Результаты и их обсуждение

Для определения приоритетных направлений в разработке программ профилактики стабилизации и прогрессирования АГ у подростков представлялось важным изучить для отдельных популяций детей и подростков: нормальные значения показателя АД с учетом возрастно-половых особенностей; распространенность АГ и факторов риска возникновения и прогрессирования ее с учетом школьной и внешкольной среды, психологических особенностей учащихся.

При сравнительном анализе возрастной динамики АД установлены некоторые различия в зависимости от пола: у мальчиков АД с возрастом повышалось, и только в 17 лет процесс несколько стабилизировался, у девочек максимальные значения наблюдались в 14 лет, а затем к завершению пубертатного периода происходило даже незначительное его снижение.

Установлена частота случаев повышения АД среди обследованных школьников — 5,3% с достоверным преобладанием среди мальчиков (6,0% по сравнению с 4,7% у девочек; Р<0,01).

При дальнейшем наблюдении учащихся с повышенными уровнями АД (при измерении через 6 и 12 мес.) определена воспроизводимость АГ, которая составила 40,4%, также достоверно превышая у мальчиков (53,8% по сравнению с 23,8% у девочек; Р<0,05).

При проведении эпидемиологических исследований установлена также частота различных факторов риска в популяции школьников. Среди них наиболее часто регистрировалась отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (86%). У 40% подростков выявлены психологические особенности, предрасполагающие к формированию ПАГ. Вредные привычки, такие как курение и употребление алкоголя, регистрировали соответственно в 25,0 и 33,5% случаев, а если учесть большую распространенность вредных привычек среди родителей (курение, прием алкоголя), то влияние этих факторов станет еще более значимым (пассивное курение, психотравмы). Для учащихся данной популяции характерным является избыточное употребление поваренной соли — досаливают пищу около 45% детей. Большая половина детей (56,0%) имели недостаточную двигательную активность как в школе, так и вне школы (освобождение от уроков физкультуры и только занятия физкультурой), неконтролируемые занятия спортом регистрировали в 22,0% случаев. При таком большом диапазоне факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в популяции школьников было важно определить приоритетность и прогностическую значимость их в формировании и прогрессировании АГ.

Сравнение средней прогностической информативности изучаемых факторов риска позволило выделить наиболее значимые, среди которых первое ранговое место принадлежит наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, а второе — психологическим особенностям ребенка. Следующие факторные блоки имели примерно одинаковый вес, но их сочетанное воздействие у каждого конкретного индивида может также создавать особую подверженность развитию нарушений ответа сердечно-сосудистой системы на любой патологический раздражитель.

На основании анализа взаимодействия различных групп факторов была создана граф-модель формирования ПАГ у подростков, где наивысшую ранговую ступень занимают отягощенная наследственность и психологические особенности у ребенка, а все другие факторы имеют влияние через взаимодействие друг с другом у одного и того же индивида.

Как известно, уровень АД определяется преимущественно соотношением таких параметров, как УО, МОК, ОПСС, в основном мелких артерий и артериол. Изменения этих параметров, в свою очередь, обусловлены сложными нарушениями регуляции как самого сердца, так и тонуса сосудов. В физиологических условиях МОК и ОПСС тесно взаимосвязаны, что позволяет сохранить оптимальный для жизнедеятельности организма уровень АД. При АГ эти взаимосвязи нарушаются, и изменения параметров УО и МОК не сопровождаются противоположно направленной динамикой ОПСС. У большинства больных с начальными стадиями АГ отмечается повышение или нормальное значение УО и МОК при отсутствии адекватного снижения сосудистого сопротивления кровотока. Эти изменения в решающей мере обусловлены нарушением регуляции сердечно-сосудистой системы. Прогрессирование АГ сопровождается возрастанием величины ОПСС и снижением УО и МОК, что связано с развитием структурных изменений как сердца (гипертрофия миокарда с ухудшением его диастолического расслабления), так и сосудов, то есть ремоделированием сердечно-сосудистой системы. В связи с этим у подростков с ПАГ формируются определенные типы гемодинамики, в частности: гиперкинетический — у 48%, гипокинетический — у 35%, эукинетический — у 17%.

Активация симпатоадреналовой системы в подростковом возрасте является биологически детерминированным состоянием, что способствует опосредованному b1-рецепторами высвобождению ренина почками, а затем и повышению уровня циркулирующего в крови ангиотензина ІІ. Последний влияет на показатели АД: через повышение тонуса гладкомышечных клеток сосудов — вазоспазм; усиление сократительной способности кардиомиоцитов; стимуляцию синтеза и освобождения альдостерона; стимуляцию освобождения норадреналина из нервных окончаний; стимуляцию освобождения катехоламинов из надпочечников; стимуляцию освобождения вазопрессина; усиление реабсорбции натрия.

Таким образом, ангиотензин ІІ, действуя вместе с катехоламинами, индуцирует структурные изменения в сердце и сосудах, а также стимулирует задержку натрия и воды в организме, что способствует стабилизации АГ и развитию ее осложнений.

При изучении показателей нейрогуморальных факторов у подростков с ПАГ выявлено достоверное повышение экскреции норадреналина с мочой, повышение активности ренина плазмы, уровня ангиотензина ІІ и альдостерона в сыворотке крови.

Известно, что доля сердечно-сосудистых заболеваний среди причин смертности населения Украины составляет около 60%, преимущественно за счет осложнений АГ, которые связаны с поражением органов-мишеней (сердце, церебральные сосуды, почки).

При изучении у подростков с ПАГ состояния сосудов глазного дна, которые являются объективным отражением периферического сосудистого кровотока, было установлено, что только 15% из них не имеют каких-либо изменений. Наиболее часто регистрируются: сужение артерий сетчатки (76,5%), несколько реже — сочетание сужений артерий с расширением вен (у 54,6%), но при этом выявляются также структурные изменения в виде извитости сосудов (у 9,3%) и отека зрительного нерва (у 1,5%).

Анализ реографических показателей церебрального сосудистого кровотока у подростков с ПАГ позволил выделить 4 типа изменений [14]:

• · нормотонический, при котором отсутствовали какие-либо изменения тонуса как артериального, так и венозного русла (у 40,8%);
• · спастический, который характеризовался спазмом артериол (у 34,7%);
• · гипотонический, при котором отмечалось снижение тонуса вен и затруднение венозного оттока (у 7,1%);
• · сочетанный, при котором наблюдали спазм артериол и затруднение венозного оттока (у 17,3%).

По данным ультразвукового исследования сердца было выделено 4 типа структурно-функциональных его изменений [4], а именно:

• · нормальная геометрия левого желудочка — у 21,8%;
• · локальная гипертрофия левого желудочка — у 10,9%;
• · дилатация левого желудочка — у 49,5%;
• · сочетание гипертрофии с дилатацией — у 17,8%.

Изменения морфофункциональных характеристик левого желудочка сопровождались определенными изменениями структуры других полостей сердца, а также показателей центрального и периферического звеньев гемодинамики. Подтверждением процессов ремоделирования миокарда у подростков с ПАГ может быть изменение таких показателей (которые используются и у взрослых), как индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и относительная толщина стенки левого желудочка. Эти показатели у подростков были достоверно выше, чем в контроле, при всех вариантах перестройки сердца.

При изучении структурно-функциональных изменений со стороны почек у подростков с ПАГ были установлены изменения показателей почечного кровотока с формированием спастического типа, а также наличие у 36,2% микроальбинурии, а у 55,5% - b2-микроглобулинемии, которые являются наиболее ранними признаками дисфункции эндотелия клубочкового и канальцевого аппарата почек [5].

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у подростков с ПАГ уже на этапах формирования самой АГ происходят процессы ремоделирования сердца, периферического сосудистого кровотока и отдельных регионарных сосудистых систем — коронарного русла, церебрального и почек.

При СМАД у подростков с ПАГ выделено три типа суточного профиля АД: с адекватным (10−20%) ночным снижением АД (dipper) — 51,0%; с недостаточным (меньше 10%) ночным снижением АД (non-dipper) — 31,64%; с избыточным (более 22%) ночным снижением (over-dipper) — 15,30% и с ночным повышением АД (night-peaker) — 2,04% [11].

При этом установлено, что у пациентов с недостаточным снижением АД ночью (non-dipper) и с повышением его (night-peaker) происходит достоверное расширение полости левого желудочка — соответственно (5,01±0,10) и (4,64±0,09) см (Р<0,05), увеличение ИММЛЖ — соответственно (125,54±4,38) и (93,46±7,89) г (Р<0,05), а также достоверное повышение уровня микроальбуминурии — соответственно (106,81±64,95) и (9,06±4,07) мкг/л (Р<0,05). артериальный гипертензия подросток Следовательно, суточный профиль АД у подростков, как и у взрослых, является независимым фактором риска формирования поражений органов-мишеней, а значит, и осложнений АГ в будущем.

Кроме того, у 52,0% подростков с ПАГ выявлены изменения показателей липидного спектра крови, которые характеризовались повышением уровня общего ХС, ТГ и снижением показателей ХС ЛПВП, что способствовало смещению липидного спектра крови в сторону атерогенных фракций и достоверному повышению индекса атерогенности.

Анализ динамики показателей липидного спектра крови у подростков в катамнезе свидетельствует о постепенном увеличении уровня ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и КА, которые достигают наибольших значений у лиц с 20-летним катамнезом (см. табл. 2).

У лиц, у которых АГ дебютировала в подростковом возрасте, изменения в липидном спектре крови формируются в двух направлениях, а именно: у одних повышение уровня ОХС сопровождается снижением показателей ХС ЛПВП, а у других — происходит преимущественное повышение уровня ТГ со снижением ХС ЛПВП. Эти изменения в липидном спектре крови являются прогностически неблагоприятными относительно формирования у одних — явлений атеросклероза, у других — метаболического синдрома уже в молодом возрасте.

Кроме того, длительно существующие атерогенные дислипопротеинемии способны изменить функциональные возможности эндотелия сосудов и вызвать структурную перестройку самой сосудистой стенки, то есть формировать не только метаболическую, но и структурную основу атеросклероза.

В соответствии с современными представлениями о ПАГ, результатами проведенных ранее исследований, в том числе сопоставлений результатов методов разовых измерений АД и СМАД, выделено три клинические формы заболевания: лабильную, стабильную и гипертоническая болезнь с признаками поражения органов-мишеней, которые представлены в классификации В. Г. Майданника и соавторов [19].

При этом исключаются различные формы вторичной (симптоматической) АГ, среди которых выделено восемь основных групп: АГ нефрогенного происхождения (ренопаренхиматозная и реноваскулярная); АГ, обусловленная болезнями сердца и крупных сосудов; АГ, связанная с заболеваниями эндокринной системы; АГ, связанная с заболеваниями ЦНС; АГ, обусловленная метаболическими нарушениями; АГ, обусловленная редко встречающимися заболеваниями и синдромами; АГ, связанная с приемом медикаментов; АГ, обусловленная отравлением.

В последние годы пересмотрены подходы к терапии АГ у взрослых. Они базируются на стратификации больных по степени риска осложненного течения, определяемого уровнем давления, наличием или отсутствием факторов риска у каждого конкретного больного в сочетании с имеющимися признаками поражения органов-мишеней (клинические и субклинические).

У подростков с ПАГ повышение АД носит, как правило, умеренный характер. Лишь у отдельных пациентов отмечаются транзиторные, довольно высокие его подъемы. Поэтому уровень АД у них не может быть критерием тяжести течения заболевания. В то же время у подростков очень часто выявляются различные факторы риска, а также признаки поражения органов-мишеней (их характер и частоту мы представили выше), что позволяет и подростков с ПАГ стратифицировать по степени риска неблагоприятного течения (с низкой, средней, высокой и очень высокой) [2].

При этом с низкой степенью риска выделено лишь 10% подростков с ПАГ, все остальные имели и множество факторов риска, и признаки поражения органов-мишеней.

Эти данные позволили разработать алгоритм наблюдения и тактики лечения подростков с ПАГ, в соответствии с которым у лиц с низкой и средней степенью риска (при наличии единичных факторов риска и при отсутствии поражения органов-мишеней) лечение начинается с устранения корригируемых факторов риска и модификации образа жизни.

Комплекс немедикаментозных средств включает, прежде всего, создание рационального щадящего режима физических нагрузок в одних случаях с ограничением спортивных перегрузок, а в других — при гиподинамии — расширением двигательного режима (утренняя гимнастика, физкультура в тренирующем режиме без участия в соревнованиях, а также занятия в группах здоровья, плаванье, подвижные игры).

Важнейшим элементом лечебного комплекса является рациональное питание с ограничением поваренной соли, жиров и легко усвояемых углеводов, жидкости. В пищу необходимо добавлять продукты моря, овощи, фрукты, витаминизированные напитки, весной — поливитаминные препараты. Особое место в лечебном комплексе принадлежит индивидуально подобранным элементам психотерапии и коррекции сна, особенно при повышенной возбудимости подростков. При этом необходимо использовать психотерапию — через воздействие на психическом, психофизио-логическом или нейрон-вегетативно-соматическом уровне, рефлексотерапию (различные ее виды), бальнеотерапию, массаж, фитотерапию, ароматерапию.

При отсутствии эффекта от немедикаментозных средств в течение 6−12 мес. назначают антигипертензивные препараты. Подростки с высокой и очень высокой степенью риска (при наличии множества факторов риска и признаков поражения органов-мишеней) нуждаются в назначении антигипертензивных препаратов с момента установления диагноза с модификацией образа жизни и устранением корригируемых факторов риска.

Из антигипертензивных препаратов первой линии у подростков с ПАГ используют b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция из группы дигидропиридинов (пролонгированного действия) и диуретики.

Разработан также алгоритм индивидуального выбора антигипертензивных средств у подростков с ПАГ: при гиперкинетическом варианте гемодинамики, тахикардии, локальной гипертрофии миокарда, спазме церебральных сосудов препаратами выбора являются b-адреноблокаторы. У подростков с гипери гипокинетическим ввариантом гемодинамики, дилатацией левого желудочка, сочетанным вариантом изменений церебрального кровотока, наличием микроальбуминурии назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. У пациентов с гипокинетическим вариантом гемодинамики, брадикардией, атерогенными изменениями липидного спектра крови преимущество отдается антагонистам кальция.

Критериями эффективности антигипертензивной терапии у подростков являются: нормализация АД в состоянии покоя, отсутствие или снижение частоты гипертензивных реакций при физическом или эмоциональном напряжении, нормализация биологического суточного ритма колебаний АД и, что наиболее важно, регресс изменений органов-мишеней (гипертрофии левого желудочка, нарушений церебрального кровотока, нарушений эндотелиальной функции клубочкового и канальцевого аппарата почек).

Использование антигипертензивных препаратов первой линии у подростков с ПАГ положительно влияет на показатели общей и региональной гемодинамики, нейрогуморальные факторы (симпатоадреналовую, ренин-ангиотензиновую системы) и в большинстве случаев не оказывает негативного влияния на метаболизм липидов.

У большинства подростков с ПАГ существует необходимость длительного назначения антигипертензивных препаратов первой линии с целью предупреждения стабилизации АГ и поражения органов-мишеней.

Необходимо отметить, что приверженность подростков с ПАГ к длительной терапии антигипертензивными препаратами очень низкая. Это обусловлено несколькими факторами, а именно: АГ у большинства подростков характеризуется невысокими подъемами АД, отсутствием или незначительной интенсивностью жалоб, необходимостью контроля со стороны родителей, отсутствием в домашних условиях аппаратов для измерения АД, а в некоторых случаях — невозможностью обеспечения препаратами, которые рекомендованы для использования, а также отсутствием жесткого контроля медицинского персонала (участковые и семейные врачи). В связи с этим, достижение целевого уровня АД у подростков с АГ оказалось очень сложным заданием.

Таким образом, первичная артериальная гипертензия у подростков сопровождается формированием поражений органов-мишеней, нарушениями в липидном спектре крови, которые прогрессируют с возрастом и требуют проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий с длительным назначением антигипертезивных препаратов первой линии и мер по коррекции образа жизни (устранение вредных привычек, выполнение режима нагрузок, диетических ограничений).