Применение новых инфузионных растворов у нейрохирургических больных

Актуальность работы: Организм человека на 70−90%, в зависимости от возраста, состоит из воды, а растворенные в ней основные электролиты, белковые, жировые, и углеводные молекулы играют ключевую роль в поддержании гомеостаза организма и его нормальной жизнедеятельности, являясь жесткими физиологическими константами, стабильность которых обеспечивается сложными гомеостатическими механизмами. Различные внешние экстремальные воздействия и патологические состояния в той или иной степени всегда сопровождаются нарушениями водно-электролитного баланса (ВЭБ) и волемического гомеостаза: Причем чем тяжелее воздействие на организм человека внешних факторов или болезни, тем более выражены эти нарушения, которые на определенном этапе становятся ведущим фактором тяжелого состояния больного или даже приводят к летальному исходу. Современная инфузионная терапия, направленная на коррекцию развившихся нарушений ВЭБ, поддержание его и волемического гомеостаза, в настоящее время является одним из наиболее эффективных инструментов лечения больных, находящихся в тяжелом состоянии, о чем свидетельствует большое количествомонографий и специальных глав в руководствах по анестезиологии и интенсивной* терапии [9, 17, 102, 217, 231]. Дефицит объема циркулирующей крови: (ОЦК) у хирургических больных и, прежде всего обусловленный операционной кровопотерей, долгое время оставался естественным лимитирующим фактором прогресса" — хирургииПервая экспериментальная работа Croniker и Zander, опубликованная в Berliner Medizinische Wochenschrift в 1909 году [цит. по 126], в которой авторы показали, что простая в/в инфузия изоосмолярного солевого раствора NaCl у собак с массивной кровопотерей позволяет снизить летальность на 80%, по сути дела открыла^ эру применения, инфузионной терапии у хирургических больных и больных с массивной кровопотерей другого генеза. Почти сто лет прошло с момента опубликованияэтой работы, и все это время человечество не стояло на месте. Были разработаны многочисленные инфузионные растворы кристаллоидов, отличающиеся по составу и свойствамбыл создан большой новый класс коллоидных инфузионных растворов из различных органических источников — декстраны, производные желатины и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), которые позволяют быстро и эффективно компенсировать дефицит ОЦК, сохранив жизнь миллионам больных. Современная анестезиология, хирургия и интенсивная терапия просто немыслимы без инфузионной терапии, но прогресс в этом направлении, разработка и внедрение новых инфузионных растворов, требуют от клиницистов хорошего понимания особенностей характеристик различных инфузионных растворов, в особенности тех из них, которые лишь недавно стали доступны для широкого клинического применения, и особенностей их воздействия на важнейшие системы организма больного. Это с одной стороны. С другой стороны, применение инфузионных растворов у больных с пораженным мозгом, и в частности у нейрохирургических больных, поднимает проблему специфического воздействия, оказываемого используемыми инфузионными растворами, непосредственно на головной мозг. Ошибки в выборе инфузионных растворов в этой ситуации могут существенно ухудшить состояние нейрохирургического больного, например за счет увеличения степени гидратации мозгового вещества, повышения внутричерепного давления (ВЧД) и других моментов [18]. Другой существенной спецификой нейрохирургических больных является состояние системы гемостаза и возможность отрицательного эффекта на нее используемых инфузионных растворов. Эта проблема для больных с интракраниальными вмешательствами является достаточно принципиальной, так как индуцированная инфузионными растворами гипокоагуляция неизбежно повышает риск такого грозного осложнения раннего послеоперационного периода, как формирование послеоперационной гематомы. Настоящая работа посвящена анализу различных аспектов применения новых инфузионных растворов у нейрохирургических больных в условиях острой ИВГД. Модель острой ИВГД была выбрана нами для оценки различных эффектов исследуемых инфузионных растворов, так как позволяет оценить эффект высоких доз растворов на фоне забора значительного количества аутокрови.

Цель исследования. Оценить эффективность замещения объема крови и безопасность применения 6% ГЭК 130/0,4 (Волювен, Фрезениус, Германия), 4% модифицированного жидкого желатина (Гелофузин, Б/Браун, Германия), 6% ГЭК 200/0,5 на основе 7,2% №-С1 (ГиперХаес, Фрезениус, Германия) по сравнению со стандартно применяемым 6% ГЭК 200/0,5 (Хаес-стерил, Фрезениус, Германия) у нейрохирургических больных в условиях проведения острой изоволемической гемодилюции (ИВГД) и последующей операционной кровопотери.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние новых инфузионных растворов на показатели центральной гемодинамики, системного транспорта кислорода, концентрационные и биохимические показатели у нейрохирургических больных в ходе проведенной острой ИВГД и последующей операционной кровопотери.

2. Исследовать влияние новых инфузионных растворов на основные показатели системы гемостаза у нейрохирургических больных на фоне проведения острой ИВГД и в ходе операции, осложненной значительной по объему кровопотерей.

3. Исследовать влияние новых инфузионных растворов, используемых в ходе острой ИВГД, на величину ВЧД, церебрального пефузионного давления (ЦПД), показатели церебральной оксиметрии (ЦО) у нейрохирургических больных.

Научная новизна: Впервые проведено сравнительное исследование влияния различных новых инфузионных растворов на показатели центральной гемодинамики, системного транспорта кислорода, основные показатели системы гемостаза, ВЧД, ЦПП, ЦО у нейрохирургических больных с супратенториальными опухолями головного мозга на фоне проведения острой ИВГД и последующей операционной кровопотери. Установлено, что наибольшим волемическим эффектом обладает Волювен, наименьшим отрицательным эффектом на показатели системы гемостаза — Гелофузин. Доказано, что внутривенная инфузия комбинированного гиперосмолярного раствора ГиперХаеса обладает четким двухфазным эффектом на величину ВЧД и ЦПП, что сопровождается изменениями показателей ЦО.

Практическая значимость: На основании полученных данных сформулированы показания и противопоказания для клинического применения различных новых инфузионных растворов у нейрохирургических больных.

Реализация результатов работы: Полученные в ходе выполнения настоящего исследования данные используются в повседневной работе отделения анестезиологии-реанимации научно-исследовательского института нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН и могут быть использованы в любой нейрохирургической клинике страны.

Апробация работы: Результаты научной работы были доложены на конференции «Совершенствование методов инфузионной терапии в анестезиологии и интенсивной терапии» в онкологическом научном центре РАМН, Москва, 17 марта 2005 годана VI ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), Голицино, 25 марта 2005 годана научной конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН, Москва, 1 июня 2005 годана совместной научной конференции отделения анестезиологии и реанимации НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко, Москва, 27 января 2006 годана VII ежегодной сессии МНОАР, Голицино, 24 марта 2006 годана итоговой научной конференции НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко, Москва, 23 марта 2006 года. Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» 30 сентября 2005 года.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Публикации включают 2 статьи в медицинском периодическом журнале и 11 тезисов в научных сборниках, материалах отечественных и зарубежных съездов, конференций и симпозиумов.

Структура и объем диссертации

: Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 73 рисунками, 31 таблицами. Содержит введение, б глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографию.

выводы.

1. Все исследованные новые инфузионные растворы, применяемые в рамках острой изоволемической гемодилюции, показали себя достаточно эффективными в отношении поддержания волемического гомеостаза на основании динамики показателей центральной гемодинамики. Вместе с тем, более выраженный волемический эффект наблюдался при применении Волювена и Хаес-стерила. Быстрая внутривенная инфузия ГиперХаеса способна вызвать кратковременную гемодинамическую нестабильность.

На фоне проведения острой изоволемической гемодилюции всеми изученными инфузионными растворами, несмотря на значительное снижение кислородной емкости крови, системная доставка кислорода, за счет включения компенсаторных механизмов, всегда оставалась на безопасном уровне.

Применение всех исследованных инфузионных растворов в рамках острой изоволемической гемодилюции и последующей операционной кровопотери приводило к развитию относительной гипокалиемии, гипомагнезиемии, гипергликемии, а в группе ГиперХаеса, к гипернатриемии и умеренной гиперосмолярности, что следует учитывать и корригировать.

2. Все исследованные инфузионные растворы вызывали тенденцию к системной гипокоагуляции исходя из результатов лабораторных тестов, которая была наиболее выражена при применении Хаес-стерила, Волювена и Гелофузина (в порядке убывания гипокоагуляционного эффекта). Наименее выраженная гипокоагуляция была отмечена на фоне применения ГиперХаеса. По данным ТЭГ, несмотря на гипокоагуляционные лабораторные эффекты, выявлено состояние гиперкоагуляции после проведенной острой ИВГД у больных с применением Волювена, Гелофузина и ГиперХаеса: кровь сворачивалась быстрее и качественнее вне зависимости от применяемого коллоидного раствора.

3. Ни один из изученных инфузионных растворов (за исключением ГиперХаеса), использованных в рамках острой изоволемической гемодилюции, у нейрохирургических больных с супратенториальными опухолями головного мозга не вызвал выраженных изменений величины ВЧД и ЦПД. Кислородный гомеостаз мозга, оцениваемый по данным церебральной оксиметрии, несмотря на существенное снижение кислородной емкости крови, не имел какой либо существенной динамики.

Действие ГиперХаеса отличалось от всех остальных инфузионних растворов и имело четкий двухфазный характер: резкое повышение ВЧД и снижение ЦПД в первую фазу, снижение ВЧД и увеличения ЦПД во вторую. Динамика значений церебральной оксиметрии на фоне инфузнн ГиперХаеса характеризуется резким повышением в первой фазе и отсутствием снижения во второй.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для быстрого увеличения объема циркулирующей крови и коррекции гиповолемии у нейрохирургических больных рекомендуется применять в качестве инфузионных растворов первой очереди Гелофузин и Волювен.

2. При опасности развития системных нарушений гемостаза (массивная инфузионная терапия, массивная операционная кровопотеря, исходные нарушения гемостаза) препаратами выбора являются Гелофузин, затем Волювен.

3. Из-за риска индуцированной гемодинамической нестабильности внутривенная инфузия ГиперХаеса должна проводиться с осторожностью. Анестезиолог должен быть готов к коррекции острого снижения артериального давления.

4. У больных с исходно повышенным ВЧД быстрое внутривенное введение раствора ГиперХаеса следует проводить на фоне мероприятий, направленных на уменьшения внутричерепной гипертензии, например гипервентиляции.