Особенности течения беременности и родов при ранней стадии желчно-каменной болезни

Актуальность проблемы.

Во время беременности существенно увеличивается продукция многих гормонов, особенно стероидного происхождения, которые метаболизируются в печени (6, 45, 63, 64). С первой недели беременности повышается концентрация липидных фракций и холестерина, приводящих к повышению литогенмости желчи. Исследование химизма желчи в различные периоды беременности показали, что наряду с повышением уровня холестерина происходит снижение концентрации желчных кислот (ЖК), особенно снижается соотношение первичных ЖК ко вторичным ЖК (19). В результате возникают условия для образования желчных камней. Наряду с этим, при беременности кишечник и желчный пузырь становятся толерантными к обычным физиологическим раздражителям, в частности к действию простагландинов, которые, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника' (32, 35, 46). Это биологически оправдано, так как при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное повышение перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности. Прогестерон, действующий расслабляющее на гладкомышечную ткань, вызывает также снижение тонуса гладкой мускулатуры желудочнокишечного тракта (ЖКТ). Таким образом, гипотоническое состояние ЖКТ во время беременности — не что иное, как защитная реакция, но ее следствием являются гипотония желчного пузыря с застоем желчи и запоры (58, 61), которые можно рассматривать как патологию — нарушение моторноэвакуаторпой функции ЖКТгипокинетическую дискинезию. В свою очередь, хронические запоры приводят к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот, то есть, возникает так называемый «порочный круг». При ультразвуковом исследовании желчного пузыря непосредственно после родов, ранняя физикохимическая стадия ЖКБ или так называемый «билиарный сладж», обнаруживается у 26,2% родильниц, а желчные камниу 5,2%.(5, 51, 57) Термин «сладж» (сгусток) применяется для обозначения микроскопической аггломерации кристаллов холестерина, муцина, билирубината кальция и других пигментных кристаллов (57, 66, 79).

До настоящего исследования недостаточно изучены особенности влияния ранней стадии ЖКБ на течение и исход беременности. В настоящее время остаются невыясненными следующие вопросы: а) па каком сроке беременности у первородящих и многорожавших чаще происходит нарушение функции желчного пузыря с развитием ранней физикохимической стадии желчнокаменной болезниб) как ранняя физикохимическая стадия ЖКБ, или билиарный сладж (БС) отражаются на течении беременности и родовв) каковы патогенетические механизмы развития осложнений беременности и родов при БСг) какова роль макроэлемента магния в функционировании и восстановлении функции желчного пузыря и течении беременности при БСд) поиск оптимальных средств лечения БС у беременных.

Цель исследования: Изучение влияния физикохимической стадии желчнокаменной болезни у беременных на течение и исходы беременности и родов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития билиарпого сладжа в зависимости от срока беременности.

2. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин, больных ранней физикохимической стадии желчнокаменной болезни.

3. Изучить особенности обмена магния при беременности.

4. Применить различные лечебнопрофилактические меры для предупреждения развития физикохимической стадии ЖКБ и различных осложнений Научная новизна:

1. Впервые изучено влияние ранней стадии желчнокаменной болезни на течение беременности и родов. Изменение химизма желчи и ослабление моторной активности ЖКТ приводит к формированию билиарного сладжа. Обнаружена тесная корреляционная связь между возрастом беременной, паритетом, продолжительностью интергенетического интервала и образованием БС.

2. Изучен химизм желчи при ранней стадии желчнокаменной болезни (БС) у беременных и его влияние на течение и исход беременности. Впервые доказано, что появление БС сопровождается снижением концентрации магния в крови, повышением в желчи и высокой его экскрецией с калом, что тесно коррелирует с увеличением частоты невынашивания беременности, гестозов и аномалии родовой деятельности.

3. Обосновано применение и доказана эффективность комплексного применения препаратов магния и желчегонных фитосборов в лечении ранних стадий ЖКБ и предотвращении ассоциированных с ним осложнений беременности (угроза невынашивания беременности, гестоз).

Практическая значимость:

1. Научно обоснована необходимость проведения УЗИ состояния желчного пузыря в каждом тримесгре беременности, что позволяет своевременно выявить у беременных раннюю стадию ЖКБ, предупредить её прогрессировать, сопровождающееся потерей микроэлемен та магния.

2. Показано прогностическое значение оценки уровня магния в крови, моче, желчи и кале при угрозе прерывания беременности и гестозе-уменьшепие уровня магния в крови, увеличение его в желчи и повышение экскреции с калом тесно коррелирует с развитием невынашивания и гипертензивных осложнений гестации.

3. Оценена эффективность лечебнопрофилактического применения магнийсодержащих препаратов и фитокомплекса ЮНИБЕТ при угрозе прерывания беременности и гестозе у беременных с ранней физико-химической стадией ЖКБ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое и общеклипическое обследование в каждом триместре как при физиологической, так и осложнённой беременности позволяет своевременно выявить наличие риска угрозы прерывания беременности и гестозов, связанных с развитием ранней стадии желчнокаменной болезни, ассоциированной с беременностью.

2. Физиологическое течение беременности нередко способствует изменению физико-химического состава желчи без характерных клинических проявлений. При нарастании процесса литогенеза в желчи, усугубляемого при хронических запорах, происходит загустение желчи и выпадение её в осадок, то есть образование билиарного сладжа.

Наиболее часто формирование билиарного сладжа наблюдается во IIIII триместрах беременности.

3. Появление билиарного сладжа свидетельствует о повышенной литогенности желчи, приводящей к нарушению усвоения жиров и потере магния, играющего важную роль в течение беременности.

4. Лечебнопрофилактическое назначение желчегонных средств растительного происхождения, в частности, фитосбора ЮНИБЕТ, и магнийсодержащих препаратов беременным с билиарным сладжем, позволяет предупредить развитие осложнений беременности, связанных с гипомагниемией.

Выводы.

1. Беременность при ранней физико-химической стадии желчнокаменной болезни протекает с осложнениями, преимущественно проявляющимися угрозой прерывания беременности в 33,3%, рвотой беременных- 13,2%, гестозамив 8,03% и другими осложнениями в 2,7% случаев. В 26,6% случаев роды протекают па фоне аномалии родовой деятельности.

2.. Беременность является фактором риска развития ранней физико-химической стадии желчнокаменной болезни: билиарный сладж чаще образуется у молодых повторнородящих женщин с коротким интергенетическим интервалом. Риск образования БС составляет 33,3%, а в 2% случаев БС прогрессирует в камнеобразование. Пик образования БС приходится па ГТ-й триместр беременности, после родов БС в 61% полностью исчезает.

3. В патогенезе билиарного сладжа у беременных наряду с многочисленными факторами (гипокинезия желчного пузыря у беременных, хронические запоры, повышение литогенности желчи, нарушение гормонального баланса) важную роль играет обмен микроэлемента магния, содержание которого в процессе беременности повышается в желчи и теряется с калом. В связи с этим, основные осложнения беременности при ранней стадии желчекаменной болезни связаны с гипомагниемией.

4. УЗИ желчного пузыря в каждом триместре беременности позволяет выявить и предупреди ть развитие ранней физикохимической стадии желчнокаменной болезни (билиарного сладжа), что даёт основания уточнить наличие осложнений в течение беременности. Динамическое УЗисследование позволяет достоверно выявить наличие БС у беременных. Гипомагниемия и повышенная экскреция магния с калом на фоне повышенной литогенноети желчи тесно коррелируют с развитием угрозы прерывания беременности и гестозов.

5. Назначение магнезиальной терапии в комплексе с желчегонными и желчестабилизирующими фитосборами (в частности, сбор ЮНИБЕТ), при ранней физико-химической стадии желчнокаменной болезни предупреждает образование билиарного сладжа камней в желчном пузыре и в 75% случаев предотвращает развитие различных осложнений беременности.

Практические рекомендации.

1. Беременность с БС относится к группе риска по невынашиванию беременности, гестозам и аномалии родовой деятельности. В комплекс обследования беременных группы риска по невынашиванию и гестозам целесообразно включать УЗИ желчного пузыря и определения магния в кале.

2. Лечебно-профилактическое назначение желчегонных фитопрепаратов при беременности наиболее целесообразно ввиду их безопасности для матери и плода. В частости, рекомендуется применение сбора ЮНИБЕТ (2,5 г 3 раза в педелю, 7−10 дней).

3. Эффективным методом профилактики и лечения ранней стадии желчнокаменной болезни и симптомов угрозы прерывания беременности на фоне ранней физико-химической стадии желчнокаменной болезни или билиарного сладжа является назначение препаратов магния (магнезии сульфат 25%- 0,08- 0,1 г на кг веса парентерально 2 раза в день, магне-Вб по 2 таблетки 2 раза в день перорально).