Роль м/с травматологичечского отделения в профилактике тромбообразований у пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава в послеоперационный период

Далее, желательно пройтись в течение 30−60 минут. При использовании качественного медицинского лечебного трикотажа подобные ситуации не возникают.

6. На всем протяжении лечения необходима постоянная лечебная компрессия (ношение лечебного трикотажа или эластических бинтов) в дневное время. Продолжительность компрессии в ночное время определяется врачом. При этом на ночь нога бинтуется слабее, утром перебинтовывается сильнее.

7. Если Вы используете только эластические бинты, то для более эффективной компрессии целесообразно подкладывать чистые хлопчатобумажные салфетки на места инъекций в течение 2−4-х суток (уточнить у врача). Пациентам с полными ногами в дневное время целесообразно надевать эластические шорты («велосипедки» или специальное, «утягивающее» бедра бельё) для лучшей фиксации бинтов на бедрах.

8. На весь период лечения необходимо исключить:

горячие ванны, бани, сауны, любые другие тепловые и солнечные процедуры (включая солярий), а так же «разогревающие» мази, компрессы;

массаж ног;

силовую физическую нагрузку (тренажеры с отягощениями);

подъём тяжестей, ношение тяжелых сумок и авосек весом более 3−4 кг.

9. Необходимость приема венотонизирующих препаратов определяется врачом.

2.

3. Профилактическое применение госпитального компрессионного трикотажа Важную роль в профилактике тромбоэмболических осложнений играет эластическая компрессия нижних конечностей. Этот метод заключается в создании внешнего давления (компрессии) на мягкие ткани для уменьшения диаметра вен. Сужение просвета вены приводит к ускорению движения крови, препятствуя формированию тромбов.

Наиболее современным методом эластической компрессии является применение медицинского компрессионного трикотажа, обеспечивающего максимальный лечебный эффект даже в самых сложных случаях.

Наиболее современным и эффективным средством компрессионного лечения является госпитальный тромбоэмболический трикотаж немецкой компании medi, где создается давление 18 мм рт.ст. в области лодыжек.

Эластическая компрессия создается медицинским компрессионным трикотажем. Эластичные бинты даже при правильном применении не могут обеспечить лечебный эффект, сравнимый с эффектом компрессионного трикотажа.

Компрессионный трикотаж подразделяется на лечебный, профилактический и госпитальный. Профилактический трикотаж создает небольшое (до 18 мм.рт.ст. на уровне лодыжек) давление и служит для профилактики варикоза у людей, которые по роду своей деятельности вынуждены длительно находиться в вертикальном положении или в положении сидя. Лечебный трикотаж обеспечивает более высокий уровень физиологически распределенного давления (от 18 до 49 и более мм.рт.ст. на уровне лодыжек). При этом давление, обусловленное классом компрессии, распределяется следующим образом: 100% на уровне лодыжек, 70% - на уровне колена, 40% - на уровне бедра. Размер изделия подбирается строго по индивидуальным анатомическим меркам. Последним достижением в эластической компрессии является госпитальный компрессионный трикотаж, который может быть 3 видов: обеспечивать надёжную защиту от тромбоэмболических осложнений, использыватся при склеротерапии, применятся во время эхосклеротерапии и после малоинвазивных вмешательств.

Важнейшие составляющие успеха в компрессионной терапии заболеваний вен с помощью лечебного трикотажа — это выверенный лечебный профиль давления, точное соответствие изделия определенному компрессионному классу, правильный выбор вида изделия, подбор размера строго по индивидуальным анатомическим меркам. Именно эти составляющие обеспечивают реализацию основных механизмов действия эластической компрессии.

Точное соответствие анатомическим особенностям конечности обеспечивается наличием семи размеров с шагом в 2 см на уровне лодыжек. Такой расширенный диапазон стандартных размеров medi позволяет подобрать подходящее изделие лечебного трикотажа 90−95% обращающихся за помощью пациентов. В остальных случаях возможно изготовление на заказ.

Одним из наиболее важных факторов, обеспечивающих медицинскую эффективность компрессионного трикотажа, является физиологическое распределение давления по следующей схеме: 100% - над лодыжками, 70% - на уровне верхней трети голени, 40% - на уровне верхней трети бедра. Такое распределение давления с постепенным убыванием от лодыжек к бедру стимулирует движение крови в направлении к сердцу.

Компрессия трикотажа замеряется в миллиметрах ртутного столба, и на коробке (во вкладыше) должно быть указание, как сильно изделие давит на поверхность тела. Согласно силе давления стандарты разделяют эластичные изделия на несколько компрессионных классов.

В нашей стране по историческим причинам прижился самый строгий немецкий стандарт качества компрессионных изделий RAL -GZ 387.

Этот стандарт учитывает 4 компрессионных класса изделий. К первому классу относят изделия с давлением на лодыжке 18−22 мм рт. ст., ко второму — изделия с давлением 23−32 мм, к третьему — изделия с давлением 34−46 мм рт. ст., к четвертому — изделия, оказывающие давление свыше 49 мм рт. ст.

Класс компрессии давление на уровне лодыжки мм рт. ст. ГПа* 1 18−22 24−28 2 23−32 31−43 3 34−46 45−61 4 > 49 >65

Такой уровень давления является оптимальным для профилактики венозных тромбозов у пациентов с умеренной степенью риска их возникновения. Главной особенностью трикотажа является наличие градиента давления, убывающего в направлении от стопы к бедру.

Плавное понижение давления от лодыжек к бедру обеспечивает движение крови по венам в нужном направлении — к сердцу.

Техника, используемая при изготовлении госпитального тромбоэмболического трикотажа, позволяет очень точно запрограммировать необходимый уровень и правильное распределение давления по ноге.

2.

4. Лечебная физическая культура (ЛФК) Подготовительный период Соответствует предоперационному периоду.

ЗАДАЧИ СРЕДСТВА 1. Повышение тонуса ЦНС. 1. Упражнения на внимание и координацию. 2. Улучшение состояния ССС и дыхательной системы. 1. Упражнения для всех суставов здоровых конечностей и туловища.

2. Грудное и диафрагмальное дыхание. 3. Обучение упражнениям раннего послеоперационного периода. 1. Упражнения на мелкие суставы.

2. Присаживание в постели.

3. Подъем таза, повороты на здоровую сторону.

4. Переход в положение сидя, стояние у постели. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ: СРЕДСТВА: 1. Улучшение функционального состояния мышц больной конечности. 1. Упражнения на расслабление мышц.

2. Упражнения на растягивание.

3. Активные упражнения для мышц больной конечности в облегченных условиях. 2. Укрепление мышц верхних конечностей. 1. Упражнения в изометрическом режиме.

2. Упражнения с сопротивлением, с отягощением. 3. Укрепление мышц спины. 1. Упражнения в изометрическом режиме.

Послеоперационный период

1 неделя Характеристика: острое послеоперационное реактивное восстановление тканей в области оперативного вмешательства.

ОБЩИЕ ЗАДАЧИ: СРЕДСТВА: 1. Профилактика послеоперационных осложнений со стороны ССС и дыхательной системы. 1. Дыхательные упражнения.

2. Упражнения для мелких суставов конечностей.

3. Присаживание в постели с помощью рук. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ: СРЕДСТВА: 1. Создание щадящих условий для оперированной конечности. 1. Укладка: валик под коленный сустав, валик с наружной стороны ноги, исключающие супинацию бедра.

2. Скользящая поверхность для активных движений оперированной конечности в коленном и тазобедренном суставах.

3. Изометрические сокращения четырехглавой мышцы (после удаления дренажа на 2−3 д.).

4. Поднимание прямой ноги при снятой шине на 4 день после операции.

5. Обучение вставания из положения полусидя, не садясь на край постели, удерживая тазобедренный сустав в положении отведения. 2. Укрепление мышц спины, ягодиц, мышц плечевого пояса. 1. Упражнения для соответствующих мышц.

5−7день — 15 день (тонизирующий режим)

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ: СРЕДСТВА: 1. Декомпрессия тканей оперированного сустава. 1. В и.п. лежа валики, в и.п. стоя — фиксация поясничного отдела позвоночника с помощью корсетов, мягких поясов, ходьба с опорой на костыли. 2. Улучшение трофики тканей оперированного сустава. 1. Упражнения для всех суставов здоровой конечности в облегченных условиях (во фронтальной плоскости на коротком плече рычага силы тяжести ноги, с уменьшением силы трения).

2. повороты на здоровую сторону.

3. переход в положение сидя с опущенными ногами.

4. переход в положение стоя с опорой на больную ногу.

5. Ходьба на костылях с минимальной опорой на больную ногу.

После того, как больной начал ходить и объем движений в оперированном суставе достиг примерно 50−60, больному разрешается сидеть на высоком стуле (через неделю после начала ходьбы). Отводящая шина, которую накладывают сразу после ходьбы, может быть снята. При сидении в постели даже под углом 45* необходимо разгибать коленные суставы для того, чтобы стабилизировать тазобедренный сустав. Сидя на стуле колени остаются разогнутыми.

К концу 2 недели больному объясняют как нужно ходить по лестнице С 15 дня по 6−8 неделю, (ранний восстановительный режим)

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ: СРЕДСТВА: 1. Ускорение процессов резорбции разрушенной костной ткани. 1. Упражнения для всех суставов здоровой ноги.

2. Активные упражнения для больной ноги в облегченных положениях.

3. Ходьба с опорой на костыли с дозированной нагрузкой на больную ногу. 2. Ускорение регенерации мягких тканей в области оперированного сустава. См. средства 1−3 3.

Профилактика Рубцовых контрактур в области оперированного сустава. 1. Активные упражнения на растягивание в облег-. 4. Улучшение трофики тканей в области поясницы. 1. Упражнения для мышц спины, ягодиц, мышц плечевого пояса.

На 3-й неделе включают упражнения на отведение, ходьбу по лестнице, обучают бытовым навыкам: одевание чулок, носков, обуви.

С 6 недели по 12 неделю (поздний восстановительный период)

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ: СРЕДСТВА: 1. Ускорение регенерации костной ткани 1. Упражнения для всех суставов ног с преодолением веса конечности, в и.п. лежа, на коротком плече рычага силы тяжести, в и.п. стоя на обычном плече рычага

2. Упражнения на координацию.

3. Упражнения на равновесие.

4. Диафрагмальное дыхание. 2. Улучшение подвижности в тазобедренном суставе. 1. Упражнения на расслабление

2. Упражнения в пассивном растягивании мышц. 3. Восстановление функционального состояния мышц тазобедренного сует. 1, Упражнения в фатковременном статическом напряжении.

2. Упражнения в режиме ПИР.

3. Упражнения в активном растягивании мышц. 4. Улучшение функционального состояния мышц спины. 1. Упражнения для мышц спины, ягодиц, плечевого пояса.

2. Упражнения для поясничного отдела позвоночника. 5. Увеличение дозированной нагрузки на больную ногу во время ходьбы. 1. Ходьба с дополнительной опорой на костыли. После 6 недели больной может постепенно перейти на трость.

С 10 по 12 неделю (адаптационный режим)

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ: СРЕДСТВА: 1. Восстановление подвижности во всех суставах оперированной конечности. 1. Упражнения на расслабление всех мышечных групп больной конечности.

2. Пассивные упражнения для всех суставов больной конечности.

3. Упражнения в активном и пассивном растягивании мышц сгибателей бедра, приводящих бедро, разгибателей голени, сгибателей стопы. 2. Укрепление всех мышечных групп оперированной конечности. 1.ПИР.

2. Упражнения в статическом режиме напряжения.

3. Упражнения в сопротивлении.

4. Упражнения с отягощением. 3. Укрепление мышц туловища. 1. Упражнения в сопротивлении, с отягощением. 4. Обучение обычной ходьбе

(без дополнительной опоры). 1. Ходьба щадящая, ходьба обычная. При невозможности восстановления обычной ходьбы — формирование индивидуальных компенсаций. Водить машину можно примерно через 9 недель после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ результатов эндопротезирования свидетельствует о высокой эффективности метода при нарушениях функции тазобедренного сустава, связанного с выраженной патологией, травмой, ревматоидным полиартритом, дегенеративно-дистрофическими изменениями.

Стойкость положительных исходов, помимо технически правильного проведения операции и выбора современных эндопротезов, в значительной степени, зависит от состояния костной ткани, соблюдения соответствующего двигательного режима и адекватности современной реабилитации, а также от профилактики обострений хронических общесоматических заболеваний.

Положительный клинический эффект проявлялся через 4−6 недель, это выражалось в улучшении самочувствия пациентов, уменьшении общей слабости и болей в суставах, нормализации сна, что способствовало дальнейшему расширению двигательного режима.

Таким образом, по результатам изучения роли медицинской сестры травматологического отделения в профилактике тромбообразований у пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава в послеоперационный период можно сделать следующие ВЫВОДЫ:

1) В последние годы препараты из группы НМГ являются препаратами выбора не только для профилактики, но и для лечения тромбоэмболических осложнений. В настоящее время на мировом фармацевтическом рынке присутствует около десятка различных НМГ. Все они являются производными стандартного гепарина и обладают сходным антикоагулянтным действием, хотя все НМГ имеют значительные индивидуальные различия на молекулярном уровне.

2) Статистический анализ изучения историй болезни у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава позволил сделать следующие выводы:

увеличение общего количества эндопротезирований с каждым годом: на 14% по сравнению 2006/2007 годом и на 19% по сравнению 2006/2007 годом;

увеличение общего количества молодых пациентов (с 29 лет) с каждым годом: на 40% по сравнению 2006/2007 годом и на 37,5% по сравнению 2006/2007 годом;

пациенты 50−60 лет самая многочисленная группа, имеющая тенденцию к увеличению с каждым годом: на 9% по сравнению 2006/2007 годом и на 14% по сравнению 2006/2007 годом, и в ней мужчин больше, чем женщин;

в возрастной группе 70−90 лет — больше женщин, чем мужчин в среднем на 92%;

следовательно, продолжительность жизни женщин больше, чем мужчин с 70 до 90 лет в среднем на 22%;

в возрастных группах 29−40 лет наблюдается равное количество мужчин и женщин.

3) Больные коксартрозом составили 63,4% (идиопатический — 38,1%; диспластический — 10,2%; посттравматический — 15,1%), большинство из них (87,3%) имели двусторонний процесс. Больные с асептическим некрозом головки бедренной кости составили 23,1%. Последствия травмы тазобедренного сустава были у 35 больных (переломы — у 21 больного; ложные суставы шейки бедренной кости — у 14).

4) По результатам анкетирования пациентов можно сделать следующие выводы: знакомы с компрессионным трикотажем и эластическими бинтами — 100% опрошенных пациентов. Пользуются компрессионным трикотажем — 70% пациентов; пользуются эластическими бинтами — 30% опрошенных пациентов.

Комфортно себя начали чувствовать после использования компрессионного трикотажа — 100% пациентов; комфортно себя начали чувствовать после использования эластических бинтов — 70% пациентов;

Улучшилось состояние кожи с момента использования компрессионного трикотажа у 90% пациентов; улучшилось состояние кожи с момента использования эластических бинтов у 82% пациентов.

5) По результатам оценки использования компрессионного трикотажа были получены следующие результаты: отлично — 60% пациентов; 20% - хорошо; 20% удовлетворительно, неудовлетворительных оценок нет.

По результатам оценки использования эластических бинтов были получены следующие результаты: отлично — 46% пациентов; 28% - хорошо; 24% удовлетворительно, неудовлетворительно — 12%.

Согласно поученным результатам следует отметить продукцию современного компрессионного трикотажа считать наиболее эффективной при использовании в современной клинической практике, чем эластических бинтов.

СПИСОК ИЗУЧЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Бокарев И. Н., Попова Л. В., Кондратьев Т. Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика //Consilium Medicum. Хирургия. 2005; № 7: с.11−13.

Воробьев П. А. Организационно-экономические аспекты противотромботической профилактики и терапии, д.м.н., профессор Кафедра гематологии и гериатрии, отдел стандартизации в здравоохранении ММ, А им. И. М. Сеченова, Москва.

Гаврюшенко Н. С. Новые материалы и возможности создания износостойких узлов трения эндопротезов тазобедренного сустава //В кн.: Симпозиум с международным участием. «Эндопротезирование крупных суставов» М., 2000. с. 15−23.

Гриненко А. Я. Справочник операционной и перевязочной медсестры. СПб.: Синтез-Полиграф, 2000. — 206с.

Гулова С.А., Казакова Т. Ф., Галахова И. Е. Медицинская сестра: Практическое руководство по сестринскому делу. М.: ПРОФИ-ИНФОРМ, 2004. — 316 с.

Дзяк Г. В., Клигуненко Е. Н., Снисарь В. И. Фракционированные и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии. Москва, Медпресс-информ. 2005. — 142 с.

Загородний Н. В. Профилактика тромбоэмболичнских осложнений у ортопедических больных при эндопротезировании крупных суставов. Материалы городского симпозиума «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии». Москва. 2003, с. 34−38.

Загородний Н. В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1998. 32 с.

Кондратьева Т.Б., Макаров В. А. Применение гепаринов в клинической практике. Русский медицинский журнал 2006−2007. с. 23−25.

Мовшович И. А. Эндопротезирование суставов — потребность, показания, выбор метода и конструкции. //В кн.: Сборник научных трудов Саратовского Государственного медицинского института. «Хирургические способы лечения заболеваний и последствий повреждений крупных суставов». М.: Медицина, 1985. с. 55−62.

Пальшин Г. А. Тотальное эндопротезирование бедренной и плечевой кости при обширном поражении их первичными опухолями и опухолеподобными заболеваниями у взрослых: Автореф. дис. докт. мед. наук. М.: Медицина, 1998. — 44 с.

Травматология и ортопедия. Под редакцией В. М. Шаповалова. М.: Фолиант, 2004. — 672 с.

Трубников В. Ф. Ортопедия и травматология. М.: Медицина, 2002. — 392 с.

Яковлев В. Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика // Рус Мед Журн 1998; № 6. с.16−17.

ПРИЛОЖЕНИЕ Приложение 1

Анкета для пациента Возраст_______________________________________________________________________

Пол__________________________________________________________________________

Длительность заболевания________________________________________________________

Вопрос Да Нет Знакомы ли Вы с компрессионным трикотажем и эластическими бинтами? Пользуетесь ли Вы компрессионным трикотажем? Пользуетесь ли Вы эластическими бинтами? С использованием компрессионного трикотажа, стали Вы себя комфортно чувствовать? С использованием эластических бинтов, стали Вы себя комфортно чувствовать? Ухудшилось ли состояние кожи с момента использования компрессионного трикотажа? Ухудшилось ли состояние кожи с момента использования эластических бинтов? Оцените результаты по 5 бальной системе использования компрессионного трикотажа Оцените результаты по 5 бальной системе использования эластических бинтов Спасибо!

Травматология и ортопедия. Под редакцией В. М. Шаповалова. М.: Фолиант, 2004. с. 232.

Гаврюшенко Н. С. Новые материалы и возможности создания износостойких узлов трения эндопротезов тазобедренного сустава //В кн.: Симпозиум с международным участием. «Эндопротезирование крупных суставов» М., 2000. с. 15−17.

Гаврюшенко Н. С. Новые материалы и возможности создания износостойких узлов трения эндопротезов тазобедренного сустава //В кн.: Симпозиум с международным участием. «Эндопротезирование крупных суставов» М., 2000. с. 18−19.

Травматология и ортопедия. Под редакцией В. М. Шаповалова. М.: Фолиант, 2004. с. 233−235.

Загородний Н. В. Профилактика тромбоэмболичнских осложнений у ортопедических больных при эндопротезировании крупных суставов. Материалы городского симпозиума «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии». Москва. 2003. с. 34−35.

Трубников В. Ф. Ортопедия и травматология. М.: Медицина, 2002. с. 140−142.

Там же, с. 15.

Трубников В. Ф. Ортопедия и травматология. М.: Медицина, 2002. с. 142−144.

Там же, с. 146−148.

Трубников В. Ф. Ортопедия и травматология. М.: Медицина, 2002. с. 147−149.

Там же, с. 150.

Трубников В. Ф. Ортопедия и травматология. М.: Медицина, 2002. с. 151−143.

Загородний Н. В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1998. с. 12.

Загородний Н. В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1998.

с. 17−19.

Пальшин Г. А. Тотальное эндопротезирование бедренной и плечевой кости при обширном поражении их первичными опухолями и опухолеподобными заболеваниями у взрослых: Автореф. дис. докт. мед. наук. М.: Медицина, 1998. — 44 с.

Мовшович И. А. Эндопротезирование суставов — потребность, показания, выбор метода и конструкции. //В кн.: Сборник научных трудов Саратовского Государственного медицинского института. «Хирургические способы лечения заболеваний и последствий повреждений крупных суставов». М.: Медицина, 1985. с. 55−62.

Воробьев П. А. Организационно-экономические аспекты противотромботической профилактики и терапии, д.м.н., профессор Кафедра гематологии и гериатрии, отдел стандартизации в здравоохранении ММ, А им. И. М. Сеченова, Москва.

Воробьев П. А. Организационно-экономические аспекты противотромботической профилактики и терапии, д.м.н., профессор Кафедра гематологии и гериатрии, отдел стандартизации в здравоохранении ММ, А им. И. М. Сеченова, Москва.

Воробьев П. А. Организационно-экономические аспекты противотромботической профилактики и терапии, д.м.н., профессор Кафедра гематологии и гериатрии, отдел стандартизации в здравоохранении ММ, А им. И. М. Сеченова, Москва.

Воробьев П. А. Организационно-экономические аспекты противотромботической профилактики и терапии, д.м.н., профессор Кафедра гематологии и гериатрии, отдел стандартизации в здравоохранении ММ, А им. И. М. Сеченова, Москва.

Дзяк Г. В., Клигуненко Е. Н., Снисарь В. И. Фракционированные и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии. Москва, Медпресс-информ. 2005. с. 41−43.