Состояние гемодинамики и ультразвуковая характеристика гепатолиенальной системы у больных циррозом печени и хроническими миелопролиферативными заболеваниями

Актуальность темы

Хронические диффузные заболевания печени (в том числе цирроз печени) и миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, идиопатический миелофиброз, хронический миелолейкоз) по своей распространенности занимают одно из ведущих мест в структуре внутренних болезней [Демидова A.B., 1989, Подымова С. Д., 1993, Волкова М. А., 1999, Воробьев А. И., 2002, Ивашкин В. Т., 2002, Радченко В. Г., 2003, Садовникова И. И., 2003]. В последнее десятилетие накоплен большой опыт об основных изменениях ультразвуковой структуры и гемодинамики в сосудах гепатолиенальной системы при циррозах печени. Однако в большинстве исследований отражены только изменения в портальном русле печени, не определена зависимость нарушения кровотока от клинико-функциональной стадии цирроза печени [Кунцевич Г. И., 1994, Арямкина O. JL, 1997, Митьков В. В., 2000]. Функциональные и структурно-анатомические нарушения в печени и селезенке, состояние кровотока в гепатолиенальной системе при миелопролиферативных заболеваниях в литературе изучены недостаточно и представлены противоречиво. Не выделены ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии поражения этих органов, не отражена функциональная характеристика печени при миелоидных лейкозах, особенно в зависимости от стадии опухолевой прогрессии, что имеет определенное значение для прогноза и лечения гемобластозов [Петухов В.И. и соавт., 1987, Туркина А. Г. и соавт., 1987, Фанштейн Ф. Э., 1987, Абдулкадыров K.M. и соавт., 1993, Бессмельцев С. С. и соавт., 1997, Поспелова Т. И., 1997].

В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в расшифровке генома опухолевой миелопролиферации, изучении хромосомных нарушений, интерферонои моноклональной терапии заболеваний [Melo J., 1997, Поддубная И. В., 1993, Туркина А. Г., 1998, Волкова М. А., 2003, Котоян, Э.Р., 2003]. Однако прогноз хронического миелолейкоза, истинной полицитемии и идиопатического миелофиброза, находится в прямой зависимости от своевременности диагностики в ранние стадии. Это особенно важно в случаях, когда гематологический синдром длительный период времени может не иметь однозначный специфический характер, а гепатоспленомегалия не достигать клинически диагностических размеров [Begeman Н., 1975, Абдулкадыров K.M., 1988, Демидова A.B., 2002]. К важной и до сих пор нерешенной проблеме при миелопролиферативных заболеваниях следует отнести выраженность предполагаемых цирротических изменений в печени и синдрома портальной гипертензии в результате многих патогенетических слагаемых, таких как: опухолевого метастазирования, наличия синдрома эндотоксикоза, нарушения микроциркуляции, гемостаза, усиления пролиферации фиброзной ткани на фоне гипертромбоцитоза, лекарственной химиотерапевтической индукции [Муравьева Л.П., 1985, Демидова A.B., 1989, Воробьев А. И., 2002]. Вместе с тем проведение прижизненных морфологических исследований печени у таких больных ограничено из-за возможных осложнений пункционной биопсии в виде фатальных кровотечений. Вследствие этого использование безопасных и высокоинформативных методов, в том числе комплексного ультразвукового исследования (B-режим, допплерография с цветным картированием потока и в импульсноволновом режиме) при изучаемых вариантах гемобластозов на разных этапах опухолевого процесса, может быть чрезвычайно полезным в решении указанной задачи для выявления ранних признаков портальной гипертензии. Ультразвуковое исследование, пожалуй, единственный метод, с помощью которого можно неинвазивно изучить состояние гепатолиенального кровотока [Кунцевич Г. И, 1994, Митьков В. В, 1996, Дергачев А. И., 1995, Нарциссова Г. П., 2001, Наумович Е. Г., 2002]. Кроме того, проведение сравнительной оценки функции, структуры и гемодинамики в гепатолиенальной системе при циррозе печени, являющемся наиболее адекватной клинической моделью для изучения этой системы, позволит при миелопролиферативных заболеваниях неинвазивным методом выявить особенности функционального состояния печени и селезенки, их кровотока при опухолевой пролиферации. Подобных исследований в доступной современной отечественной и зарубежной литературе нам не встретилось. Все сказанное свидетельствует об актуальности и необходимости проведения сравнительных исследований для уточнения характера, глубины возникающих изменений в печени и селезенке, состояния гемодинамики в гепатолиенальной системе при хронических миелопролиферативных заболеваниях и циррозах печени.

Цель исследования:

Выявить особенности структурно-функционального состояния печени при циррозах печени и хронических миелопролиферативных заболеваниях на разных этапах опухолевой прогрессии, разработать дополнительные гемодинамические и ультразвуковые диагностические критерии.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние печени, определить ультразвуковые и гемодинамические критерии цирроза печени в зависимости от клинико-функциональной стадии заболевания.

2. Изучить функциональное состояние печени у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, истинная полицитемия и идиопатический миелофиброз) на разных этапах опухолевой прогрессии.

3. Изучить состояние гепатолиенального кровотока, дать ультразвуковую характеристику печени и селезенки при миелопролиферативных заболеваниях на разных этапах опухолевой прогрессии.

4. Оценить особенности портального кровотока и определить типы гемодинамики при циррозах печени и миелопролиферативных заболеваниях в процессе прогрессирования.

Научная новизна. Впервые представлена последовательность структурных и гемодинамических нарушений в печени и сосудах гепатолиенальной системы, их зависимость от стадии цирроза печени (ЦП) и опухолевой прогрессии при хронических миелопролиферативных заболеваниях (ХМПЗ). Дана сравнительная характеристика выявленных нарушений.

Показана зависимость изменения направленности кровотока в портальной вене от степени тяжести ЦП. В су би декомпенсацию заболевания у части больных он приобретает переменное или обратное (гепатофугальное) направление (исследование в режиме ЦДК, в стадии, А данный признак не встречен ни в одном случае, в стадию В гепатофугальное направление кровотока зарегистрировано в 16,7% случаев, в стадию С — в 36,4% случаев).

В отличие от ЦП прогрессирование ХМПЗ характеризуется изменением контуров селезенки, отсутствием деформации контуров печени и сосудов, сохраненным гепатопетальным направлением портального кровотока.

При исследовании скоростных показателей в режиме импульсноволновой допплерографии выявлены неоднозначные изменения гепатолиенального кровотока при ЦП и ХМПЗ по мере нарастания тяжести заболеваний. При ЦП основные нарушения гепатолиенального кровотока происходят преимущественно в В и С стадии заболевания, для которых характерно снижение венозного (в 1,5 раза и 1,8 раза) и артериального притока (в 1,2 раза и 1,5 раза) к печени, увеличение венозного оттока от печени (в 1,3 раза), увеличение артериального притока (в 1,3 раза) и венозного оттока от селезенки (в 1,2 раза). Установлены ранние признаки синдрома портальной гипертензии (111) в виде увеличения в 1,3 — 1,4 раза диаметра селезеночной вены (начиная с, А стадии ЦП) и конгестивного индекса (А стадия — в 2,0 раза, В и С стадии — более чем в 3,0 раза).

Определена преимущественность ведущих биохимических синдромов для каждой из стадий ЦП и ХМПЗ. Установлено прогрессирование функциональной недостаточности печени в процессе роста миелопролиферативной опухоли.

Показано, что при истинной полицитемии (ИП) нарушения гемодинамики в порто-печеночной и селезеночной системе зависят от уровня эритроцитов, о чем свидетельствуют установленные отрицательные средние корреляционные взаимосвязи с линейной скоростью кровотока в портальной вене (г=-0,69) и селезеночной артерии (г=-0,64). Значимые изменения гемодинамики в сосудах ГЛС происходят только во II Б стадию ИП и характеризуются снижением в 1,2 раза венозного притока к печени и менее выраженным, но достоверным, снижением артериального притока и увеличением венозного оттока от селезенки. Для идиопатического миелофиброза (ИМФ), напротив, свойственно увеличение венозного притока к печени (в 1,2 раза), нарастающее увеличение по мере опухолевой прогрессии артериального притока к печени (в 1,3 раза), увеличение артериального притока (в 1,3 раза) и венозного оттока (в 1,5 раза) от селезенки с максимальными значениями во II стадию и снижением последних (в 1,3 раза) в III стадию заболевания. Установлено, что нарушения гепатолиенального кровотока при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) однотипны с изменения при ИМФ. Показано, что изменения гемодинамики в сосудах гепатолиенальной системы при ИМФ и ХМЛ коррелируют со спленомегалией.

Представлены особенности портальной гипертензии и возможные гемодинамические механизмы ее формирования при ХМПЗ. Установлено, что синдром портальной гипертензии возникает преимущественно при II Б стадии ИП, III стадии ИМФ и ХМЛ, а его частота в целом равна при ИМФ.

30,4% случаев, при ИП и ХМЛ — 17,0% и в 11,4% случаев, соответственно, тогда как при ЦП — 70,0% случаев.

На основании анализа линейной и объемной скорости кровотока в портальной вене, индексов, характеризующих соотношения венозного и артериального кровотока, выделены типы портальной гемодинамики (нормокинетический, гиперкинетический с неизмененным и увеличенным диаметром воротной вены, гипокинетический с неизмененным и увеличенным диаметром воротной вены) и их частота встречаемости при ЦП и различных формах миелоидных лейкозов. Показаны зависимость типов портальной гемодинамики от различных вариантов ХМПЗ и их отличия от таковых при ЦП.

Практическая значимость. На основании дуплексного исследования сосудов гепатолиенальной системы, изучения типов портальной гемодинамики, выявлены дополнительные дифференциально-диагностические критерии ХМПЗ и ЦП. Установлено, что в целом при ЦП преобладает гипокинетический тип портального кровотока с увеличенным диаметром портальной вены — у 56,6% больных и преимущественно в В, С стадии (75,0% и 72,8%, соответственно). Для ИП превалирующим является гипокинетический тип кровотока с неизмененным диаметром портальной вены, который выявлен у 72,5% больных. Напротив, при ИМФ и ХМЛ чаще всего определяются признаки, характерные для гиперкинетического типа кровотока с неизмененным диаметром портальной вены — 56,5% и 45,7% случаев, соответственно. Дополнительным диагностическим критерием для подтверждения портальной гипертензии при исследовании сосудов гепатолиенальной системы может являться достоверное увеличение конгестивного индекса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние гемодинамики и ультразвуковая структура гепатолиенальной системы при циррозе печени зависит от его клинико-функциональной стадии. По мере прогрессирования заболевания отмечается нарастание изменений контура печени, обеднение и деформация контуров сосудистого рисунка печени, изменение направленности кровотока в портальной вене, снижение венозного и артериального притока к печени с параллельным увеличение венозного оттока от печени, артериального притока к селезенке и венозного оттока от селезенки, увеличение конгестивного индекса.

2. Функциональные нарушения печени при опухолевой прогрессии определяются характером и стадией миелопролиферативного заболевания. При начальных стадиях истинной полицитемии отмечено увеличение биохимических маркеров холестатического синдрома, хронического миелолейкоза — мезенхимально-воспалительного синдрома, идиопатического миелофиброза — отсутствие изменений функционального состояния печени. Для терминальных стадий истинной полицитемии характерными являютсясиндромы холестаза и мезенхимального воспаления, идиопатического миелофиброза — синдромы холестаза, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии, хронического миелолейкоза — мезенхимального воспаления, цитолиза и гепатодепрессии.

3. Изменения гемодинамики при идиопатическом миелофиброзе и хроническом миелолейкозе зависят от стадии опухолевой прогрессии. Для идиопатического миелофиброза характерно увеличение венозного и артериального притока к печени с максимальными значениями во II и III стадию, увеличение артериального притока и венозного оттока от селезенки с максимальными значениями во II и снижением в III стадию заболевания. Хроническому миелолейкозу свойственно увеличение всех показателей кровотока в хроническую стадию заболевания и снижение — в терминальную стадию. При истинной полицитемии наблюдаются низкие скоростные показатели в венозном русле печени и в артериальном и венозном русле селезенки, независимо от этапа опухолевого процесса.

4. При циррозе печени и хронических миелопролиферативных заболеваниях отмечаются различные типы портальной гемодинамики. Для истинной полицитемии характерен гипокинетический с неизмененным диаметром портальной вены, для идиопатического миелофиброза и хронического миелолейкоза — гиперкинетический с неизмененным диаметром портальной вены, для цирроза печени — гипокинетический с увеличенным диаметром портальной вены.

ВЫВОДЫ:

2. Функциональные нарушения печени при опухолевой прогрессии определяются характером и стадией миелопролиферативного заболевания. Для начальных стадий истинной полицитемии характерно увеличение биохимических маркеров холестатического синдрома, хронического миелолейкоза — мезенхимально-воспалительного синдрома, идиопатического миелофиброза — отсутствие изменений функционального состояния печени. При терминальных стадиях истинной полицитемии отмечаются — синдромы холестаза и мезенхимального воспаления, идиопатического миелофиброзасиндромы холестаза, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии, хронического миелолейкоза — мезенхимального воспаления, цитолиза и гепатодепрессии.

3. При истинной полицитемии состояние гемодинамики зависит от стадии заболевания и эритроцитоза и характеризуется нарастающим снижением венозного притока (в 1,2 раза) и незначительным, но достоверным, увеличением артериального притока к печени с одновременным снижением артериального и венозного кровотока в селезенке.

4. При хроническом миелолейкозе и идиопатическом миелофиброзе изменения гемодинамики имеют схожий характер, зависят от стадии заболевания, выраженности спленомегалии и характеризуются увеличением венозного притока к печени (в 1,2 раза), нарастающим увеличением по мере опухолевой прогрессии артериального притока к печени (в 1,2 раза и 1,3 раза), увеличением артериального притока (в 1,4 раза и 1,3 раза) и венозного оттока (в 1,3 раза и 1,5 раза) от селезенки и снижением (в 1,6 и 1,3 раза, соответственно) данных показателей в терминальные стадии заболеваний.

5. Для каждого из хронических миелопролиферативных заболеваний и цирроза печени характерны различия в частоте встречаемости типов портальной гемодинамики: при истинной полицитемии — гипокинетический, преимущественно без увеличения диаметра воротной вены (72,5%), при идиопатическом миелофиброзе и хроническом миелолейкозе гиперкинетический с неизмененным диаметром портальной вены (56,5% и 45,7%, соответственно), для цирроза печени — гипокинетический с увеличенным диаметром портальной вены (56,6%).

6. Синдром портальной гипертензии при хронических миелопролиферативных заболеваниях характерен для конечных стадий и определяется в целом при идиопатическом миелофиброзе в 30,4%, при истинной полицитемии и хроническом миелолейкозе в 17,0% и в 11,4% случаев, соответственно, тогда как при циррозе печени в 70,0% случаев.

7. Особенностью синдрома портальной гипертензии при хронических миелопролиферативных заболеваниях является наличие только «условных» признаков: увеличение диаметра вен портальной системы, спленомегалии, повышение периферического сосудистого сопротивления в печеночной артерии и отсутствие «безусловных» признаков свойственных циррозу печени (неровный контур печени, обеднение сосудистого рисунка с деформацией контуров, гепатофугальное направление портального кровотока).

8. Дополнительным дифференциально-диагностическим критерием при идиопатическом миелофиброзе, хроническом миелолейкозе и циррозе печени является: гиперкинетический тип портальной гемодинамики с неизмененным диаметром портальной вены с сопутствующим синдромом портальной гипертензии: гиперкинетический тип портальной гемодинамики с увеличенным диаметром портальной вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Необходимо проводить регулярный биохимический мониторинг у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями для оценки функционального состояния печени и коррекцию латентно протекающих синдромов холестаза и мезенхимального воспаления.

2. Для объективизации количественных показателей, полученных при проведении допплерографического исследования сосудов гепатолиенальной системы, необходимо проводить выделение типов портальной гемодинамики и расчет конгестивного индекса.

3. Возможно применение допплерографических показателей и выделенных типов портальной гемодинамики у больных с миелопролиферативными заболеваниями, как дополнительного дифференциально-диагностического критерия при определении стадии опухолевой прогрессии и для исключения цирроза печени.