Особенности центральной гемодинамики, циркадных ритмов артериального давления и липидного обмена у больных артериальной гипертонией в условиях Крайнего Севера

Актуальность темы

Принятие Правительством РФ в 2001 году Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» определило общегосударственное значение проблемы артериальной гипертонии (АГ) для России. АГ имеет большую долю в структуре общей смертности и инвалидности [Оганов Р.Г., 1997; ГогинЕ.Е., 2001; Чазова И. Е., 2002]. В этой связи определенный интерес представляет изучение особенностей эпидемиологии, этиологии, диагностики и прогноза АГ в различных климато-географических регионах, в частности, в северном.

Экстремальные условия Тюменского Севера играют существенную роль в формировании сердечно-сосудистых заболеваний, особенно АГ. Показано, что развитие и течение АГ у северян имеет свои особенности, настолько отличающие ее от «классической», что некоторые авторы стали говорить об особом — «северном» — варианте АГ [Казначеев В.П., 1980; Турчинский В. И., 1980; Авцын А. П., 1985; Вершинина А. М., Гапон Л. И., Шуркевич Н. П., 1997]. Условия труда на предприятиях нефтегазодобывающего комплекса связаны с непрерывным производством, то есть с ночными сменами. В последнее время выяснилось, что в числе лиц, предрасположенных к «северному» варианту АГ, следует рассматривать и работников нефтяной промышленности с вахтово-экспедиционной организацией труда и работой в ночное время. Таким образом, выявление повышенного давления и его адекватное контролирование у таких жителей Крайнего Севера является актуальной задачей медицины.

Одним из наиболее важных и перспективных методов дополнительного обследования больных АГ является суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Этот метод в настоящее время широко используется в клинической практике [Богданова Е.К. и соавт., 1999; Бускин В. Д., 2000]. В числе преимуществ СМАД — возможность регистрировать артериальное давление (АД) в условиях обычной жизнедеятельности больного, то есть возможность адекватной оценки состояния больного и использования данных для прогноза и лечения заболевания [Кобалава Ж.Д., 1999; Волков B.C., МазурЕ.С., 2000]. О большой вариабельности АД (ВАД) в течение суток известно из многочисленных работ зарубежных и отечественных авторов [Prisant L.M., 1990; Ощепкова Е. В., 1994; Ольбинская Л. И., 1997; Кобалава Ж. Д., 1999], которые в своих исследованиях по изучению роли ВАД показали, что ее повышение тесно коррелирует с ранним повреждением органов-мишеней, в частности, с аномальной геометрией левого желудочка (ЛЖ), наличием ретинопатии. Средние значения АД, полученные при СМАД, в большей степени, чем «клиническое» АД, связаны с поражением органов-мишеней. Доказано, что при недостаточном снижении ночного АД у больных АГ повышается риск органных поражений и увеличивается смертность [Fratolla A., Parati G. et al., 1993; Ohkudo T. et al., 1998]. Несмотря на наличие исследований по изучению параметров СМАД у проживающих в условиях Крайнего Севера [Ценципер М.Б., 2002; Середа Т. В., 2002; Михайлова И. М., 2003], остаются открытыми многие вопросы, касающиеся особенности суточного профиля АД у здоровых лиц и у больных АГ.

В настоящее время имеется много работ по исследованию центральной гемодинамики при АГ, а также единичные труды по изучению изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы в условиях Крайнего Севера [Поликарпов Л.С., 1981; Авцын А. П., 1985; Ноздрачев К. Г., 1993]. В доступной литературе отсутствуют сведения об изменениях центральной гемодинамики у больных АГ в зависимости от сменного (в дневное и в ночное время) характера работы, хотя такие данные представляют несомненный интерес, если учесть экстремальные условия Тюменского Севера.

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) как следствие АГ, по данным зарубежных и отечественных авторов, — это важный независимый прогностический фактор заболеваемости и смертности. Связь между выраженностью ГЛЖ и показателями заболеваемости и смертности была продемонстрирована в результате многочисленных клинических и эпидемиологических исследований за рубежом за последние десятилетия, в частности, в ходе Фрамингеймского исследования (1974, 1989). Эхокардиографический метод исследования (ЭхоКГ) позволяет получать четкие данные, на основании которых оцениваются изменения структуры и функции сердца.

В патогенезе АГ большую роль играет гиперхолестеринемия (ГХС). Проблема географической патологии АГ и атеросклероза неразрывно связана с биохимическими изменениями липидного обмена, который имеет свои особенности в условиях Крайнего Севера [Панин Л.Е., 1978; Бойко Е. Р., 1994, 1997; Будяк В. П., 1997]. Одним из следствий адаптации организма к условиям Крайнего Севера является существенная перестройка метаболизма и, в частности, переход на новый уровень энергообеспечения, ведущий к компенсаторной активации липидного обмена, что сопровождается изменениями липидного спектра сыворотки крови, то есть развитием у северян дислипидемий. Несомненный интерес представляет изучение изменений липидного профиля крови у больных АГ, живущих в условиях Крайнего Севера, а также его циркадных колебаний, обусловленных сменным характером работы этих людей.

Цель исследования: изучить особенности центральной гемодинамики, циркадных ритмов АД и липидного обмена у больных АГ, работающих в нефтяной и газовой промышленности в районах Крайнего Севера, в зависимости от сменного характера работы.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности центральной гемодинамики у больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера, и провести сравнительный анализ изменений, обусловленных сменным характером их работы.

2. Изучить особенности циркадных ритмов АД у лиц с нормальным уровнем АД в условиях Крайнего Севера.

3. Изучить суточные колебания АД у больных АГ, работающих в нефтяной и газовой промышленности в районах Крайнего Севера.

4. Провести сравнение суточного профиля АД у больных АГ в условиях Крайнего Севера, в зависимости от сменного характера их работы.

5. Изучить особенности липидного обмена у практически здоровых лиц и больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера, а также его циркадных колебаний, обусловленных сменным характером работы.

Научная новизна.

• Впервые у пациентов с АГ, проживающих и работающих в условиях Крайнего Севера, были исследованы и изучены изменения структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, обусловленные сменным характером их работы. Показано значительное увеличение индекса массы миокарда ЛЖ с развитием концентрического типа ГЛЖ и более частым нарушением диастолической функции ЛЖ у больных АГ, работающих в ночную смену.

• У лиц с АГ оценена динамика изменений суточных характеристик АД в зависимости от сменного характера работы. Показано, что во время работы в ночь увеличиваются: среднесуточные уровни АД за счет повышения средненочного АДпоказатели гипертонической нагрузки за счет повышения средненочного индекса времени АДночная вариабельность АДскорость утреннего подъема АД. У больных АГ, работающих в день, определяется нормальный профиль снижения АД в ночное время, что позволило отнести их по типу суточной кривой АД к группе «dipper». У больных АГ, работающих в ночь, отмечается недостаточное снижение АД в ночные часы, то есть формирование суточного профиля АД типа «non-dipper».

• Впервые изучены изменения липидного обмена у больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера, в зависимости от сменного характера работы. Выявлено негативное влияние ночного характера работы у лиц с АГ на липидный спектр крови.

Практическая значимость.

• В дополнение к известным общеклиническим методам обследования больных АГ у работников нефтяной и газовой промышленности, проживающих в условиях Крайнего Севера, предлагается использовать СМАД.

• Полученные данные суточных ритмов АД и их взаимосвязь со структурно-функциональными изменениями сердца у работающих в ночное время больных АГ позволят оптимизировать гипотензивную терапию.

• Раннее выявление нарушений липидного спектра крови у больных АГ, проживающих и работающих в условиях Крайнего Севера, позволит принять профилактические меры, направленные на нормализацию имеющейся дислипидемии.

Апробация диссертации состоялась 15 декабря 2005 года на базе кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» при участии сотрудников ГКБ № 81, представителей кафедры терапии ФУВ РГМУ и кафедры клинической фармакологии и терапии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

выводы.

1. У группы больных АГ, работающих в ночь в условиях Крайнего Севера, по сравнению с группой больных АГ, работающих в день, отмечается достоверно более высокий индекс массы миокарда ЛЖ.

2. У больных АГ, работающих в ночь в условиях Крайнего Севера, отмечаются преимущественно концентрические изменения структуры ЛЖ. У них наблюдается более раннее формирование гипертрофии ЛЖ. Концентрический тип гипертрофии ЛЖ у таких пациентов выявляется в два раза чаще, чем у пациентов с АГ, работающих в день. Для лиц с АГ, работающих в день, характерна преимущественно нормальная геометрия ЛЖ.

3. У больных АГ, работающих в ночь в условиях Крайнего Севера, отмечается более частое нарушение диастолической функции ЛЖ, проявляющееся увеличением вклада систолы ЛП в заполнение ЛЖ.

4. У лиц с АГ, проживающих в районах Крайнего Севера, во время работы в ночную смену увеличиваются: среднесуточные уровни АД за счет повышения средненочного АДпоказатели гипертонической нагрузки за счет повышения средненочного индекса времени АДночная вариабельность АДскорость утреннего подъема АД.

5. Изменение суточного профиля АД наблюдается более чем у 2/3 больных АГ, работающих в ночное время в условиях Крайнего Севера, и у 1/3 больных АГ, работающих в дневное время. У большинства больных АГ, работающих в ночь, сформировался суточный профиль АД типа «поп-dipper».

6. У пациентов с АГ, проживающих в районах Крайнего Севера, отмечается достоверное увеличение общего холестерина и атерогенной фракции липопротеидов и триглицеридов, которые были максимальными в группе больных, работающих в ночное время. У лиц с АГ, работающих в ночь, выявлено достоверное снижение показателя холестерина липопротеидов высокой плотности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В условиях Крайнего Севера всем пациентам с АГ необходимо проводить СМАД с целью подбора адекватной терапии.

2. В отношении больных АГ, работающих в ночную смену в условиях Крайнего Севера, рекомендуется изучить необходимость применения гипотензивных препаратов пролонгированного действия с учетом возможности создания максимальной концентрации в плазме крови и ожидаемого терапевтического эффекта при вечернем приеме и приеме в ранние утренние часы.

3. У больных АГ, работающих в ночное время в условиях Крайнего Севера, основной целью противогипертензивной терапии, помимо снижения АД, является достижение регрессии гипертрофии ЛЖ.

4. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ в условиях Крайнего Севера рекомендовано принятие профилактических мер (первичных и вторичных) для коррекции липидного спектра крови.

5. Пациенты с АГ, работающие в ночную смену, с учетом наиболее раннего поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ) требуют особого внимания при диспансерном наблюдении с проведением экспертной работы в поликлинике для оценки прогноза.

6. Больным АГ, проживающим в условиях Крайнего Севера, не рекомендуется работа в ночную смену.