Особенности пневмонии у военнослужащих в условиях боевой деятельности. 
Вопросы организации терапевтической помощи и профилактики в войсках

Актуальность проблемы. До настоящего времени заболевания органов дыхания принадлежат к числу наиболее часто встречающихся болезней у военнослужащих. Традиционно подъем заболеваемости острыми респираторно-вирусными инфекциями, бронхитами и пневмониями связан с сезонными и климатическими факторами, с периодами и особенностями воинской службы (адаптация новобранцев, военно-профессиональные и экологические воздействия и др.) [88, 173, 222]. Кроме того, в последние годы на рост заболеваемости существенно важное влияние оказали ухудшение социально-экономической обстановки в стране, реорганизация существовавшей в доперестроечные времена системы здравоохранения, резкое ухудшение состояние здоровья призывников. С этих позиций совсем не трудно понять перманентное ухудшение статистических показателей по Вооруженным силам (ВС) — если средняя заболеваемость пневмониями в эпоху «развитого социализма» (1974;1977 гг.) по ВС СССР составляла около 7%о, то к исходу последующего десятилетия (1977;1987 гг.) ее рост составил 40% [76], а к 1995 г (уже в ВС РФ) уровень заболеваемости вырос еще более чем на 50% [174] и к 1998 г. достиг 15,7%о среди военнослужащих по призыву и 3,75%о среди офицерского состава и прапорщиков [178]. В последующие годы тенденция к росту числа пневмоний у военнослужащих сохранялась, и в 2001 г. заболеваемость составила 43,8%о среди рядового состава по призыву и 4,7%о среди офицерского состава. Необходимо также отметить, что каждый год в отдельных учебных центрах некоторых округов среди молодого пополнения регистрируются серьезные вспышки заболевания с ростом заболеваемости до 250%о и выше [58, 66]. Следовательно, приходится констатировать, что частота пневмоний среди военнослужащих в последние годы не снижалась, а имела устойчивый рост.

Справедливости ради следует отметить, что и среди гражданского населения пневмония также широко распространена. В зависимости от эпидемиологической обстановки заболеваемость пневмонией в России колеблется в пределах 10−14%о [137, 138, 261, 262], а в других развитых странах мира — от 3,6 до 16%о [296,314, 327,355,367].

Кроме того, несмотря на самые современные методы диагностики и на постоянное совершенствование антибактериальной терапии, разработку и применение новейших антибиотиков, успехи в лечении пневмоний не так значительны — до последних лет пневмонии устойчиво занимали 4−5-е место в структуре причин смерти после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, церебро-васкулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких, а среди инфекционных болезней — 1-е место [70, 296]. Причем летальность при пневмонии в последние 15 лет не только не снижалась, но заметно возрастала и, если говорить в целом, в отдельные годы достигала 9% [119, 198, 261, 279,281]. Выявлена отчетливая связь смертности от пневмонии с возрастом заболевших, тяжестью течения заболевания и его осложнениями — у больных старше 60 лет она составляет 10−33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 30−50% [60, 156]. В Вооруженных Силах РФ показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия не опускаются ниже уровня 0,02−0,03% у военнослужащих по призыву и 0,05−0,06% у офицеров [182].

В США внебольничными пневмониями ежегодно заболевают 3 млн. человек, 30−40% из них нуждаются в госпитализации. Примерно 60−70% пациентов лечатся амбулаторно, смертность среди больных пневмонией составляет 15% [349,407].

В настоящее время наблюдается изменение этиологии пневмоний, что можно объяснить влиянием антропогенной трансформации внешней среды, новыми демографическими и урбанистическими факторами, нерациональной ан-тибиотикотерапией, ведущими к повышению значимости условно-патогенных микроорганизмов. Из-за этого число пневмококковых пневмоний в общей структуре заболеваний снижается на фоне роста числа пневмоний микоплаз-менных и хламидиозных, протекающих как первично-атипичные пневмонии [209,217].

Все большую роль в возникновении пневмонии играет вирусная инфекция, особенно в период эпидемий. Чаще всего это вирусы гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и коронаровирусы [166]. Они выступают в роли агрессивного повреждающего фактора, снижающего как общую, так и местную резистентность организма и облегчающего развитие инфекционного воспаления в легких.

Продолжительность лечения больных пневмонией составляет в среднем 25,6 дня и колеблется в пределах 12,8−45 дней [98, 138]. Большой проблемой, по-прежнему, остается развитие у каждого 3−4 больного пневмонией затяжного течения воспалительного процесса [12, 134, 203] и развитие в ближ чшше 2 года после острой пневмонии приблизительно у 15% переболевших различных форм XH3JI [168], что приводит к значительному увеличению трудопотерь, а зачастую — и к инвалидизации. Ведущей причиной развития затяжного течения пневмонией в настоящее время считается снижение общей резистентности организма, требующее разработки новых схем комплексного патогенетического лечения с применением иммунокорритирующих средств [204].

Описанные выше обстоятельства особенно существенны в период вооруженных конфликтов, когда предельные физические и эмоциональные нагрузки, витальный страх, условия боевой обстановки ведут к значительному ослаблению и истощению защитных сил организма. В итоге, пневмонии у военнослужащих развиваются чаще, протекают дольше и более тяжело, возрастает число осложнений [91, 93, 98, 173, 183].

Таким образом, можно констатировать, что выбранная тема диссертационного исследования важна не только с теоретических или прикладных позиций для клиники внутренних болезней и пульмонологии, но и несомненно актуальна для военной медицины в связи с изучением особенностей возникновения и развития заболеваний органов дыхания у военнослужащих во время различного рода военных конфликтов и разработкой организационных мероприятий, ориентированных на профилактику и совершенствование лечения этих болезней, что влияет на повышение боеспособности ВС РФ.

Цель исследования: на основе комплексного сравнительного изучения внебольничных пневмоний, возникших у военнослужащих при учебно-боевой (повседневной) и боевой деятельности войск, установить клинико-патогенетические особенности их развития и течения, разработать оптимальные подходы к рациональной терапии и профилактике в Вооруженных Силах, подготовить предложения по совершенствованию оказания терапевтической помощи больным пневмонией в условиях вооруженного конфликта.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние особенностей ведения боевых действий при восстановлении конституционного порядка в Чеченской республике в период 1994— 1996 гг. на уровень и структуру санитарных потерь терапевтического профиля.

2. Оценить значение заболеваний органов дыхания у военнослужащих в структуре общей заболеваемости личного состава объединенной группировки войск в Чеченской республике в период 1994;1996 гг. в сравнении с показателями СКВО и ЛенВО. Изучить организацию оказания терапевтической помощи в этом вооруженном конфликте и разработать предложения по ее совершенствованию больным пульмонологического профиля.

3. Оценить значимость различных возбудителей в развитии пневмоний у военнослужащих, заболевших в мирной обстановке и в экстремальных условиях ведения боевых действий на основе бактериологических и серологических методов исследований.

4. По результатам сравнительного клинического анализа заболевания выявить особенности (проблемность) развития и течения пневмоний у военнослужащих, заболевших во время боевых действий в вооруженном конфликте, и оценить эффективность проводимой им стандартной медикаментозной терапии.

5. Провести сравнительное изучение динамики показателей перекисного окисления липидов, состояния антиоксидантной системы, гормонального статуса, клеточного и гуморального иммунитета, факторов несчецифической защиты, белкового обмена в процессе лечения больных пневмонией военнослужащих, заболевших в обычной обстановке и в условиях ведения боевых действий.

6. Обосновать необходимость применения дополнительных патогенетических средств в комплексном лечении больных пневмонией, развившейся на фоне синдрома хронического адаптационного перенапряжения в условиях воздействия на организм экстремальных эколого-профессиональных факторов, и оценить эффективность их использования.

7. Апробировать схемы иммунологической и фармакологической профилактики пневмоний у военнослужащих в осенне-зимний период с последующим (5-месячным) эпидемиологическим наблюдением и провести сравнительную оценку их эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Совершенствование организационных форм профилактики и терапии болезней органов дыхания у военнослужащих является одной из первоочередных задач медицинской службы в деле повышения боеспособности ВС РФ. Это обусловлено тем, что, как показал опыт Чеченских компаний, болезни органов дыхания — преимущественно внебольничные пневмонии — являются ведущей соматической патологией у военнослужащих, подвергавшихся воздействию экстремальных факторов боевой обстановки в условиях вооруженного конфликта.

2. Этиология пневмоний, развившихся у военнослужащих в ходе боевых действий, схожа с таковой у заболевших в условиях учебно-боевой (повседневной) деятельности войск.

3. Клиническая картина пневмоний, развивающихся в условиях вооруженных конфликтов, существенно отличается от обычной, что проявляется в утяжелении и торпидности течения, развитием большого числа осложнений и последствий перенесенного воспалительного процесса. Патофизиологической основой проблемного течения таких пневмоний у военнослужащих является неблагоприятный преморбидный фон в виде синдрома хронического адаптационного перенапряжения.

4. Лечение больных пневмониями, развившимися в условиях боевых действий, должно включать в себя помимо традиционной (базисной) терапии ряд дополнительных фармакологических средств и пищевых добавок, блокирующих основные патогенетические механизмы синдрома хронического адаптационного перенапряжения.

5. Для эффективной профилактики пневмоний необходимо целенаправленное формирование у военнослужащих специфического противопневмокок-кового иммунитета в сочетании с восстановлением и укреплением системы общей резистентности организма неспецифическими фармакологическими средствами.

6. Организация терапевтической помощи в условиях вооруженных конфликтов должна основываться как на использовании штатных сил и средств медицинской службы группировки войск, так и на применении специализированных групп медицинского усиления, создаваемых ГВМУ на базе Центральных госпиталей и Военно-медицинской академии, в задачи которых входит расширение диагностических возможностей действующих военных госпиталей за счет выполнения микробиологических, иммунологических, эндоскопических исследований и проведения лечения в полном объеме всех больных пневмонией легкого течения на месте без эвакуации в лечебные учреждения военного округа и Центра.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые было установлено следующее:

— на основании анализа медико-статистических данных, полученных по итогам контртеррористической операции в Чеченской республике в 1994;1996 гг. было показано, что острые воспалительные заболевания нижних дыхательных путей являются ведущей соматической патологией в структуре санитарных потерь войск в условиях вооруженного конфликта;

— пневмонии у военнослужащих, участвующих в боевых действиях, развиваются, как правило, на фоне синдрома хронического адаптационного перенапряжения;

— тяжесть клинических проявлений, затяжное течение и высокая частота осложнений таких пневмоний предопределяется существенными нарушениями деятельности основных гомеостатических механизмов, сформировавшимися, под влиянием экстремальных факторов боевой обстановки;

— использование в комплексном лечении больных пневмониями, развившимися во время боевых действий, препаратов, блокирующих основные патогенетические звенья преморбидных нарушений здоровья, приводит к ускорению выздоровления и способствует предотвращению осложнений заболевания;

— использование пневмококковой вакцины совместно со средствами неспецифической профилактики по разработанной схеме значительно повышает общую резистентность организма и в большинстве случаев защищает военнослужащих от респираторных заболеваний и пневмоний.

Практическая значимость исследования. Разработанные в диссертации предложения по совершенствованию организации оказания терапевтической помощи больным военнослужащим в период военных конфликтов и рекомендуемые лечебно-профилактические мероприятия могут стать основой для существенного снижения заболеваемости пневмониями, предотвращения случаев поздней диагностики и поздней госпитализации больных, уменьшения числа осложнений и летальных исходов, скорейшего возвращения заболевших в строй и, тем самым, способствовать повышению боеспособности и боеготовности Вооруженных Сил.

Апробация и реализация результатов исследования. Основные материалы и положения диссертации доложены на Всеармейской научной конференции «Актуальные вопросы военно-полевой терапии» (ВМедА, 15−16 мая 1997 г.) — на научно-практической конференции «Проблемы пульмонологии» (ВМедА, 7−8 декабря 1998 г.) — на заседании Ленинградского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина, 18 мая 1999 г.- на Всеармейской научно-практической конференции «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах» (ВМедА, 20−21 июня 2000 г.) — на 10-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Санкт-Петербурге, 1−4 ноября 2000 г.- на научной конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням в Санкт-Петербурге 6 декабря 2002 г.

Научно-практические и методологические результаты диссертации используются в учебном процессе по специальностям «Терапия» и «Пульмонология»: на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии: на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего состава медицинской службы ВС РФ и клинической ординатуре по специальности «Терапия" — для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, проходящих усовершенствование по специальности «Пульмонология».

Конкретная реализация результатов диссертации осуществлена в виде:

— методических рекомендаций по схеме дополнительного патогенетического лечения пневмоний для использования в лечебных учреждениях МО РФ (разработаны в соответствии с НИР шифр «Кавказ-2»);

— применения предложенной автором схемы дополнительной патогенетической коррекции в лечении больных пневмониями, заболевших в экстремальных условиях, в работе пульмонологических отделений клиники терапии им. Н. С. Молчанова Военно-медицинской академии, 442 Окружно! о военного клинического госпиталя им З. П. Соловьева, в госпиталях группировки федеральных сил в Чеченской республике, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным пневмонией;

— методических рекомендаций по профилактике пневмоний в воинских частях, участвующих в боевых действиях в зонах вооруженных конфликтов (разработаны в соответствии с совместными темами НИР шифр «Сектор» и «Кавказ-1»).

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, из них три в зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 380 страницах.

выводы.

1. В структуре санитарных потерь в зоне вооруженного конфликта при восстановлении конституционного порядка в Чеченской республике (1995— 1996 гг.) больные составили 46,8%. Наиболее частой соматической патологией были заболевания органов дыхания (44%). Заболеваемость военнослужащих по призыву пневмониями носила характер эпидемических вспышек и достигала 31,6%о, что превышало показатели «обычной» заболеваемости в рядом расположенных военных округах более чем в 3 раза.

2. Этиология внебольничных пневмоний у военнослужащих не зависела от характера военно-профессиональной деятельности и мест дислокации войск. Ведущая роль в этиологии пневмоний принадлежала Streptococcus pneumoniae (43,4%). В случаях смешанного инфицирования доминирующее значение пневмококка сохранялось.

3. Клиническое течение пневмоний, развившихся в условиях боевой деятельности, имело особенности в виде более выраженных и продолжительных симптомов интоксикации, увеличения числа случаев двустороннего поражения легких, учащения развития крупозной пневмонии (в 2 раза), снижения удельного веса пневмоний легкого течения и преобладания пневмоний среднетяжелого и тяжелого течения (в 1,5−2 раза) с выраженными и длительно сохраняющимися нарушениями вентиляционной функции легких, более частого (25,5% случаев) развития различных легочных и внелегочных осложнений. Существенно (в среднем на 47%) увеличивались сроки разрешения инфильтрации в легочной ткани независимо от степени тяжести пневмонии. Традиционные схемы этиопа-тогенетической терапии не обеспечивали выздоровления больных в обычные сроки и не предотвращали развитие различных осложнений.

4. Патофизиологической основой проблемного течения пневмоний у участников боевых действий являлся неблагоприятный преморбидный фон, обозначаемый нами как синдром хронического адаптационного перенапряжения и проявлявшийся гормонально-детерминированными изменениями обмена веществ и энергетического обмена, активацией перекисного окисления липидов и истощением антиоксидантной системы, дисфункцией и дисбалансом иммунитета и системы факторов неспецифической защиты. Для полноценного восстановления нарушенных гомеостатических механизмов в организме военнослужащих, перенесших пневмонию на фоне синдрома хронического адаптационного перенапряжения, показано увеличение сроков регламентируемого в таких случаях реабилитационного периода как минимум в 2 раза.

5. Использование в комплексной терапии больных пневмониями средств, действие которых направлено на коррекцию проявлений синдрома хронического адаптационного перенапряжения, позволило сократить сроки лечения в 1,6 раза и уменьшить число осложнений в 2,4 раза.

6. Применение средств специфической и неспецифической профилактики и их комбинации привело к существенному снижению заболеваемости военнослужащих пневмониями.

7. В условиях вооруженного конфликта необходимо проводить своевременное выявление больных пневмониями, их адекватную диагностику, организовать лечение легкобольных на месте без эвакуации в другие лечебные учреждения округа и Центра. Для реализации данных положений должны использоваться штатные силы и средства медицинской службы военного округа, группы медицинского усиления Центральных военных госпиталей, Военно-медицинской академии, осуществляться маневр их силами и средствами в зависимости от складывающейся обстановки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая ведущую роль Streptococcus pneumoniae в этиологии пневмоний, развившихся у военнослужащих в условиях боевой обстановки, эмпирическую этиотропную терапию необходимо начинать на этапе квалифицированной или специализированной медицинской помощи с использованием препаратов пенициллинового ряда (бензилпенициллин, аминопенициллины, защищенные аминопенициллины) в стандартной терапевтической дозировке в соответствии с тяжестью заболевания. При отсутствии клинического эффекта в течение первых 2 суток лечения показана замена препаратов пенициллинового ряда на резервные антибактериальные препараты (цефалоспорины III-IV поколения — цефотак-сим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепиммакролиды — рокситромицин, азитроми-цин- «респираторные» фторхинолоны — левофлоксацин, спарфлоксацин, моксиф-локсацинкарбапенемы — имипенем, меропенем) или их комбинацию.

2. При лечении больных пневмониями, развившимися у военнослужащих на фоне синдрома хронического адаптационного перенапряжения, показано применение, помимо традиционных средств этиопатогенетической терапии, дополнительного комплекса фармакологических средств и пищевых добавок, состоящего из отечественного поливитаминно-микроэлементного препарата «Витатресс» (с первого дня госпитализации по 2 таблетки 2 раза в день во время еды на всем протяжении лечения), ретаболила (1 мл 5% раствора однократно внутримышечно на 7 сутки после начала лечения), метилурацила (0,5 г 2 раза в сутки во время еды, начиная с 1 -го дня лечения, в течение 15 дней), унитиола (5 мл 5% раствора внутримышечно 2 раза в сутки или 10 мл 5% раствора внутривенно 1 раз в сутки на протяжении первых 10 дней лечения), «Нуруфлекса» — соевых белок-содержащих хлопьев (в среднем по 100 г в сутки) на протяжении всего периода пребывания в стационаре.

3. С целью снижения заболеваемости пневмониями военнослужащих, направляемых в зону вооруженного конфликта, целесообразно применение комбинированной схемы профилактики с использованием для экстренного повышения резистентности организма неспецифических фармакологических средств защиты (дибазол по 0,02 г 2 раза в день в течение 10 суток и аскорбиновая кислота по 0,3 г 1 раз в день в течение 1 месяца) и для долговременнойвакцины «Пневмо-23».

4. Для профилактики эпидемических вспышек заболеваемости внеболь-ничными пневмониями среди молодого пополнения учебных центров военных округов предлагается схема профилактики острой бронхолегочной патологии с применением одного из многокомпонентных неспецифических фармакологических средств: поливитаминно — микроэлементного комплекса «Витатресс» или комбинированного препарата «Цитовир-3», начиная с момента прибытия призванного контингента в учебные подразделения. Схема профилактического применения «Витатресса»: по 2 таблетки 2 раза в день в течение 30-ти суток- «Цитовира-3» по 1 капсуле 3 раза в день за 20 минут до приема пищи в течение 4-х суток с интервалом в 2 недели дважды в течение месяца. Эффективность профилактического действия данных препаратов приблизительно одинакова.