Высокая заболеваемость злокачественными опухолями, наблюдающаяся по всему миру, определяет актуальность вопросов развития и совершенствования методов диагностики и лечения в онкологии.
Перспективным путем снижения числа неоперабельных случаев в современной онкохирургии считается расширение показаний к увеличению объема операции за счет резекции вовлеченных в опухолевый процесс близлежащих органов.
В последнее время с целью повышения степени радикализма операций и эффективности хирургического лечения новообразований широкое применение получила расширенная лимфаденэктомия.
Достижения анестезиологии и реаниматологии последних лет и совершенствование хирургической техники позволили успешно выполнять очень сложные и высоко травматичные вмешательства, которые в недавнем прошлом по классическим представлениям считались трудно переносимыми или даже не совместимыми с жизнью. Вместе с этим, резко снизилась степень возрастного ограничения и практически не существует противопоказаний к оперативному лечению, в том числе у больных с тяжелыми сопутствующими патологиями.
С 1995 г. в РОНЦ РАМН выполняются операции, которые М. И. Давыдов называет «неклассифицируемыми», сверхтравматичными вмешательствами — расширенно-комбинированные, с превышением границ резекции пораженных органов и тканей, обычно рекомендуемых в онкохирургии.
Но и сегодня во многих отечественных и зарубежных клиниках расширение показаний к хирургическому лечению среди групп больных III-IV стадии заболевания считается бесперспективным. Аргумент один — при хирургическом лечении больных с III-IV ст. заболевания, несмотря на совершенствование техники операций и методов патогенетической терапии послеоперационных расстройств функций органов и систем, частота послеоперационных осложнений на фоне крайне высокой тканевой травмы и тяжелых сопутствующих заболеваний должны значительно осложнять течение послеоперационного периода и повышать госпитальную летальность.
Таким образом, неоднозначность мнений в отношении целесообразности выполнения сверхтравматичных расширенно-комбинированных вмешательств, различия во взглядах на показания и противопоказания к их выполнению, обусловливает необходимость изучения результатов лечения этого крайне тяжелого контингента больных.
Обширность круга вопросов, связанных с послеоперационным ведением больных, привела нас к необходимости ограничиться только темой интенсивной терапии после операции, анализом основных, преимущественно терапевтических, осложнений. В своей работе мы не касались хирургических сторон лечения опухолей, не обсуждали показания и противопоказания к операции, вопросы техники выполнения операции, хирургических осложнений, рецидивов заболевания и отдаленных результатов.
Изучение осложнений, возникающих при оперативном лечении больных с распространенными опухолями различных локализаций, позволит еще ближе подойти к раскрытию их сущности и выработать общие принципиальные положения по ведению послеоперационного периода, наметить пути профилактики ожидаемых осложнений.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения особо тяжелых и проблемных онкологических больных, подвергаемых сверхтравматичным расширенно-комбинированным хирургическим вмешательствам, путем оценки реального риска таких операций, оптимизации ведения раннего послеоперационного периода, разработки комплекса мероприятий, направленных на снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности раннего послеоперационного периода в зависимости от вида и продолжительности операции, объема кровопоте-ри, операционного доступа, течения анестезии.
2. Дать объективную оценку степени тяжести состояния больных и нарушений функции жизненно-важных органов в раннем послеоперационном периоде.
3. Оценить зависимость между предоперационными факторами риска и развитием послеоперационных осложнений.
4. Провести анализ причин послеоперационной летальности и наметить пути ее снижения.
5. Определить и обосновать рациональную тактику интенсивной терапии и профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна: Впервые в отечественной клинической практике изучены особенности течения раннего послеоперационного периода после сверхтравматичных расширенно-комбинированных операций у онкологических больных. Установлено, несмотря на то, что у 60% больных развиваются различного рода осложнения, летальность в раннем послеоперационном периоде составляет 5%, а госпитальная летальность — 14%. Впервые дана объективная оценка тяжести общего состояния больных по шкале APACHE II и степени повреждения органов и систем по шкале SOFA. Изучены закономерности развития осложнений, выработаны рациональные пути их профилактики.
Научно-практическая значимость: На основании исследования определен реальный риск сверхтравматичных расширенно-комбинированных онкологических операций, дана объективная оценка тяжести состояния больных и степень функциональных нарушений различных органов и систем в послеоперационном периоде, определена принципиальная переносимость, изучены типичные осложнения и летальность, способы их профилактики и лечения. Это позволило не только расширить знания об особенностях критических состояний у оперированных онкологических больных, но и способствует рациональному распределению ресурсов и усилий при лечении таких пациентов. Результаты работы применяют в клинической практике отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина.
РАМН. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.
Апробация работы: Диссертация апробирована на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологииторакального отделенияотделения абдоминальной онкологииурологического отделенияотделения проктологиирадиохирургииотделения опухолей печени и поджелудочной железыотделения реанимации, интенсивной терапии № 2 ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 17 марта 2005 года.
Структура и объем диссертации
: Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Указатель литературы включает 109 источника, из которых 60 отечественных. Работа иллюстрирована 31 таблицами, 5 рисунками и 3 диаграммами.
выводы.
1. Мультиорганные вмешательства по поводу местнораспространен-ных злокачественных опухолей переносимы.
2. Основными факторами развития послеоперационных осложнений являются:
• сопутствующая хроническая патология сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы.
• Комбинированный (торакоабдоминальный) оперативный доступ.
• Массивная (>50% ОЦК) операционная кровопотеря и нестабильная гемодинамика во время операции (длительное снижение систолического АД ниже 80 мм.рт.ст).
3. В раннем послеоперационном периоде осложнения со стороны органов дыхания (пневмония, гнойный эндобронхит, ОРДС) наиболее частые и развиваются они достоверно чаще после операций, выполненных торако— абдоминальным доступом.
4. Послеоперационный период у 60% больных протекает с осложнениями, которые достоверно чаще развиваются у больных старше 60 лет и с сопутствующими заболеваниями и наиболее грозным осложнением является гиповолемический шок (21%), сопровождающийся почти у половины больных развитием острого ДВС синдрома и продолжающимся кровотечением, явившимся причиной летальности у 2,4% больных в раннем послеоперационном периоде.
5. Гнойно-воспалительные осложнения у 10 больных были причиной ПОН и госпитальной летальности (12%). После операций возможно проводить оценку тяжести состояния и прогноз летального исхода по шкале APACHE Ппо результатам первых суток наблюдения в ОРИТ. У исследованных нами больных при сумме баллов до 9 послеоперационный период прошел без осложнений и летального исхода. При сумме баллов 10−24 осложнения возникли у всех больных, а летальность (госпитальная) составила.
5%. При сумме баллов более 25 (в нашем исследовании максимально 35 балов) летальность (госпитальная) составила 83%.
6. Рациональной тактикой интенсивной терапии раннего послеоперационного периода РКО считаем:
• В отсутствии показаний к ИВЛ необходим ранний перевод на самостоятельное дыхание.
• применение инотропной поддержки, как правило, следует проводить параллельно с коррекцией волемии.
• Применение инвазивного мониторинга гемодинамики во время операции следует ограничить случаями выраженной сопутствующей сердечной патологии (недостаточность кровообращения).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
На современном уровне развития онкологии перспективным путем снижения числа неоперабельных случаев многие отечественные и зарубежные онкологи считают расширение показаний к увеличению объема операции за счет резекции вовлеченных в опухолевый процесс близлежащих органов.
Клинические отделения РОНЦ обладают уникальным опытом лечения онкологических больных, перенесших сверхтравматичные расширенно-комбинированные операции (СРКО). С 1995 г. в РОНЦ РАМН выполняют операции, которые академик М. И. Давыдов называет «неклассифицируемы-ми» — сверхтравматичными вмешательствами — расширенно-комбинированные, с превышением границ резекции пораженных органов и тканей, обычно рекомендуемых в онкохирургии.
Ряд ученых расширение показаний к хирургическому лечению среди групп больных III-IV стадии заболевания считают бесперспективным. По их мнению, при хирургическом лечении больных с III-IV ст. заболевания, несмотря на совершенствование техники операций и методов патогенетической терапии послеоперационных расстройств функций органов и систем, частота послеоперационных осложнений на фоне крайне высокой тканевой травмы и тяжелых сопутствующих заболеваний должны значительно осложнять течение послеоперационного периода и повышать госпитальную летальность.
Неоднозначность мнений в отношении целесообразности выполнения сверхтравматичных расширенно-комбинированных вмешательств, различия во взглядах на показания и противопоказания к их выполнению, обусловливают необходимость изучения результатов лечения этого крайне тяжелого контингента больных и разработки патогенетических методов интенсивной терапии.
Послеоперационные осложнения, как правило, не бывают случайными, а обусловлены особенностями организма, течением операции и наркоза.
Расширенно-комбинированные оперативные вмешательства длительные, сопровождаются массивным цитолизом и кровопотерей, часто выполняется торакоабдоминальным доступом (ТАД), т. е. со вскрытием брюшной и одной из плевральных полостей (а нередко — и обеих), сопровождаются повреждением жизненно-важных органов и структур.
Повреждающее многофакторное воздействие при оперативных вмешательствах подобного объема приводит к активации каскада гуморальных факторов воспаления, способного приобретать неуправляемый характер. В результате, развивается системный иммунопатологический и патобиохими-ческий ответ — синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — systemic inflammatory response syndrome (SIRS), приводящий к тяжелому системному поражению эндотелия всех жизненно важных органов, имеющих в своей структуре эндотелий. ССВР развивается в ответ на различные повреждающие воздействия, не только травмы, но и массивной кровопотери, панкреатита, острой почечной и/или печеночной недостаточности, инвазии микроорганизмов и т. д.
Специфика онкологических торакоабдоминальных оперативных вмешательств обусловливает развитие острого повреждения легких или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). В основе повреждения легких лежит повышение проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера и про-потевание из сосудистого русла богатой белком жидкости в альвеолы, и ней-трофильной инфильтрацией легких. Кроме того, важным патогенетическим механизмом поражения легких при ОРДС является ДВС синдром, который носит как системный, так и локальный характер.
Кроме того, повреждения грудной стенки при торакотомии сопряжены с нарушением внешнего дыхания, газообмена, ограничениями экскурсий дыхания, недостаточным дренированием бронхолегочной системы и затруднением при кашле. Следствием этого являются ателектазы, пневмонии, плевральные осложнения. По данным Стилиди И. С. частота послеоперационных пневмоний при торакоабдоминальном доступе у больных раком пищевода составляет 36,2%.
Обширные и травматичные оперативные вмешательства представляют высокую степень риска особенно у пациентов пожилого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией, так как у 50−75% больных в раннем послеоперационном периоде развиваются различного рода осложнения.
Большинство оперируемых больных (60−80%) имеют многочисленную сопутствующую патологию, в частности, сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем (ИБС, гипертоническую болезнь, хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, патологию почек). До 50% оперируемых с последующим лечением в ОРИТ — больные пожилого (старше 60 лет), из них около 10% - старческого возраста (более 70 лет).
Хирургическая травма, наркоз, кровопотеря и гемотрансфузии, удаление значительного объема лимфоидной ткани (25% которой находится в селезенке) усугубляют иммунодефицит за счет снижения уровня Т-лимфоцитов (главным образом Т-хелперов) и уровня иммуноглобулинов. В раннем послеоперационном периоде закономерно развитие гнойно-септических осложнений, что обусловливает высокий процент послеоперационной летальности. Послеоперационная летальность в последние годы в ОРИТ НИИКО РАМН составляет 6−10% и зависит от вида и объема оперативных вмешательств.
Таким образом, расширенно-комбинированные оперативные вмешательства, с превышением границ резекции пораженных органов и тканей, обычно рекомендуемых в онкохирургии, часто выполняемые торакоабдоми-нальным доступом, должны значительно осложнять течение послеоперационного периода и повышать госпитальную летальность.
Настоящая работа основана на данных клинико-лабораторно-инстру-ментального обследования и лечения 84 онкологических больных с III-1V стадией заболевания в 1995;2003 гг. Все пациенты перенесли расширено-комбинированные хирургические вмешательства по поводу местно-распространенных злокачественных опухолей различной локализации. В наблюдаемую группу вошли больные, перенесшие оперативные вмешательства особой травматичности — в процессе операций хирургам пришлось удалять или резецировать 3−4-5, максимально 9 органов. У 41 больного (49%) оперативное вмешательство проведено с удалением или резекцией 3−4 органов. У остальных 43 больных во время операции пришлось удалять либо резецировать более 5 органов, максимально — 9.
Большая часть больных (86%) оперирована по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта. У 5 пациентов диагностирован синхронный рак: рак лёгкого и рак желудка (1), рак толстой кишки и рак яичников (1), рак Фа-терова сосочка и рак почки (1), рак слепой и рак прямой кишки (1), рак ободочной кишки и рак прямой кишки (1).
Предоперационная оценка физического состояния пациентов проводилась по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), по которой 73 больных (87%) относились III классу, all (13%) — IV.
Преобладали лица зрелого возраста — от 50 до 69 лет — 58%. Старше 60 лет было 28 больных (33%), из них больных старше 70 было 7 (8%). Средний возраст составил 53,4±13 лет.
При обследовании в клиниках РОНЦ у 55 пациентов (65%) была выявлена тяжелая сопутствующая патология. Из общего числа больных у 3 была отмечена хроническая левожелудочковая недостаточность, у 4 больных при обследовании выявлены признаки хронического легочного сердца. Нарушение ритма сердца зарегистрировано у 21 пациента, в том числе у 1 — постоянная форма мерцания предсердий, у 19 — частая наджелудочковая экстрасистолия, у 1 — частая желудочковая экстрасистолия. Нарушения проводимости выявлены у 6 пациентов. Сочетанные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем наблюдались у 28 больных (33%).
Большинство операций было выполнено торако-абдоминальным доступом — вскрытием двух полостей — (47 больных — 56%), абдоминальным -32 больных (38%), торакальным — только 5 больных (6%). Из общей группы.
25 больных (30%) были старше 60 лет, старше 70 — 7. Оперативный доступ характеризует травматичность оперативного вмешательства. Из 47 больных, оперированных торакоабдоминальным доступом, 17 больных были старше 60 лет. У 45 больных (43%) во время оперативных вмешательств потребовалось проведение однолегочной вентиляции продолжительностью до 1,5−2 часов, во время которой у 4 больных отмечалось снижение оксигенации артериальной крови. Анестезиологическое обеспечение операций торакоабдоминальным доступом и ведение раннего послеоперационного периода крайне сложная задача.
У 94% больных хирургические вмешательства были длительными и в среднем продолжались 5,5±1,6 часов, при этом операций длительностью более 4 часов было у 45 больных. Продолжительность оперативных вмешательств — один из основных факторов риска развития послеоперационных осложнений. Операции до 2 часов были выполнены только у 6 из 84 больных.
Другим важнейшим фактором риска развития послеоперационных осложнений, характеризующих тяжесть состояния больных и высокую послеоперационную летальность, считается величина операционной кровопотери.
Средняя величина операционной кровопотери составила 2553±3070 мл (от 200 до 15 000 мл). У 40 больных (48%) объем кровопотери был менее 50% ОЦКд, у 24 (28%) — 50−99% ОЦКд, у 20 (24%) — более 100% ОЦКд.
У 50% больных, оперированных торако-абдоминальным доступом и у 60% — абдоминальным, операции осложнились массивной кровопотерей — более 50% и более 100% ОЦК. Особо опасными были операции у 20 больных, осложнившиеся кровопотерей более 100% ОЦК. У 5 из них большой объем кровопотери был обусловлен ранением крупных сосудов, кровопотеря была одномоментной. Если учесть, что при торакальном доступе оперативные вмешательства были не дольше 2−3 часов, то темп кровопотери в 2−3 л/час, был крайне опасным.
У 43% больных оперативные вмешательства выполнялись при нестабильных показателях гемодинамики. Из 40 больных, перенесших операции с кровопотерей до 50% нестабильность гемодинамики отмечалась у 9 пациентов (23%). Из 24 больных, перенесших операции с кровопотерей более 50% до 100%) ОЦКд, стабильные гемодинамические показатели были у 11 больных (46%), нестабильные — у 54%. Оперативные вмешательства, осложнившиеся кровопотерей более 100% ОЦКд, выполнялись на фоне длительной гемодинамической нестабильности у 14 из 20 больных (70%).
Увеличение темпа инфузии и применение катехоламинов позволило успешно и быстро (интраоперационно) провести коррекцию гипотензии у 31 из 36 больного, т. е. в 86% случаев, у 5 больных сохранялись низкие цифры АД, несмотря на массивную инфузионно-трансфузионную терапию и введение катехоламинов. У 30 из 84 больных (36%) во время оперативного вмешательства развилась клиническая картина геморрагического шока, у 1 больного приведшая к остановке сердечной деятельности с дальнейшей успешной реанимацией.
Согласно представленным данным, общий объем инфузии во время оперативного вмешательства превышал объем кровопотери у больных 1 группы — на 264%, 2 группы на 157% и 3 группы — на 112%. Больным 1 группы было перелито в среднем 4540+1660 мл (1600−9920 мл), 2 группы — 7357+1646 мл. (4600−11 200 мл) и 3 группы — 10 545+3603 мл (544 020 080 мл).
Интенсивная терапия в первые послеоперационные сутки включала комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функции жизненно важных органов, среди которых первоочередную задачу представляло обеспечение адекватного спонтанного дыхания, эффективной гемодинамики и адекватного обезболивания.
После травматичных, длительных, расширенно-комбинированных оперативных вмешательств по поводу распространенного опухолевого процесса, осложнившихся массивной кровопотерей и нестабильной гемодинамикой, у подавляющего большинства больных, поступивших в ОРИТ, — 44 пациента (52%) требовалась продленная искусственная вентиляция легких. Необходимость продолженной ИВЛ была вызвана: клиникой гиповолемического шока — у 18 больных, (из них у 8 — продолжающееся кровотечение), вазоген-ного шока — 10 больных — нестабильностью гемодинамики у 6 больных пожилого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией, остаточной се-дацией — у 8 больных.
Из 84 наблюдавшихся больных у 46 (54%) гемодинамика при поступлении в отделение реанимации и в течение первых суток была стабильной.
Нестабильная гемодинамика с низким АД до 85−0/60−0 мм рт.ст. была отмечена у 31 (37%) больных.
Причиной длительной артериальной гипотензии у 2 больных была ле-вожелудочковая недостаточность.
Диагноз гиповолемического шока у 18 больных ставился на основании традиционных исследований: оценка показателей системной гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД), олигоанурии, уровня лактата, НЬ и Ht в плазме крови, цвета и температуры тела и кожных покровов, нарушений кислотно-основного равновесия. Артериальная гипотония свыше 20−30 минут (систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст.), выраженная тахикардия, низкое или отрицательное ЦВД на фоне тяжелой анемии расценивались нами как шок.
У 17 пациентов шок был геморрагический, из них у 8 больных продолжающееся кровотечение на фоне острого ДВС-синдрома (2) и дилюционной коагулопатии (6). После поступления больных в ОРИТ, отмечалось 4—5 кратное снижение количества фибриногена в плазме (1,5−0,6 г/л) и тромбоцитов (30−50*109/л) по сравнению с исходными цифрами, отсутствие агрегации, значительно удлинялось АПТВ, (80−120 сек), выявлялись маркеры фибрино-лиза (ПДФ до 95 мкг/мл, положительный РКМФ).
В условиях сниженного КОД, только инфузионной терапией не удавалось справиться с гипотензией. Поэтому мы использовали катехоламины. У 31 больного для поддержания показателей системной гемодинамики во в.
1 сутки после операции потребовалось применение допамина (в инотропной или сосудистой дозе) и/или норадреналина. Безопасность массивной инфузи-онно-трансфузионной терапии у пожилых больных с сопутствующей легочно — сердечной недостаточностью была обеспечена мониторингом центральной гемодинамики во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Своевременная и адекватная диагностика нарушений центральной гемодинамики при торакоабдоминальных вмешательствах позволила определить выбор терапии, оценить ее адекватность.
У 5 больных повысить преднагрузку и, как следствие, быстро стабилизировать состояние удалось увеличением темпа инфузии. В остальных случаях увеличение объема инфузионной терапии сочетали с введением катехола-минов в инотропных или сосудистых дозах, в том числе у больных с тяжёлой сопутствующей патологией сердечно-осудистой системы, для которых артериальная гипотензия особенно опасна. Своевременное начало адреномиме-тической поддержки в сочетании с адекватной по объему инфузионной терапией позволило более эффективно управлять состоянием гемодинамики и предупредить развитие критических нарушений системного кровообращения.
Несмотря на стабилизацию гемодинамических показателей, у больных сохранялся лактат-ацидоз разной степени выраженности.
По нашим данным для стабилизации основных гемодинамических показателей, устранения лактат-ацидоза, получения адекватного почасового диуреза требуется инфузионная терапия с общим объемом инфузии (включая операционные данные) в 238−301% от кровопотери. В том числе коллоидов ~ 155%) (СЗП и альбумина 61−71%, синтетических коллоидов 72−85%), эрит-роцитной массы 52−70%, кристаллоидов 81−104%. Объем перелитой эритро-цитарной массы был наибольшим в группе с кровопотерей >100% ОЦК. Медиана эр. массы за сутки составила 2250 мл, а у некоторых больных ее объем максимально превышал 4000 мл. Соотношение синтетических коллоидных и кристалоидных растворов составляло 1:1,6.
С момента поступления больного в отделение реанимации добивались повышения КОД плазмы с целью предотвращения развития интерстициально-го отека легких или уменьшения содержания экстравазальной воды в легких.
Важнейшим фактором интенсивной терапии являлось адекватное обезболивание. Купирование болевого синдрома играет важную роль и в поддержании адекватной гемодинамики, т.к. болевой фактор не только препятствует глубокому дыханию, откашливанию, свободному положении в кровати, но и вызывает гемодинамические расстройства вследствие активации симпатико-адреналовой системы. Длительную перидуральную анальгезию (ПА) применили у 56 больных, у 28 — системное введение наркотических анальгетиков. На фоне сохраняющейся артериальной гипотензии и гиповолемии местные анестетики перидурально не использовали.
Эпидуральная анальгезия на грудном уровне обеспечивалась постоянной инфузией раствора, в 50 мл шприце содержащего 0,5% бупивакаина 1225 мл (4−12 мг/час) и фентанила 0,005%) 6−10 мл со скоростью инфузии 3−5 мл/час (20−50 мкг/час). Бупивакаин при концентрации 0,25% обеспечивал длительную сенсорную блокаду. Скорость инфузии зависела от интенсивности болевого синдрома и состояния больного. Для ослабленных больных пожилого возраста была достаточна инфузия только бупивакаина 0,125%). Преимуществами применения комбинации опиоидов и местных анестетиков являются: 1) синергизм действия- 2) снижение толерантности к обоим препаратам при длительной инфузии- 3) уменьшение побочных эффектов препаратов. Эта методика обеспечивала высокоэффективное обезболивание без депрессии дыхания. На фоне такого обезболивания удавалось восстанавливать эффективное самостоятельное дыхание сразу после окончания операции. Восстановление самостоятельного дыхания и сознания, ранняя активизация больных после окончания подавляющего большинства онкологических операций не только возможны, но и целесообразны, однако при непременном соблюдении условий гладкой посленаркозной адаптации, основа которой — пробуждение без боли, дискомфорта от интубационной трубки. Ранняя экстубация особенно важна после операций, связанных с нарушением целости трахеи и бронхов. Включение в схему эпидуральной анальгезии местных анестетиков обеспечивало защиту от стресса и сохранение перфузии почек, поджелудочной железы, кишечника во время операции и после ее окончания, что относится к наиболее действенным мерам профилактики расстройств функции этих органов.
При использовании ПА пробуждение протекало гладко, озноб наблюдали у 10% больных, показатели АДс., АДд. и АДср. незначительно увеличивались по сравнению с исходными показателями — на 5,1%, 1,3% и менее 1% соответственно. При переводе на самостоятельное дыхание больных с системным обезболиванием симпатикотония проявлялась тахикардией, ги-пертензией, гипергликемией у 50% больных.
При ПА 70% пациентов после операции не испытывали боли, 10% пациентов жаловались на умеренные болевые ощущения у 10% больных ощущения были слабо выраженными и только 10% больных испытывали сильную боль. При проведении послеоперационной ПА у 20% больных потребовалось дополнительное введение местных анестетиков в плевральные дренажи или дополнительное однократное обезболивании НПВС (кеторолаком, кетопрофеном).
Использование ПА позволяло уменьшить длительность послеоперационной ИВЛ: медиана продолжительности ИВЛ при ПА (30 больных) 7 ч 50 мин, а при системном применении наркотических анальгетиков (10 больных) — 15 ч 50 мин. 6 пациентов были экстубированы в конце хирургического вмешательства, из них 4 проводилась ПА.
Кроме того, при ПА раньше восстанавливалась перистальтика ЖКТ, реже наблюдались выраженные парезы кишечника. На самостоятельное дыхание в ранние часы после оперативного вмешательства (4−5 часов) удалось перевести только больных, получавших эпидуральное обезболивание.
При системном обезболивании ни у одного больного не удалось добиться хорошего обезболивающего эффекта без побочных явлений (избыточная седация, депрессия дыхания). Для получения адекватного обезболивания приходилось использовать наркотические анальгетики в дозах, превышающих суточную норму, добавлять суточную дозу нестероидных препаратов, а также внутриплевральное введение местных анестетиков.
Осложненное течение раннего послеоперационного периода было у 51 больного (61%). Наиболее частыми были осложнения со стороны органов дыхания: пневмония выявлена у 20 больных (24%), гнойный трахеоброн-хит — у 11 больных (22%), ОРДС у 6 (7%). У 29% отмечалась комбинация пневмонии и гнойного эндобронхита,.
Из 20 пациентов с пневмонией и 6 с ОРДС торакоабдоминальным доступом были оперированы 20 (77%), 3 (11,5%) — торакальным, 3 (11,5%) — абдоминальным. Острое повреждение легких, респираторный дистресс-синдром и последующее развитие пневмонии на фоне микробной колонизации дыхательных путей, приводили к развитию выраженной дыхательной недостаточности и необходимости длительной ВИВЛ у 21 больного.
Профилактика развития или усугубления ОРДС заключалась в ограничении суточного объема инфузионной терапии (в среднем до 2−2,5 л) и поддержании коллоидно-онкотического давления плазмы крови не ниже 20−25 мм.рт.ст. при соотношении коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1−1:1,5, раннем назначении антикоагулянтов и дезагрегантов для предотвращения и лечения тромбирования легочного микроциркуляторного русла.
Нарушения ритма сердечной деятельности были у 29 (35%) больных. У 3 наблюдалась сердечная недостаточность, из них у 2 она развилась во время оперативного вмешательства и у 1 больного на 3 сутки при развитии ОИМ. Наиболее частым и гемодинамически проблемным видом аритмии было мерцание/трепетание предсердий. Обычно этот вид аритмии возникал у пациентов пожилого возраста, оперированных торако-абдоминальным доступом. В выборе оптимального средства лечения мерцания/трепетания предсердий традиционный алгоритм оказался достаточно действенным.
Полиорганная недостаточность выявлена у 18 больных на 2−3 сутки после операций, осложнившихся: геморрагическим шоком и продолжающимся кровотечением у 8 больных, септическим и СВР шоком у 10 больных и кардиогенным шоком у 3 больных (подробно в 6 главе). Причинами ПОН, развившейся в более поздние сроки (4−6 сутки после операции), у 6 больных были гнойно-воспалительные осложнения (несостоятельность анастомозов) и генерализация инфекции.
Безопасность массивной инфузионно-трансфузионной терапии у 11 пожилых больных с сопутствующей легочно-сердечной недостаточностью была обеспечена мониторингом центральной гемодинимики во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Благодаря информации о состоянии центральной гемодинамики было возможным быстро и точно провести дифференциальный диагноз и выбирать необходимое лечение (восполнение или редукция ОЦК, вазодилятация или вазоконст-рикция, увеличение или уменьшение инотропизма миокарда, подбор симпа-томиметического агента и дозы).
Несмотря на крайнюю степень тяжести расширенно-комбинированных вмешательств, 40% больных перенесли ранний послеоперационный период без осложнений.
Тяжесть органных нарушений у 37 больного оценивали в 6−11 баллов. Тяжесть органных нарушений у 31 больного оценена в 6−8 баллов SOFA: у 18 больных состояние обусловлено геморрагическим шоком, у 10 больных вазогенным (септический и СРВ-шок) шоком, у 3 больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Из них у 6 больных состояние было критическим (9−11 баллов SOFA), обусловленное продолжающимся кровотечением. Преобладали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза.
На 3−5 послеоперационные сутки состояние 33 больных оставалось стабильным, без органных нарушений (0−2 баллов SOFA). К этому времени состояние 8 больных удалось существенно улучшить, при этом балл по шкале SOFA снизился в среднем с 5,7±1,8, т. е. с 3−8 до 2 баллов. Состояние других больных существенно ухудшилось. В этот период развитие гнойно-септических осложнений привело к нарастанию выраженности органных и системных нарушений. У 6 больных сохранялась клиника септического шока, у 6 — ОРДС, у 20 больных диагностирована пневмония, у 1 больного на 3 сутки развился кардиогенный шок на фоне острого инфаркта миокарда.
Существенно увеличилось число больных с тяжелыми органными нарушениями (9 и более баллов). Прогрессирование гнойного процесса у 18 больных обусловило развитие тяжелой ПОН, что привело к повышению общего балла SOFA до 9−18. В критическом состоянии находилось 6 больных, двое из них умерли от гнойно-септических осложнений. Тяжесть органных нарушений у умерших больных была оценена в 13−18 баллов по шкале SOFA. Послеоперационные гнойно-септические осложнения и ПОН сопровождались тяжелейшими нарушениями всех видов обмена и функции различных органов и систем.
Наиболее выраженными были нарушения функции дыхания, сердечнососудистой системы и функции почек. Развитие гнойно-септических осложнений у 4 больных потребовало не только проведения массивной инфузион-ной терапии, но и применения высоких доз катехоламинов. Нарушение функции дыхания было обусловлено ОРДС — у 10 больных, а пневмонией — у 20 больных, и нередко сочеталось с тяжелыми нарушениями сердечного ритма, ОЛЖН. Нарастающая азотемия (креатинин сыворотки более 350 мкмоль/л), олигурия или анурии привела к необходимости применения экстракорпоральных методов лечения у 6 больных.
Высокий совокупный балл ассоциировался с крайней степенью тяжести больных, более интенсивным лечением (применение катехоламинов, ИВЛ, ЭМЛ) и повышенном риске летального исхода.
Количество и тяжесть нарушения функций органов и систем, у выживших и умерших больных различались. У 4 умерших пациентов наблюдалось повреждение практически всех органов и систем. Среди выживших была диагностирована недостаточность 4—5 органов и систем со степенью функционального нарушения от 1 до 4.
Вычисления по шкале SOFA позволили объективно оценить изменения в тяжести органных нарушений у каждого пациента количественно в динамике и своевременно изменить тактику антибактериальной и инфузионной терапии.
Для выявления прогностической значимости шкалы APACHE II проведено сопоставление степени тяжести больных, объективно оцененных по шкале APACHE II в 1,3,6 сутки после оперативных вмешательств, с результатами лечения (летальность в ОРИТ и общая госпитальная летальность). Для проведения анализа больные разделены на две группы. 1 группу составили 12 пациентов, умерших от различных послеоперационных осложнений в срок от 2 до 68 суток. Группу 2 составили 30 больных, выписанные из клиники после выздоровления. Послеоперационная летальность составила 4,8%, госпитальная летальность — 14%. Гнойные осложнения уже после выписки больных из отделения реанимации развились у 8 больных и были причиной их смерти. Объективно тяжесть состояния оценена в 34,62±3,52 баллов у больных 1 группы и 26,74±4,26 балла у больных 2 группы. Связь между значениями общего балла по шкале APACHE II и госпитальной летальностью статистически значима. Оценка APACHE II уже в первые сутки после расширенно-комбинированных онкохирургических вмешательств позволила выявить пациентов с повышенным риском летального исхода. Если балл APACHE II более 30 (в 1 сутки после операции), возможность летального исхода превышает 50%.
В результате проведенной работы можно сказать, что современный уровень анестезиологии и реаниматологии позволяет применять хирургическое лечение онкологическим больным с распространенным злокачественным процессом, проводить оперативные вмешательства с резекцией или удалением многих органов и систем (более 4 до 8−9) даже у больных с крайне низкими функциональными резервами, и получать относительно благополучные результаты — послеоперационная летальность 4,8%. Госпитальная летальность от гнойно-септических осложнений составила 12%. Лечение гнойных осложнений остается сложной задачей. Перспективным путем улучшения результатов лечения гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных считаем разработку и внедрение методов иммунокоррекции.
