 3 см необходимо использование предлагаемого способа с применением синтетического трансплантата из политетрафторэтилена.

3. Для проведения более эффективного и целенаправленного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением необходимо комплексное дооперационное обследование, а также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений у данной группы больных обязательно применять в предоперационном периоде низкомолекулярные гепарины.

4. С целью реабилитации больных с избыточной массой тела и ожирением после хирургического лечения рекомендуем проводить санаторно-курортное лечение.