Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника

Проблема лечения осложненного спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника приобретает большую социальную значимость в связи с распространённостью больных во всех странах мира, их длительной нетрудоспособностью и инвалидностью. Частота встречаемости данной патологии составляет от 2% до 50% в зависимости от расовых и половых различий: у европеоидных мужчин — 5−6% и 2−3% - у женщин, среди эскимосов патология встречается до 50% населения, в то время, как у афроамериканцев — менее, чем в 3% [99].

Из общего числа больных, обследованных по поводу поясничных болей, у 2,2%-24,2% выявляются смещения поясничных позвонков, как правило у лиц трудоспособного возраста — от 20 до 40 лет [36, 54, 70, 75, 109, 111, 116].

У детей и подростков данная патология встречается у 1−4%, преимущественно в возрасте 7−10 лет [1, 72, 99, 112].

Одной из важных социальных задач является возвращение к труду данной категории больных. Для этого необходим радикальный метод оперативного лечения, целью которого является предотвращение дальнейшего смешения тела позвонка, его полная или частичная редукция, стабилизация пораженного отдела позвоночного столба, устранение болевого синдрома и регресс неврологических проявлений [10, 15, 116].

Консервативное лечение пациентов с осложненным спондилолистезом, (сухое и подводное вытяжение, массаж, рентгенотерапия, корсеты и др.) редко дает хорошие результаты, 37,1%-48,8% больных нуждаются в оперативном лечении [75, 105].

Среди способов задней стабилизации более эффективным является комбинированный спондилодез, предусматривающий применение фиксатора и костно-пластического материала [66, 116, 129, 131, 133, 137, 166, 180, 187, 193].

За рубежом широкое распространение получили такие методы задней фиксации позвоночника, как методы Харрингтона, Люка, Хартшилла, Цильке, Котреля-Дюбуссе [87, 109, 141, 146, 148, 169, 170, 190].

Основным недостатком перечисленных методов является отсутствие управляемой фиксации [109].

Передняя стабилизация смещенного позвонка путем межтелового спондилодеза [9, 55, 75, 104] крайне травматична, сопровождается большой кровопотерей, нередки случаи миграции и лизиса трансплантатов. По данным некоторых авторов [25, 75, 155] в 6,6−15,5% случаев после межтелового спондилодеза необходимы повторные операции по поводу псевдоартроза. Причем, после повторных операций сращение достигается только в 88% случаев на уровне L5-S1 и в 83% - на уровне L4−5. После операции радикулярная боль купировалась только у 75% больных, боль в поясничном отделе позвоночника — у 16,6−40% больных.

В настоящее время очень широкое распространение в хирургии позвоночника получили пластические материалы для переднего спондилодеза из керамики, различных полимеров, металлов, углеродсодержащих и композитных материалов [9, 20, 27, 28, 39, 41, 54, 92, 103, 130, 134, 135, 142, 154, 157, 187, 194].

Несмотря на положительные характеристики указанных пластических материалов, они имеют много недостатков, включая возможную потерю коррекции^ деформации позвоночного столба, нагноение, отторжение и переломы имплантатов Применение различтш способов заднего спондилодеза* (аутотрансплантаты, металлические погружные фиксаторы, пластины, транспедикулярные внутренние конструкции) по мнению других авторов является более эффективным при лечении больных со спондилолистезом различной степени выраженности. Внутренние фиксаторы позволяют более прочно удерживать смещенный позвонок после репозиции [167,174, 175, 177, 189].

Однако погружные металические конструкциичерез определенное время деформируются вследствие усталости металла, могут быть переломы стержней, пластин, нагноения, кроме того, необходимы повторные операции для их удаления.

Более широко в настоящее время применяется сочетание межтелового спондилодеза и задней внутренней фиксации [173, 189].

Этот, метод по нашему мнению обладает теми же недостатками^ что и межтеловой спондююдез, а также способ задней внутренней стабилизации позвоночника.

Остаётся проблема достижения полной или частичной редукции смещенных позвонков при операциях по поводу спондилолистеза. Некоторые авторы [14, 15, 81, 107, 113, 145, 150, 151, 156, 158, 159, 174, 175] считают необходимым вправление смещенного позвонка перед стабилизацией. Другие же не настаивают на полной, 100% редукции [13, 31, 32, 138, 139, 153, 163, 165, 195] или считают вправление не нужным, поскольку фиксация «in situ» дает хорошие клинические результаты.

По данным других исследователей [151] неврологические осложнения вследствие как самой дистракции позвоночниках целью вправления смещенного позвонка, так и спондилодеза с помощью внутренних фиксаторов и винтов встречаются у 30−50% больных. Эти авторы настаивают на медленной дистракции, последующей декомпрессии, вправлении и фиксации позвоночника [186].

В настоящее время имеется мало работ, посвященных применению аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении пациентов с осложненным спондилолистезом.

Анализ накопленных в литературе данных, посвященных данной патологии, подтверждает необходимость совершенствования методов оперативного лечения путём внедрения аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

Благодаря проведенным в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. F.A. Илизарова в течение многих лет исследованиям в эксперименте, был доказан и научно обоснован метод чрескостного остеосинтеза при патологии позвоночника, заключающийся в безопасной и стабильной фиксации, дозированном воздействии на ткани позвоночного столба, создании условий для репаративной регенерации и целенаправленного моделирования позвонков, тенденции к полному анатомо-функциональному восстановлению нервных и сосудистых структур позвоночного канала [42, 43, 44, 45, 48, 49, 50, 51, 52, 64, 65, 67, 68, 69].

Анализ данных литературы по оперативному лечению больных с осложненным спондилолистезом, а также собственный клинический опыт позволили подтвердить актуальность избранной темы исследования и определить следующие цель и задачи:

Цель исследования:

Разработать и обосновать систему лечения пациентов с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к применению аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с осложненным спондилолистезом.

2. Выбрать оптимальную компоновку аппарата наружной транспедикулярной фиксации при осложненном спондилолистезе. Отработать оптимальные режимы работы аппарата.

3. Определить показания для переднего спондилодеза пористым никелидом титана после редукции аппаратом.

4. Определить сроки лечения и фиксации аппаратом при данной патологии.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с осложненным спондилолистезом поясничного отдела позвоночника с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенные компоновки и режимы работы аппарата наружной транспедикулярной фиксации позволяют осуществлять при спондилолистезе одномоментную или постепенную редукцию позвонка и прочную стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника. 2. Разработанная система лечения пациентов с осложненным спондилолистезом аппаратом наружной транспедикулярной фиксации, обеспечивает получения положительных клинических и анатомо-функциональных результатов, что приводит к их более ранней активизации и реабилитации.

Материал и методы исследования:

Для выполнения поставленной цели произведен анализ клинических наблюдений 50 больных с осложненным спондилолистезом, которым было проведено комплексное хирургическое лечение в отделении нейрохирургии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова.

Для решения поставленных задач использовали клинический, рентгенологический, физиологический и электрофизиологический методы исследования.

Научная новизна:

Впервые на основании комплексного исследования (клинического, рентгенологического, физиологического, электрофизиологического) обосновано применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации и разработана система лечения больных с осложненным спондилолистезом.

Разработан способ диагностики состоятельности спондилодеза (Заявка на изобретение № 2 003 126 978 РФ, МПК 7 А 61 В 10/00. В. И. Шевцов, А. Т. Худяев, С. В. Люлин, O.G. Россик, ГТ.В. Нецветов, заявлено 04.09.03 г.), позволивший, используя компьютерную томографию определить наличие костного блока между телами позвонков и имплантатом из никелида титана.

Выбрана компоновка аппарата наружной фиксации при лечении больных со с пондилол истезом.

Отработаны режимы работы аппарата наружной фиксации при осложненном спондилолистезе. Определены сроки лечения и фиксации аппаратом.

Практическая значимость:

Полученные результаты хирургического лечения больных с осложненным спондилолистезом позволяют рекомендовать применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации в широкую клиническую практику.

Результаты лечения больных с осложненным спондилолистезом, подтверждают необходимость полной и частичной постепенной редукции, с последующей стабилизацией патологического сегмента.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований используются в клинической практике в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова, включены в программу кафедры усовершенствования врачей по чрескостному остеосинтезу РНЦ «ВТО».

Результаты исследования также внедрены в нейрохирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Кургана, нейрохирургическом отделении медсанчасти г. Нижневартовска.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации доложены на научно — практической конференции, посвященной Европейскому и Российскому году инвалидов — 2003, 60-летию Кемеровской обл., 25-летию Федерального гос. учреждения «Новокузнецкий научно — практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Новокузнецк, 2003), на ежегодной научнопрактической конференции «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003), на Всероссийской научно — практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005). Материалы исследования опубликованы в пяти работах.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и приложения.

Список литературы

включает 125 отечественных и 74 иностранных источника. Работа содержит 11 таблиц и 24 рисунка.

ВЫВОДЫ.

1. Показаниями для применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации служат все виды и степени осложненного спондилолистеза. Противопоказаниями являются: психические заболевания, септические состояния, гнойно — восполительный процессы в области предполагаемого вмешательства, стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно — сосудистой систем.

2. Оптимальной при лечении спондилолистеза является такая компоновка аппарата наружной транспедикулярной фиксации, при которой четыре опоры накладываются выше смещенного позвонка, одна опора на смещенный позвонок и две опоры на крылья подвздошных костей. Редукцию смещенного кзади и выше расположенных позвонков необходимо производить ступенеобразно, с помощью микрошвелера.

3. Показаниями для переднего спондилодеза служат смещения позвонка II — IV степени (исключение составляет фиксированный спондилолистез). При этом у детей, в связи с их дальнейшим ростом, используются аутотрансплантаты, у взрослых используются имплантаты из пористого никелида титана.

4. Оптимальный срок лечения с помощью аппарата наружной транспедикулярной фиксации по нашим данным составляет 135 дней. Средний срок фиксации в аппарате 111 дней.

5. Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении пациентов с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника позволяет получить положительные исходы после операции у 96%, а в отдаленные сроки у 95,45% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При осложненном спондилолистезе необходима точная верификация наличия или отсутствия компрессии корешков «конского хвоста». Это может быть осуществлено при помощи миелографии с омнипаком, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

2. Проведение полноценной декомпрессии корешков «конского хвоста» с последующей жесткой и управляемой транспедикулярной фиксацией позвоночника позволяет в ранние сроки активизировать пациентов, добиться более весомых сдвигов в неврологическом статусе, чем при применении традиционных способов оперативного лечения больных с указанной патологией.

3. При применении аппарата наружной транспедикулярной фиксации для лечения больных со спондилолистезом необходимым условием является проведение дискотомии на патологическом уровне, с последующим передним спондилодезом аутотрансплантатом или имплантатом из пористого никелида титана. Вопрос полной или частичной редукции смещенного позвонка должен решаться индивидуально в зависимости от этиологии, неврологического статуса, давности заболевания и степени смещения позвонка.

4. В условиях применения аппарата наружной фиксации оптимальным является темп редукции смещенного позвонка 1 мм в сутки.

5. После оперативного лечения необходим комплекс консервативной терапии включаюшие сосудистые препараты, ноотропы, электростимуляция и массаж нижних конечностей, а так же индивидуальный комплекс лечебной физкультуры.

6. Применение компьютерной томографии в динамике позволяет избежать неврологических осложнений при применении Зйкарата наружной транспедикулярной фиксации, а так же определить плотность блока между позвонками на уровне оперативного вмешательства и сроки снятия аппарата.