Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных пожилого возраста

Актуальность проблемы.

Интерес к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется в первую очередь распространенностью и увеличением числа больных ГЭРБ. На VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) было выдвинуто положение, что «XX век — век язвенной болезни, а XXI век — это век ГЭРБ».

Распространенность симптомов ГЭРБ у взрослого населения составляет 40−60% (15). В общей популяции населения распространённость эзо-фагита оценивается в 5−6%, при этом у 65−90% больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10−35% - тяжёлый эзофа-гит. Частота возникновения тяжёлого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год. Распространённость пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 10%, при этом риск развития рака пищевода возрастает в 30−125 раз (64). Частота выявления аденокарциномы пищевода в настоящее время оценивается как 6−8 новых случаев на 100 000 населения в год (16). Формирование стриктур пищевода отмечено у 7−23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений — у 2% пациентов (189).

Необходимо отметить, что у лиц пожилого возраста наличие болезней пищевода, включая ГЭРБ, диафрагмальную грыжу в значительной степени связано с возрастными изменениями. Данная зависимость обусловлена рядом возрастных изменений, в частности, с ослаблением активности холинергических систем и относительным повышением симпатико-адреналовой системы регуляции, атеросклеротическим поражением сосудистой системы и в конечном итоге снижением трофики слизистой оболочки, — ослаблением её защитных механизмов (8)г Среди лиц пожилого возраста (60−74 лет) с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21% случаев (15). Кроме того, лица пожилого возраста больше подвержены риску канцерогенеза, так как у них имеется ослабление защитных механизмов против факторов агрессии на слизистую оболочку пищевода, связанных с ГЭРБ, отмечено снижение в процессе старения человека репаративных возможностей, что замедляет заживление дефектов слизистой.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных терапии ГЭРБ, до настоящего времени не принята единая концепция фармакотерапии данной нозологии. Известны различные подходы в лечении ГЭРБ, в частности, step-up («повышающая») терапия ГЭРБ, когда в начале лечения рекомендуется использовать менее эффективные препараты, и в случае неудачи выбирать более мощные лекарственные средства, либо прибегать к комбинированной терапии. Используется также step-down («снижающая») терапия ГЭРБ, этот принцип противоположен вышеуказанному. К сожалению, на практике применение таких схем часто не дает желаемого эффекта.

В последние годы существует большое количество исследований, свидетельствующие о высокой эффективности нового ингибитора протонной помпы (ИПП) рабепразола (париета) в лечении ГЭРБ (38- 57- 32- 193, 135), что обусловлено его хорошей клинической переносимостью, минимумом побочных эффектов, безопасностью применения, быстрой конвертацией в активную форму и значительной выраженностью антисекреторного действия, начиная с первых суток приема, возможностью применения препарата по мере необходимости или по требованию («pro re nata»), меньшей эффективной дозой (15- 64- 178).

Однако в литературе много противоречивых данных о клинических особенностях рефлюксной болезни у пожилых людей, нет единого мнения о наиболее рациональной терапии данной категории больных. Решению этой проблемы посвящены проведённые нами исследования.

Цель исследования.

Оценить особенности клинического течения, эндоскопической картины, морфологических изменений слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ пожилого возраста и эффективность монотерапии различными ИПП.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинических проявлений ГЭРБ у лиц пожилого возраста.

2. Оценить эндоскопические и морфологические особенности поражения слизистой оболочки (СО) пищевода у лиц пожилого возраста, страдающих ГЭРБ.

3. Оценить влияние индекса массы тела (ИМТ), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) на клиническое течение ГЭРБ у пожилых, тяжесть структурных изменений СО пищевода.

4. Определить диагностическую ценность рабепразолового теста у больных ГЭРБ пожилого возраста.

5. Провести комплексный анализ эффективности монотерапии различными ингибиторами протонной помпы (омепразол, рабепразол) у больных ГЭРБ пожилого возраста.

Научная новизна.

Впервые проведен комплексный анализ клинической картины, экст-раэзофагеальных проявлений ГЭРБ у лиц пожилого возраста, определены эндоскопические, морфологические особенности поражений СО пищевода. Выявлено, что у пожилых больных клиника ГЭРБ часто маскируется за проявлениями заболеваний других органов и систем, тем самым затрудняя её первичную диагностику. Кроме того, у больных ГЭРБ пожилого возраста превалируют экстраэзофагеальная симптоматика, что в целом определяет необходимость тщательного обследования больных.

Впервые проанализированы зависимость тяжести течения ГЭРБ у пожилых от наличия сопутствующей патологии органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, особенности влияния приема кардиотроп-ных и прочих лекарственных средств на течение ГЭРБ.

Впервые в рамках перекрёстного дизайна проведён сравнительный анализ применения различных ингибиторов протонной помпы у больных пожилого возраста. Показано, что у пожилых пациентов с ГЭРБ наиболее эффективным и безопасным является рабепразол, по всей видимости, в силу особенностей его метаболизма. Определено, что важным механизмом патогенеза ГЭРБ у больных пожилого возраста, является наличие щелочного рефлюкса, резистентного к лечению ингибиторами протонной помпы, что требует индивидуального подхода к терапии этой группы больных.

Практическая значимость.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости проведения комплексного обследования пациентов ГЭРБ пожилого возраста (с учетом частой ассоциации с патологией других органов и систем). Выявленная высокая частота внепищеводных проявлений у данной категории больных определяет необходимость их тщательного обследования врачами смежных специальностей — пульмонологами, оториноларингологами, кардиологами, так как атипичное течение ГЭРБ имитирует, либо усугубляет патологию дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы. Часто встречаемая стертая симптоматика и латентное течение у больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом в совокупности с тяжелыми структурными изменениями СО пищевода (включая и преднеопластиче-ские) определяют необходимость чаще использовать эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с биопсией у пожилых.

Отработана схема скринингового рабепразолового теста с увеличением срока его проведения до 7 дней ввиду более медленного клиническо————————- го ответа у пожилых. «—————————————————————————————————————.

Доказано, что большей клинической эффективностью у пожилых пациентов с ГЭРБ обладает рабепразол в силу более мощного антисекреторного действия и особенностей его метаболизма, что открывает новые возможности и перспективы более эффективного лечения ГЭРБ в этой возрастной группе.

Показано, что отсутствие эффекта при монотерапии ИПП у больных ГЭРБ пожилого возраста не является свидетельством низкой эффективности применяемых лекарственных средств в этой возрастной группе, а обусловлено другими патогенетическими аспектами — патологией билиарного тракта и дуоденогастральным рефлюксом (ДГР), по всей видимости, приобретающими большое значение только с возрастом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

ГЭРБ у пожилых больных характеризуется вариабельностью клинических проявлений заболевания с преобладанием экстрапищеводных симптомов.

Клинические проявления у пациентов с ГЭРБ пожилого возраста не имеют взаимосвязи с длительностью анамнеза, выраженностью макрои микроскопических изменений СО пищевода.

В патогенезе ГЭРБ у больных пожилого возраста значимая роль принадлежит не только агрессивному действию желудочного содержимого на СО пищевода, но и наличию ГПОД, высокого ИМТ, патологии билиарного тракта и дуоденогастральному рефлюксу.

У больных ГЭРБ пожилого возраста в годе рабепразолового теста эффект препарата наступает медленнее и является в меньшей степени ожидаемым, причем это не связано с антисекреторной активностью препарата.

Рабепразол у больных ГЭРБ пожилого возраста является препаратом выбора, поскольку обладает более выраженным клиническим эффектом.

ВЫВОДЫ.

1. Симптомы гастроэзофагеальиой рефлюксиой болезни (ГЭРБ) у пожилых отличаются от таковых в группе пациентов молодого и среднего возрастаизжога встречается менее чем в половине случаев, преобладают дисфагия, регургитация и внепищеводная симптоматика, регистрируемая с частотой 36,1%, 31,4%, 40,7−50% случаев, соответственно. Дисфагия, одино-фагия, регургитация и хронический кашель у пожилых больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом отмечаются статистически достоверно чаще, чем при неэрозивной рефлюксиой болезни (НЭРБ), в то время как выраженность симптомов сопоставима.

2. У пожилых пациентов с ГЭРБ достоверно чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста регистрируются выраженные морфологические изменения слизистой оболочки (СО) пищевода, включая дисплазию эпителия в 6,1% случаев при отсутствии этого признака в контрольной группеотсутствует взаимосвязь между длительностью заболевания и тяжестью рефлюкс-эзофагита по макрои микроскопическим признакам, а клиническая картина заболевания не отражает тяжесть структурных поражений СО пищевода.

3. У больных ГЭРБ пожилого возраста достоверно чаще регистрируется нормальный или высокий индекс массы тела (ИМТ) — в 45,8 и 43,9% случаев, соответственно. При увеличении ИМТ отмечено нарастание частоты и выраженности изжоги, дисфагии, регургитации и хронического кашля, преобладание тяжелых форм эзофагита (степени С и Д) и увеличение тяжести структурных изменений СО пищевода. У лиц пожилого возраста с ГЭРБ достоверно чаще регистрируется ГПОД, что ассоциируется с наиболее тяжёлыми формами рефлюкс-эзофагита.

4. Комплексный анализ эффективности рабепразола в ходе медикаментозного диагностического теста в нерандомизированных группах показал, что у больных ГЭРБ пожилого возраста эффект препарата наступает достоверно медленнее, чем у пациентов молодого и среднего возраста. По данным суточного мониторирования рН меньшая чувствительность рабепразолового теста не связана с антисекреторной активностью препарата.

5. Анализ результатов динамики клинических и инструментальных данных (жалобы, рН-метрия, эндоскопия) в ходе проспективного рандомизированного перекрёстного исследования у больных ГЭРБ пожилого возраста показал, что рабепразол по сравнению с омепразолом показал достоверно более выраженный клинический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным пожилого возраста с подозрением на гастроэзофагеаль-ную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) необходимо проводить эндоскопическое исследование, т.к. первичный клинический скрининг (опрос, осмотр, физи-кальное обследование) позволяет предполагать диагноз ГЭРБ менее чем в половине случаев (атипичность клинической симптоматики и высокая частота латентных форм).

2. Пожилым пациентам с ГЭРБ показано проведение биопсии СО пищевода вне зависимости от формы заболевания (НЭРБ или ЭРБ), что связано с высокой частотой выраженных морфологических изменений слизистой оболочки пищевода.

3. Пожилым пациентам с подозрением на ГЭРБ целесообразно проводить рабепразоловый тест (20 мг в сутки) длительностью 7 дней. При отрицательном результате теста с ингибиторами протонной помпы обязательным является проведение эндоскопического исследования и суточного рН-мониторирования.

4. При лечении больных ГЭРБ пожилого возраста целесообразно отдавать предпочтение рабепразолу в дозе 20 мг в сутки, как наиболее эффективному ингибитору протонной помпы.