Судебно-медицинская оценка изолированных и сочетанных с сотрясением головного мозга повреждений шейного отдела позвоночника

Травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга некоторые авторы в прошлом называли «печальной страницей» в истории хирургии, ибо по клиническому течению она относится к тяжелейшему виду травм (Парфенов В.Е., Янкин В. Ф., Дулаев А. К., 2002). В практике судебной медицины она является одной из сложнейших проблем при определении степени вреда здоровью потерпевших в связи с отсутствием конкретных дифференциально-диагностических критериев травмы. Тяжесть повреждений позвоночника обусловливается не столько нарушением той функции, которую выполняет позвоночник как объединяющий опорный комплекс, сколько повреждением спинного мозга и его элементов, расположенных в костно-фиброзном канале позвоночника (Васин Н.Я., Корниенко В. Н., Лошаков В. А. 1977; Keith H. Bridwell, Ronald L. DeWald 1991). Больные с травмами позвоночника в мирное время составляют от 1 до 4% больных с различными видами травмы (Парфенов В.Е., Янкин В. Ф., Дулаев А. К., 2002). Травма позвоночника, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой, встречается в 7−10,4% случаев сочетанной черепно-мозговой травмы. При автомобильных травмах, сочетание черепно-мозговой травмы с травмой шейного отдела позвоночника некоторыми авторами классифицируется как типичное. Среди одновременных черепно-мозговых и спинальных повреждений особое место занимают сочетанные повреждения головного мозга и шейного отдела позвоночника (А.И.Арутюнов 1979; Гэлли Р. Л., Спайт Д. У., Симон P.P. 1995). При сотрясении головного мозга, сопровождавшемся грубыми повреждениями костно-связочного аппарата позвоночника и спинного мозга, тяжесть состояния обусловливается спинальной травмой и диагностика не представляет особых затруднений. Значительно труднее диагностировать случаи, когда при наличии переломов шейных позвонков имелись негрубые явления сдавления спинного мозга с легким нарушением проводимости или же если степень травмы ограничивалась сотрясением спинного мозга. В таких случаях в центре внимания клиницистов оказываются симптомы церебрального поражения. Синдром черепно-мозговой травмы иногда проявляется кратковременным преходящим нарушением сознания и динамичными симптомами поражения в основном ромбэнцефальных отделов мозга. В генезе развивающегося синдрома поражения ромбэнцефального отдела мозга при сочетанных травматических повреждениях головного мозга и шейного отдела позвоночника имеет значение нарушение кровообращения в вертебро-базилярной системе вследствие сдавления смещенными костными фрагментами позвоночного канала вертебральной артерии, ее тромбозов, а также раздражения периартериального симпатического сплетения (Васин Н.Я., Корниенко В. Н., Лошаков В. А. 1977; Гэлли P. JL, Спайт Д. У., Симон P.P. 1995; Лошаков В. А. 1983). Особая сложность диагностики возникает в случаях отсутствия выраженных грубых повреждений шейного отдела позвоночника. Таким больным клиницисты наиболее часто выставляют фактически отсутствующие в действующей МКБ диагнозы «Ушиб шейного отдела позвоночника» и «Сотрясение головного мозга. Ушиб шейного отдела позвоночника».

Как показывает анализ, за последние десять лет спинальная травма на территории Калининградской области, составляет 4,8% от всех случаев травмы, причем 54% из них получили повреждения шейного отдела позвоночника.

Среди доступных литературных источников нам не встретились сообщения об анализе комплекса клинико-морфологических проявлений различных травм шеи и оценке их диагностической информативности. Также отсутствуют сообщения о возможностях использования диагностических коэффициентов для дифференциальной диагностики повреждений шейного отдела позвоночника.

Цель настоящей работы состоит в том, чтобы улучшить качество судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда здоровью у лиц с изолированной и сочетанной травмой шейного отдела позвоночника.

Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить клинико-морфологические проявления и установить их диагностическую информативность для объективизации диагностики травмы шейного отдела позвоночника, сопровождавшихся повреждениями костно-связочного аппарата и спинного мозга.

2. Выявить клинико-морфологические проявления и установить их диагностическую информативность для диагностики травмы шейного отдела позвоночника, не сопровождавшихся повреждениями костно-связочного аппарата с незначительными повреждениями спинного мозга, обозначенных в клинической практике диагнозами «Ушиб шейного отдела позвоночника».

3. Проанализировав клинико-морфологические проявления, установить их диагностическую информативность для диагностики травмы шейного отдела позвоночника, не сопровождающейся повреждениями костно-связочного аппарата с незначительными повреждениями спинного мозга, обозначенных в клинической практике диагнозом «Ушиб шейного отдела позвоночника» в сочетании с диагнозом «Сотрясение головного мозга».

4. Оценить диагностические критерии вышеуказанных состояний и разработать компьютерную программу для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза у лиц с изолированной и сочетанной с сотрясением головного мозга травмой шейного отдела позвоночника различной степени тяжести с последующей оценкой степени тяжести вреда здоровью. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведен анализ и математическая обработка клинико-морфологических проявлений различных видов травм шеи с целью установления их диагностической информативности, на основе которых разработана компьютерная программа дифференциальной диагностики травмы шейного отдела позвоночника с повреждениями костно-связочного аппарата и спинного мозга, травмы шейного отдела позвоночника, не сопровождавшейся повреждениями костно-связочного аппарата с незначительными повреждениями спинного мозга, и травмы шейного отдела позвоночника, не сопровождавшейся повреждениями костно-связочного аппарата с незначительными повреждениями спинного мозга в сочетании с сотрясением головного мозга с целью использования указанной программы при оценке степени тяжести вреда здоровью в судебно-медицинской практике. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты настоящей работы позволяют усовершенствовать и объективизировать диагностику изолированной и сочетанной с сотрясением головного мозга травмы шейного отдела позвоночника. Разработаны диагностические критерии обоснования диагноза и оценки степени тяжести вреда здоровью у лиц с травмой шейного отдела позвоночника, сопровождавшейся повреждениями костно-связочного аппарата и спинного мозга, у лиц с травмой шейного отдела позвоночника, не сопровождавшейся повреждениями костно-связочного аппарата с незначительными повреждениями спинного мозга, у лиц с травмой шейного отдела позвоночника, не сопровождавшейся повреждениями костно-связочного аппарата с незначительными повреждениями спинного мозга в сочетании с сотрясением головного мозга.

На основании результатов исследования комплекса клинико-морфологических проявлений различных видов травмы шеи разработана диагностическая компьютерная программа для использования в судебно-медицинской практике и, которая может быть рекомендована и для клиницистов.

Предлагаемая методика дифференциальной диагностики различных видов травм шеи проста в исполнении, не требует специальной подготовки и применения дорогостоящей аппаратуры и реактивов. Весь процесс диагностики занимает минимальное количество времени.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании Калининградского отделения научного общества судебных медиков Российской Федерации (2005г.), на научно-практической конференции кафедры судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии (2006г.).

По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 2 в центральных изданиях, и 2 — в зарубежных изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 147 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 14 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 97 отечественных и 32 иностранных источника и приложения к работе. Приложение представлено на 26 страницах и состоит из списка медицинских документов больных нейрохирургического отделения Калининградской городской больницы скорой медицинской помощи, актов (заключений) по освидетельствованию лиц, обратившихся в отдел экспертизы потерпевших, обвиняемых и др. лиц бюро судебно-медицинской экспертизы управления здравоохранения администрации Калининградской области, описания компьютерной программы и результатов математической обработки. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

ВЫВОДЫ:

1. Травма шейного отдела позвоночника с повреждением костно-связочного аппарата и спинного мозга характеризуется комплексом субъективно-объективных клинико-морфологических проявлений, включающих высокоинформативные (Р>95%) в диагностическом отношении признаки: боль в шейном отделе позвоночника, общее состояние больного при поступлении в стационар средней тяжести, болезненность при пальпации шейного отдела позвоночника, наличие наружных повреждений в области головы и шеи, головная боль, головокружение, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, шаткость походки, парезы, параличи верхних конечностей, отсутствие рефлексов с верхних конечностей, нарушения кожной чувствительности, парезы и параличи нижних конечностей, отсутствие рефлексов с нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов.

По критериям наличия опасных для жизни состояний и длительности расстройства здоровья указанная травма квалифицируется как тяжкий (49%), средний (35.5%) или легкий (11,8%) вред здоровью.

2. Травма шейного отдела позвоночника без повреждений костно-связочного аппарата с незначительным повреждением спинного мозга характеризуется комплексом субъективно-объективных клинико-морфологических проявлений, включающих высокоинформативные (Р>95%) в диагностическом отношении признаки: общее состояние больного при поступлении в стационар удовлетворительное, головная боль, головокружение, тошнота, боли в шейном отделе позвоночника, боли в шейно-затылочной области, наличие наружных повреждений в области головы и шеи, болезненность при пальпации шейного отдела позвоночника.

По критерию длительности расстройства здоровья наиболее часто она квалифицируется как легкий (35,6%) или средний (30,5%) вред здоровью.

3. Травма шейного отдела позвоночника без повреждения костно-связочного аппарата с незначительным повреждением спинного мозга в сочетании с сотрясением головного мозга включает в себя максимальное количество исследованных признаков и характеризуется комплексом субъективно-объективных клинико-морфологических проявлений, включающих высокоинформативные (Р>95%) в диагностическом отношении признаки: головная боль, головокружение, тошнота, боль в шейном отделе позвоночника, потеря сознания в момент травмы, болезненность при пальпации шейного отдела позвоночника, наличие наружных повреждений в области головы и шеи, вялость, болезненность при движении глазных яблок, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга.

По критерию длительности расстройства здоровья данная травма может квалифицироваться как легкий (45%) или средней (41,7%)тяжести вред здоровью.

4. Результатом работы явилась компьютерная программа, анализирующая оригинальный алгоритм экспертного исследования и позволяющая уточнить диагноз и квалификацию степени тяжести вреда здоровью при повреждении шейного отдела позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При проведении судебно-медицинской экспертизы лиц с травмой шейного отдела позвоночника, следует учитывать анамнестические данные, обстоятельства травмы, жалобы пациента на боли в области шейного отдела позвоночника с возможной иррадиацией в шейно-затылочную область или верхние конечности, наличие наружных повреждений в области шеи и головы, болезненность при пальпации и ограничение движений в шейном отделе позвоночника, боль в шее при осевой нагрузке на позвоночник, наличие неврологических симптомов, обычно расцениваемых как проявление сотрясения головного мозга и наличие проводниковых нарушений.

Вышеперечисленные сведения и признаки свидетельствуют о возможном наличии изолированной или сочетанной с сотрясением головного мозга травмы шейного отдела позвоночника и должны обязательно учитываться экспертами и клиницистами при диагностике травмы шеи и определении степени тяжести вреда здоровью.

Травма шейного отдела позвоночника с повреждением костно-связочного аппарата и спинного мозга характеризуется комплексом субъективно-объективных клинико-морфологических проявлений, включающих высокоинформативные в диагностическом отношении признаки: боль в шейном отделе позвоночника, общее состояние больного при поступлении в стационар средней тяжести, болезненность при пальпации шейного отдела позвоночника, наличие наружных повреждений в области головы и шеи, головная боль, головокружение, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, шаткость походки. Следует подчеркнуть, что такие высокоинформативные для данной группы повреждений признаки как парезы, параличи верхних конечностей, отсутствие рефлексов с верхних конечностей, нарушения кожной чувствительности, парезы и параличи нижних конечностей, отсутствие рефлексов с нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов не встречаются при травмах шеи без повреждения костно-связочного аппарата и спинного мозга. В данном случае, по критерию опасности для жизни, наиболее целесообразно оценивать причиненный вред здоровью как тяжкий. Однако, при отсутствии опасных для жизни состояний, эта травма, по критерию фактической длительности расстройства здоровья может быть оценена как причинение среднего и легкого вреда здоровью.

Травма шейного отдела позвоночника без повреждений костно-связочного аппарата с незначительным повреждением спинного мозга характеризуется комплексом субъективно-объективных клинико-морфологических проявлений, включающих высокоинформативные в диагностическом отношении признаки: общее состояние больного при поступлении в стационар удовлетворительное, головная боль, головокружение, тошнота, боли в шейном отделе позвоночника, боли в шейно-затылочной области, наличие наружных повреждений в области головы и шеи, болезненность при пальпации шейного отдела позвоночника. При отсутствии опасных для жизни состояний, эта травма, по критерию фактической длительности расстройства здоровья может быть оценена как причинение легкого и среднего вреда здоровью.

Травма шейного отдела позвоночника без повреждения костно-связочного аппарата с незначительным повреждением спинного мозга в сочетании с сотрясением головного мозга включает в себя максимальное количество признаков и характеризуется комплексом субъективно-объективных клинико-морфологических проявлений, включающих высокоинформативные в диагностическом отношении признаки: головная боль, головокружение, тошнота, боль в шейном отделе позвоночника, потеря сознания в момент травмы, болезненность при пальпации шейного отдела позвоночника, наличие наружных повреждений в области головы и шеи, вялость, болезненность при движении глазных яблок, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга. При отсутствии опасных для жизни состояний, эта травма, по критерию фактической длительности расстройства здоровья может быть оценена как причинение среднего и легкого вреда здоровью.

Оценивая степень тяжести причиненного вреда здоровью судебно-медицинским экспертам необходимо помнить о возможном повреждении шейного отдела позвоночника, не диагностированного клиницистами или обозначенного ими несуществующим в МКБ диагнозом «Ушиб шейного отдела позвоночника», о возможной маскировке проявлений травмы шеи без повреждения костно-связочного аппарата с незначительным повреждением спинного мозга клиническими проявлениями сотрясения головного мозга и о возможном сочетании травмы шейного отдела позвоночника с сотрясением головного мозга. Для исключения возможных экспертных ошибок необходимо учитывать обстоятельства получения травмы и во всех случаях проводить тщательное, с учетом вышеуказанных признаков, обследование лиц с повреждениями шейного отдела позвоночника.

Для облегчения и ускорения диагностики травмы шейного отдела позвоночника целесообразно использовать разработанную нами компьютерную программу, учитывающую комплекс объективно-субъективных клинико-морфологические проявлений.