Разработка системы внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов B и C

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты (ВГ) — это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний с преимущественным поражением печени. Проблема вирусных гепатитов считается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всём мире. По распространённости гепатиты превосходят многие другие заболевания, в частности ВИЧ — инфекцию во много раз. Эпидемическая ситуация с гепатитами В и С, сложившаяся в нашей стране, остаётся крайне неблагополучной (Львов Д.К., Михайлов М. И, 2003). Показатель заболеваемости вирусным гепатитом В составил 34,9 на 100 тыс. населения в 2002 году, а его доля в группе вирусных гепатитов увеличилась на 46,6%. Значительно возрастает распространение вирусного гепатита С. Показатель заболеваемости в России ежегодно возрастал и, если в 1994 году (первый год регистрации ВГС) составлял 2,3, то в 2000 году составил 20,7 на 100 тыс. населения. В 2002 году было отмечено некоторое снижение заболеваемости ВГС до показателя 7,2 на 100 тыс. населения (Онищенко Г. Г., 2003г).

Парентеральные вирусные гепатиты являются серьёзной и актуальной проблемой здравоохранения. Об этом свидетельствуют высокие проценты формирования хронических форм ГВ — 5−7% случаев, ГС — 80−85% случаев с развитием у части больных цирроза и первичного рака печени (Alter H.J. (1995), Балаян М. С. (1999), Коршунова Г. С. (1999)).

Рост заболеваемости вирусными гепатитами связан с активным вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста (15 — 29 лет), практикующих внутривенное введение наркотических веществ, — они составляют 70 — 80% всех инфицированных вирусами гепатитов. Показатели заболеваемости в этих группах населения достигают 300 — 500 на 100 тыс. (Шахгильдян И.В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г., 2003г). В связи с возможностью передачи вируса от матери новорожденному, участились случаи заболевания детей до 1 года жизни (Ершова О.Н., 2000г).

По данным официальной статистики величины экономического ущерба, наносимого зарегистрированными случаями заболеваний вирусными гепатитами в РФ в 2000 году, составили: ГВ — 2273,5- ГС -1600,4 (млн. руб.) (Шаханина И. Л).

Система эпидемиологического надзора (ЭН) за ВГ предполагает организацию и реализацию трёх подсистем: информационной, диагностической и управленческой. ЭН за такими инфекциями как ГВ и ГС представляет собой комплексную систему, объединяющую следующие основные элементы: статистический, социально-экологический, серологический (иммунологический), клинический и вирусологический мониторинга (социально-экологическая концепция, разработанная Б.Л. Черкасским). Серологический мониторинг дает информацию о скрыто протекающем компоненте эпидемического процесса ВГ на популяционном, коллективном (групповом), индивидуальном уровнедает оценку вакцинопрофилактики при ВГ. Достоверная регистрация вирусного гепатита возможна только при комплексном использовании клинических, биохимических и серологических показателей, поэтому весьма актуальным является внедрение в практику современных методов лабораторной диагностики, позволяющих верифицировать отдельные формы вирусного гепатита (А, В, С, G, TTV и др).

Большая роль в системе ЭН за распространением вирусных гепатитов В и С принадлежит лабораторной диагностике, которая в настоящее время имеет достаточно значительный спектр диагностических возможностей для определения основных маркеров данных инфекций. Грамотное применение данных лабораторной службы способно обеспечить контроль за эпидемической ситуацией на территориях Российской Федерации.

В связи с этим первое место в выявлении заболевания занимает лабораторная диагностика, в основу которой положено определение специфических диагностических маркёров. В системе противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении ГВ и ГС большое значение имеет качество лабораторной диагностики.

Увеличение числа заболевших и расширение контингентов, нуждающихся в обязательном обследовании на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатита В (ВГВ) и С (ВГС), привело к значительному росту выполняемых исследований и расширению рынка используемых диагностических тест — систем. Очевидно, что необходимым условием правильной регистрации случаев заболевания, предотвращения передачи вирусов ГВ и ГС через донорскую кровь и её препараты, является качество проводимых лабораторных исследований (Голосова Т.В. (2001) — Долгов В. В. (1997), Малахов В. И. (2002)).

Для обеспечения достоверности методов анализа и результатов лабораторных исследований необходим как внутренний контроль качества, так и внешняя оценка качества (ВОК).

Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК) в России представляет собой постоянно действующую общенациональную систему внешней оценки качества клинических лабораторных исследований в отечественном здравоохранении. Сейчас одним из разделов работы ФСВОК является контроль качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов, в то время как до начала нашего исследования в России отсутствовала такая система внешней оценки качества.

В настоящий момент в лечебно-профилактических учреждениях для диагностики вирусных гепатитов В и С широко применяется исследование крови на наличие основных маркёров: HBsAg и antiHCV (соответственно).

Массовые исследования крови на наличие HBsAg и antiHCV, как основных маркёров гепатитов В и С, привели к необходимости внешнего контроля качества именно этих параметров.

В настоящее время в отечественной литературе появились работы, посвященные различным аспектам контроля лабораторной диагностики, что свидетельствует о значительной важности данной проблемы. Данные были показаны в диссертации, представленной на соискание ученой степени к.м.н. по специальности эпидемиология, выполненной Садиковой Н. В. (64). В результате проведенных исследований автором была определена эффективность системы контроля качества лабораторной диагностики HBsAg и anti — HCV в сети скрининговых лабораторий г. Москвы. В работах Нетесовой И. Г., М. Б. Кудрявцева (49), обобщающих результаты программы территориальной системы внешней оценки качества исследований HBsAg в лабораториях Новосибирской области, были показаны данные, полученные только лабораториями являющимися потребителями производственного объединения «Вектор». Такие разработки носят строго региональный и ограниченный узкими рамками характер, что не дает возможности иметь объективные данные проведения лабораторных исследований в Федеральном масштабе. Исходя из этого, в качестве цели исследования была определена необходимость разработки Федеральной системы внешней оценки качества и выбора серологических маркеров инфицирования, позволяющих максимально полно диагностировать ГВ и ГС, а также осуществлять мероприятия по отстранению лиц с ГВ и ГС от донорства.

В качестве цели исследования была определена необходимость разработки Федеральной системы внешней оценки качества и выбора серологических маркеров инфицирования, позволяющих максимально полно диагностировать гепатит В и С, а также осуществлять мероприятия по отстранению лиц с выявленными маркерами инфицирования ГВ и ГС от донорства.

Цель работы: разработка системы внешнего контроля качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В (определение HBsAg) и С (определение anti — HCV и RNA HCV). Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по вирусным гепатитам в различных регионах Российской Федерации и оценить соотношения между параметрами эпидемического процесса при гепатитах В и С для обоснования необходимости разработки Федеральной системы внешнего контроля качества лабораторных исследований серологических маркеров этих инфекций.

2. Разработать контрольные панели для иммуноферментной диагностики поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (anti — HCV), а также для выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимого методом полимеразной цепной реакции.

3. Оценить качество диагностики вирусных гепатитов В и С в лабораторной службе на территории Российской Федерации.

4. Проанализировать качество выявления HBsAg, anti — HCV и RNA HCV в медицинских учреждениях различного профиля и определить пути совершенствования диагностики ВГ.

Научная новизна.

Изучена динамика и тенденции заболеваемости, носительства и частоты хронических форм ВГВ и ВГС на 37 территориях России за период с 1994 по 2002 год. Установлено, что на 31 территории (84%) показатель заболеваемости возрос в 1,5 раза. Показатели хронизации процесса при гепатите В и С также имели четкую тенденцию к росту за указанный период. Уровень носительства вирусов ГВ и ГС значительно превышал соответствующие данные по заболеваемости и частоте хронических форм. На территориях с высокими показателями заболеваемости и хронических форм гепатита С аналогичные показатели для гепатита В были также высокими, что свидетельствовало о значительном сходстве путей и факторов передачи возбудителей гепатита В и С, а также контингентов риска по заболеванию этими инфекциями.

С целью усовершенствования качества диагностики вирусных гепатитов был впервые разработан и внедрен раздел Федеральной Системы Внешней Оценки Качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С на территории России, что позволило определить и контролировать проблемы качества выявления таких маркеров инфекции, как HBsAg, anti — HCV и RNA HCV.

Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения различных концентраций поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999 года — не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года — 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.

Впервые представлен анализ качества лабораторных исследований, проводимых в медицинских учреждениях различного профиля. Достоверно показано, что качество исследований зависело от типа лабораторного подразделения. Установлено, что для получения гарантированно достоверного результата необходимо не только использование чувствительных и специфичных диагностических тест — систем, но и наличие высококвалифицированного медицинского персонала, выполняющего лабораторные исследования.

Практическая ценность.

Разработана и внедрена в практику здравоохранения система внешнего контроля качества лабораторных исследований выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (anti — HCV), а также выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимой методом полимеразной цепной реакции. Данные исследования позволяют максимально полно обеспечить эффективность лабораторной диагностики в системе эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Разработаны и применяются в работе ФСВОК контрольные панели сывороток и инструкции для оценки качества проводимых исследований. Внедрение полученных результатов.

Разработанные в ходе выполнения наших исследований схемы контрольных мероприятий, а также необходимые контрольные панели для диагностики, выполняющейся методом ИФА и ПЦР, формы и инструкции внедрены в практику и используются в работе Федеральной Системы внешней оценки качества при лабораторной диагностике вирусных гепатитов В и С (Акт внедрения JV° 0/0 — 725 от 24.10.2003г).

Апробация работы.

Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, доложены и представлены в материалах: на Фальк симпозиуме № 92 «Новые направления в гепатологии» (С-Петербург, 1996), на научно-практической конференции «Гепатит В, С и Д — проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1997 — 2003), на 114 Фальк симпозиуме (Базель, Швейцария, 1999). Апробация диссертации состоялась 17 октября 2003 года на научной конференции отдела «Медицинской микробиологии» ГУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав.

выводы.

1. Установлено, что за исследуемый период времени с 1994 г. по 2002 г. среднемноголетний показатель заболеваемости ГВ в Российской Федерации превысил аналогичную величину за период с 1980 г. по 1994 г в 1,6 раза, составив 34,9 против 21,5 на 100 тыс. населения. Анализ заболеваемости по каждой отдельной территории показал, что её рост отмечен на 31 (84%) из 37 территорий РФ.

2. Показано, что практически на всех рассматриваемых территориях уровень носительства ВГВ в среднем в 3 раза превышал среднемноголетние показатели заболеваемости ГВ, а показатели уровня хронизации процесса были в 2 — 3 раза меньше соответствующих данных по заболеваемости, однако имели выраженную тенденцию к росту.

3. На основе анализа показателей заболеваемости, носительства и частоты хронических форм при гепатите С в целом по Российской Федерации за период 1997 — 2002гг выявлено, что уровень носительства имел тенденцию к росту и значительно превышал величину заболеваемости и частоту хронических форм ГС.

4. Установлено, что при высоких среднемноголетних показателях заболеваемости и хронизации при гепатите С на исследуемых территориях Российской Федерации определялись высокие уровни этих показателей также и для гепатита В. Это свидетельствует о сходстве путей и факторов передачи ВГВ и ВГС, а также контингентов и групп риска по заболеванию.

5. Впервые разработан и внедрен в рамках ФСВОК раздел контроля качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С.

6. Впервые разработаны контрольные панели определения основных маркеров инфицирования: HBsAg, anti — HCV, проводимое методом иммуноферментного анализа и определение RNA HCV, проводимое методом RT PCR.

7. Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999 года — не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года — 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.

8. Впервые представлены результаты качества лабораторных исследований по определению HBsAg (1996 — 2002гг), anti — HCV (1997 — 2002гг) и RNA HCV (1999 — 2002гт), проведённых всеми медицинскими подразделениямиучастниками циклов ФСВОК. Показаны достоверные различия качества проведения лабораторных исследований в зависимости от типа лабораторного подразделения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Проблема вирусных гепатитов является одной из актуальных и важных в современной медицинской науке и практическом здравоохранении, что связано с повсеместным распространением, высокой заболеваемостью, достигшей в последнее время уровня эпидемии, неуклонным ростом числа носителей вируса и хронических больных.

Значение диагностической системы в эпидемиологическом надзоре за инфекционными заболеваниями неоднократно подчеркивалось в работах ведущих отечественных эпидемиологов Б. Л. Черкасского (70,71), Г. Г. Онищенко (55, 56, 57) и др. Эпидемиологический надзор за любой инфекцией предусматривает выделение и функционирование ключевых подсистем — информационной, диагностической, управленческой. Эффективность надзора за той или иной инфекцией может быть обеспечена только при полноценном содержании этих подсистем. Не являются исключением и вирусные гепатиты В и С. Достоверная регистрация вирусного гепатита возможна только при комплексном использовании клинических, биохимических и серологических показателей, поэтому весьма актуальным является внедрение в практику современных методов лабораторной диагностики, позволяющих верифицировать отдельные формы вирусного гепатита (А, В, С, G, TTV и др). Увеличение числа заболевших и расширение контингентов, нуждающихся в обязательном обследовании на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатита В и С, привело к значительному росту выполняемых исследований и расширению рынка используемых диагностических тест — систем. Очевидно, что необходимым условием правильной регистрации случаев заболевания, предотвращения передачи вирусов ГВ и ГС через донорскую кровь и её препараты, является качество проводимых лабораторных исследований (14,15,32).

В связи с этим первое место в выявлении заболевания занимает лабораторная диагностика, в основу которой положено определение специфических диагностических маркёров. В системе противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении ГВ и ГС большое значение имеет качество лабораторной диагностики. Для гепатита В и С такими серологическими маркерами являются HBsAg и anti — HCV, соответственно. Их определение в службе переливания крови и в клинической практике имеет первостепенное значение (42, 68).

Прогресс в изучении ВГ связан с разработкой и внедрением в практику высокочувствительных серологических методов исследования. Одним из таких примеров стала полимеразная цепная реакция (вариант NATдиагностики) (5, 7, 8, 27,109, 110, 123). Сейчас в РФ около 400 лабораторных подразделений имеют возможность использовать её в практических целях, поэтому мы сочли возможным ввести в 1999 году в программу контроля качества контроль и этого параметра.

Для обеспечения достоверности методов анализа и результатов лабораторных исследований необходим как внутренний контроль качества, так и внешняя оценка качества (ВОК). В приказе № 117 от 03. 05.1995 года «Об участии клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений России в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований» и приказе № 380 от 25.12. 1997 года «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» была определена необходимость повышения качества лабораторных исследований путём систематического проведения внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и участия в программе Федеральной системы внешней оценки качества (ФСВОК) (35, 39).

На момент начала наших исследований в Российской Федерации отсутствовал раздел системы ВОК, контролирующий лабораторную диагностику вирусных гепатитов (2, 12,19,30, 31, 33,45).

В качестве цели нашего исследования была избрана разработка системы внешнего контроля качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В (определение HBsAg) и С (определение anti — HCV и RNA HCV). Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по вирусным гепатитам в различных регионах Российской Федерации и оценить соотношения между параметрами эпидемического процесса при гепатитах В и С для обоснования необходимости разработки Федеральной системы внешнего контроля качества лабораторных исследований серологических маркеров этих инфекций.

2. Разработать контрольные панели для иммуноферментной диагностики поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (anti — HCV), а также для выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимого методом полимеразной цепной реакции.

3. Оценить качество диагностики вирусных гепатитов В и С в лабораторной службе на территории Российской Федерации.

4. Проанализировать качество выявления HBsAg, anti — HCV и RNA HCV в медицинских учреждениях различного профиля и определить пути совершенствования диагностики ВГ.

Информация о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса при ГВ и ГС предполагает анализ характеристик таких структурных компонентов как заболеваемость, носительство и частота хронических форм. Показано, что существование вирусов ГВ и ГС как вида и непрерывность эпидемического процесса обеспечивается двумя основными группами источников инфекции: наличием носителей и больных с хронической формой заболевания (75, 76).

Мы провели анализ заболеваемости, носительства и хронических случаев вирусных гепатитов В и С на 37-ми административных территориях Российской Федерации, включивших все 7 округов за период 1994 — 2002гг. Развитие эпидемического процесса 1994 — 2002гг было показано нами в сравнении с аналогичными показателями, представленными в диссертации на соискание ученой степени доктора наук А. А. Асратян (3).

Установлено, что за исследуемый период времени (1994 — 2002гг) показатель заболеваемости ГВ в Российской Федерации превысил эту величину за период 1980 -1994гг в 1,6 раза, составив 34,9 против 21,5 на 100 тыс. населения, соответственно. Анализ заболеваемости по каждой отдельной территории показал, что рост заболеваемости ГВ отмечен на 31 (84%) из 37-ми территорий РФ. Наши данные согласуются с данными ряда авторов (55, 56, 57, 60).

Нами проанализированы показатели заболеваемости, носительства и хронизации гепатита В в целом по Российской Федерации за период 1994 -2002гг. Следует отметить, что на фоне снижения заболеваемости и носительства за последние годы отмечается некоторая тенденция к росту хронических заболеваний ГВ среди совокупного населения РФ. Она изменилась от 9 до 16, составив в среднем 13,1 на 100 тыс. населения. Практически на всех рассматриваемых территориях уровень носительства ВГВ в среднем в 3 раза превышает среднемноголетние показатели заболеваемости ГВ.

Такие данные могут свидетельствовать о том, что, по всей вероятности, показатели носительства ВГВ могут быть завышенными в результате неправильной трактовки обследования отдельных лиц. Так HBsAg может определяться как у носителя ВГВ, так и у больных бессимптомными или инаппарантными формами (если у этих лиц не проводилось определение anti — НВс IgM). Известно, что соотношение среди числа больных ГВ с выраженными клиническими формами и бессимптомным протеканием процесса определяется как минимум 1: 2. Следовательно, в группу носителей ВГВ входит значительная часть больных с бессимптомной формой ГВ. Этим и можно объяснить такую разницу в уровнях показателей заболеваемости и носительства ВГВ.

Эти данные свидетельствуют о необходимости определять у лиц с наличием HBsAg, также и маркеры острой инфекции — anti — НВс IgM или DNA HBV.

Итак, при попытке оценить взаимосвязь между уровнем носительства ГВ и процессами заболеваемости и хронизации мы обнаружили, что наряду со снижением острых случаев заболевания ГВ и уменьшением количества носителей ВГВ отмечается рост числа хронических форм этой инфекции. Очевидно, формирование группы хронических больных осуществляется за счет перехода острых форм и носительства гепатита В в хронические.

Нами проанализированы показатели заболеваемости, носительства и частоты хронических форм гепатита С в целом по Российской Федерации за период 1997 — 2002гг. Также как и при анализе показателей по гепатиту В, установлено, что уровень носительства значительно превышает величины заболеваемости и частоты хронических форм ГС. Такая разница может быть объяснена несовершенством применяемой в настоящее время тактики лабораторной диагностики. Известно, что антитела к вирусу гепатита С не являются протективными (5, 29, 40), и около 80% больных, имеющих anti I.

HCV, также имеют и RNA HCV. Тестирование только anti — HCV без проведения исследования на маркеры острой инфекции (anti — HCV IgM или RNA HCV), по — видимому, и определяют категорию носителей, значительно превосходящую истинную.

Очевидно, что для получения эпидемиологической информации, соответствующей действительности, необходимо проводить комплексные исследования маркеров инфицирования как при гепатите В, так и при вирусном гепатите С. При этом, качество проводимых исследований должно быть на высоком уровне, чтобы исключить на любом из этапов работы получение ложнопозитивных и ложнонегативных результатов анализа. Неверные данные, полученные при лабораторном анализе, также обуславливают нарушение системы эпидемиологического надзора.

При анализе показателей гепатита С в различных регионах России мы установили прямо-пропорциональную зависимость: 1) высокому уровню заболеваемости соответствуют высокие уровни носительства и хронического гепатита С- 2) низкому уровню заболеваемости соответствуют низкие уровни носительства и хронического гепатита С.

Анализ многолетней динамики заболеваемости гепатитами В и С совокупного населения России за период 1994 — 2002гг и её тренд (в показателях на 100 тыс. населения), показал что заболеваемость гепатитом В в целом по РФ имеет незначительную тенденцию к снижению, в то время как аналогичный показатель ГС имеет тенденцию к росту.

Таким образом, на основании проведенного исследования было установлено, что имеется четкая тенденция соответствия показателей заболеваемости гепатитом В и гепатитом С, а также аналогичная взаимосвязь показателей болезненности. При высоких среднемноголетних показателях заболеваемости и частоты хронических форм гепатита С на определенных территориях Российской Федерации определяются также высокие уровни среднемноголетних показателей заболеваемости и хронизации при гепатите В. Эти результаты подтверждают то, что на современном этапе пути и факторы передачи ВГВ и ВГС, контингента и группы риска по заболеванию ГВ И ГС являются аналогичными и совпадают.

Все данные о проявлениях и закономерностях эпидемического процесса гепатитов В и С получены при анализе статистической информации, в значительной степени связанной с качеством лабораторной диагностики вирусных гепатитов. Имеющиеся статистические сведения не всегда отражают истинную эпидемическую ситуацию по вирусным гепатитам, так как часть скрытых, атипичных, безжелтушных форм инфекции остается невыявленной и, следовательно, неучтенной. Качество диагностики вирусных гепатитов значительно различается в разных медицинских учреждениях, что зависит от объективных и субъективных причин. Для достоверной диагностики этих инфекций необходимо своевременное и качественное проведение лабораторных исследований в определенные сроки заболевания.

На момент начала и ранний период (1996 — 1999гг) нашего исследования в России отсутствовали работы по внешнему контролю качества лабораторной диагностики. В дальнейшем были проведены работы, посвященные этой проблеме. Данные были показаны в диссертации, представленной на соискание ученой степени к.м.н. по специальности эпидемиология, выполненной Садиковой Н. В. (64). В результате проведенных исследований автором была определена эффективность системы контроля качества лабораторной диагностики HBsAg и anti — HCV в сети скрининговых лабораторий г. Москвы. В работах Нетесовой И. Г., М. Б. Кудрявцевой (49), обобщающих результаты программы территориальной системы внешней оценки качества исследований HBsAg в лабораториях Новосибирской области, были показаны данные, полученных только лабораториями — потребителями производственного объединения «Вектор». Такие разработки носят строго региональный и ограниченный узкими рамками характер, что не дает возможности иметь объективные данные проведения лабораторных исследований в Федеральном масштабе. По нашему мнению, работа по внешнему контролю качества не исключает выполнение аналогичных исследований на местном уровне (г. Москва) или у потребителей диагностического набора конкретного производителя (объединение «Вектор»). В то же время, наличие Федеральной программы является обязательным условием в системе улучшения лабораторной диагностики на уровне РФ.

Высокие показатели заболеваемости, носительства и частоты хронических форм ГВ и ГС в целом по Российской Федерации и по регионам РФ, выявленные тенденции к росту и, как следствие, значительное количество проводимых лабораторных исследований определили необходимость внедрения программы контроля качества основных маркеров вирусных гепатитов В и С на федеральном уровне.

С 1996 года в рамках Федеральной Системы Внешнего оценки качества мы проводим постоянные циклы испытаний по определению HBsAg (22, 23, 42). Для возможности адекватной оценки работы лабораторий мы разработали контрольные панели сывороток, работа с которыми была максимально приближена к практическим условиям проведения лабораторного исследования. Такой подход к построению программы ФСВОК аналогичен принципам программ внешней оценки качества некоторых европейских стран (101, 102, 103, 124, 131). На момент начала данной работы в Российской Федерации отсутствовал национальный стандарт для оценки чувствительности тест-систем, используемых для выявления HBsAg. Известно, что инфицирующая доза гепатита В очень мала, поэтому для лабораторной диагностики вирусного гепатита В наиболее важным является выявление малых концентраций HBsAg в исследуемом образце. За период проведения циклов ФСВОК значительно изменилось и качество применяемых для диагностики тест — систем. Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения различных концентраций поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999 года — не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года — 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.

Из данных впервые полученных нами следует, что за все годы работы (1996 — 2002гг) при проведении циклов ФСВОК качество лабораторных исследований заметно улучшилось. Если в 1996 году дозу 5 нг/мл выявляли 71% лабораторий, а дозу 1 нг/мл — 39,5% лабораторий, то к настоящему моменту, несмотря на то, что количество участников контрольных испытаний увеличилось почти в три раза, дозу антигена, равную 1 нг/мл, определяют практически все (97,9%). Вновь введенную дозу 0,25 нг/мл (2002 год) определили 87,5% лабораторий.

При анализе соотношений использованных в работе диагностикумов разных производителей установлено, что лабораторная работа ведется, в основном, с использованием тест — систем отечественного производства. Мы показали статистически достоверное увеличение числа правильных ответов (Р < 0,001) при использовании наборов фирмы «Вектор — Бест» и «Диагностические системы», как основных поставщиков, за весь период наблюдения. Этот факт может свидетельствовать о значительном улучшении качества диагностических тест — систем.

Использование в работе высококачественных тест — систем зарубежных производителей еще не гарантирует получение верного результата. Так, при работе с набором Cobas core II EIA HBsAg, Hoffman la Roche (Швейцария) было получено только 88% правильных ответов, что и подтверждает значительную роль человеческого фактора в возможности качественного проведения лабораторного анализа. Такое же мнение высказывают и зарубежные авторы (88, 115, 128).

Значительный интерес представляет исследование качества работы различных диагностических подразделений, в зависимости от типа медицинского учреждения. Мы показали, что за период наблюдения наибольшее число испытаний было проведено городскими больницами и наименьшее — диагностическими центрами. Оказалось, что лучший результат (76%) правильных ответов получен в группе диагностических центров. Все остальные результаты достоверно меньше (0,0002<Р<0,01) в других группах в сравнении с диагностическими центрами.

Такие данные можно объяснить как лучшим лабораторным оснащением и квалификацией персонала, так и возможностью выполнять исследования, применяя качественные диагностические наборы.

Наиболее важным является качество определения маркеров вирусных гепатитов для Службы Крови (68, 28, 38, 101,102). Необходимо обратить внимание на низкий процент правильных ответов, полученных станциями переливания крови (63,1%). Получение верных результатов только в половине проведенных исследований ставит новые вопросы в решении проблемы вирусных гепатитов перед лабораторными службами городских и районных больниц. Цифры, полученные при анализе работы МСЧ (37,3%) можно объяснить трудностями финансирования и, вероятно, недостаточным вниманием, уделяемым данной проблеме.

Таким образом, в зависимости от типа потребителя, доля правильных ответов колеблется от 37,3% до 76%.

В 1997 году экспертная группа лабораторной диагностики сочла необходимым ввести в работу ФСВОК новый раздел — «Гепатит С». За время проведения нашей работы качество лабораторных исследований очень изменилось. Так, если в 1997 году при проведении первого испытания только.

10% лабораторий смогли верно решить данную задачу, то в последующих циклах их число достигло, вероятно, максимального значения 98,7%.

Сравнение результатов ВОК при тестировании anti — HCV в зависимости от типа медицинского учреждения не выявило столь существенных различий в уровнях правильных ответов, как при тестировании HBsAg. Так же как и при определении HBsAg, важным для Службы Крови является качество определения маркеров вирусного гепатита С (68, 28, 38, 101,102). Однако, полученные нами данные показывают, что при определении anti — HCV в контрольных панелях ФСВОК только 91,9% всех СПК правильно решили все задачи контрольных циклов. Для сравнения: самый низкий процент верных ответов был получен группой, в которую вошли центры СПИД (85,7%).

С 1999 года в рамках ФСВОК мы провели контрольные циклы испытаний по выявлению RNA HCV. Полученные нами результаты впервые показали общую ситуацию, сложившуюся в этом разделе лабораторной диагностики вирусного гепатита С. Так, по итогам проведения циклов ФСВОК по определению RNA HCV было показано, что: 1. Правильных ответов было получено 76,8% от общего числа вопросов.

2.Ложноположительные ответы практические лаборатории получили в 7,1% исследований.

3. Ложноотрицательные ответы составили 16,4% от общего числа вопросов. Вероятно, что и в практической работе различными диагностическими подразделениями пропускается около 20% больных с наличием RNA вирусного гепатита С.

Наиболее трудными для определения оказались для практических лабораторий образцы с низким содержанием RNA HCV (10×3 МЕ/мл), что аналогично результатам, представленным в работе Schirm Jurjen, Anton М. van Loon (133). Так, при определении положительных образцов с низким уровнем RNA HCV (< 5000 копий / мл) правильный результат получили только в 71% и 77% случаев. При использовании методов количественного определения содержания RNA HCV процент верных результатов был ниже и составил 60% - 73% (в зависимости от типа панели).

Необходимо отметить, что использование в практической работе неаттестованных диагностических тест — систем приводит к получению правильных ответов, процент которых лежит в диапазоне от 0 до 100. Очевидно, что для таких диагностических наборов необходима стандартизация (11, 132, 133). Подобное исследование наглядно продемонстрировало дальнейшую необходимость использования профессиональных панелей для мониторинга качества диагностических лабораторий.

Значительные проблемы качества лабораторной диагностики выявил анализ, проведенный при разделении участников на группы сравнения. Как следует из полученных нами данных, только группа, к которой относятся НИИ, научно — производственные фирмы, центры различных ведомств, справилась с поставленной задачей полностью в 54,5% от проведённых испытаний. Очевидно, что в обеспечении качества выполняемых исследований наиболее заинтересованы подразделения, занимающиеся научной деятельностью, разработкой диагностических препаратов. Для практических лабораторий метод PCR является сложным, дорогим в исполнении, требующим качественного оборудования и высококвалифицированного персонала.

Итак, разработанная и внедренная нами система внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В и С (HBsAg, anti — HCV и RNA HCV), позволила значительно повысить качество выявления основных маркёров, что несомненно приведёт к снижению заболеваемости и смертности от этих инфекций в Российской Федерации.