Применение озонотерапии в комплексном лечении урогенитального хламидиоза, осложненного хроническим уретропростатитом

Актуальность темы

.

В последние, десятилетия отмечается существенный рост неспецифических инфекционных заболеваний, среди которых большой удельный вес составляет хламидийная: инфекция (Баткаев Э.А., Липова Е. В-, 2004), что привлекает пристальное внимание врачей всех специальностей в той или иноймере связанных с данной патологией. По данным ВОЗ, урогениталь-ный хламидиоз является одним из самых распространенных заболеваний в мире, передающихся половым путем (Гранитов В.М., 2002). Он встречается в 2−4 раза чаще, чем гонорея, и в 7,5 раза чаще, чем сифилис (Долгушин И.И., Зиганшин О. Р., 2004). Ежегодно в мире регистрируется около 90 миллионов новых случаев хламидийной инфекции. В России ежегодно заболевают урогенитальным хламидиозом свыше 1,5 млн. человек, при этом в > большинстве случаев этиологический диагноз, болезни не устанавливается (Еранитов В.М., 2000). Истинные масштабы хламидийной инфекции с трудомподдаются’оценке, что связано с неполной регистрацией случаев заболевания, с бессимптомностью течения инфекции и скрыто протекающих форм, устойчивых к антибактериальной терапии (Брагина Е.Е. и со-авт., 1998; Риджусй ГЛ., 2000; Прохоренков В. И., 2002; Молочков В. А., 2006).

Проблема урогенитального хламидиоза имеет не только медицинское, но социально-экономическое значение. Согласно многим исследованиям, урогенитальным хламидиозом страдают мужчины молодого и трудоспособного возраста, чаще от 20 до 45 лет, он и является причиной-бесплодия более чем у половины мужчин (А.В. Болотовский, Ю. Н. Перламутров, 1990).

Хронические воспалительные заболевания, половой системы у мужчин занимают одно из первых мест в структуре общей заболеваемости. Y 90−95% молодых мужчин в возрасте до 45 лет хронический простатит является следствием ИППП (Молочков В.А., Ильин И. И., 1998). До 40% инфекций нижнего отдела мочевыводящих путей вызывают Chlamydia trachomatis (Исаков В. А, Архипова Е. И, Ермоленко Д: К., 2004). У мужчин G. trachomatis первично поражают уретру и являются причиной 30−40% негонококковых уретритов. При этом симптомами уретрита сопровождаются 40−60% случаев урогенитального хламидиоза у мужчин (Holmes К.К. et al., 1975).

По данным отечественных и зарубежных авторов, С. trachomatis является причиной около 56−86% простатитов (Гулиев М.О., Бавыкина Е. А., 1997; Bruce A.W. et al. 1981; Olier Ch., Sirot J., 1983).

В последние годы в литературе все активнее обсуждается вопрос о совершенствовании диагностики, принципов лечения хронического простатита на фоне ИППП. Во многих случаях при назначении терапии урогенитального хламидиоза, осложненного хроническим простатитом (ХП) не учитываются состояние гемодинамики и нарушение микроциркуляции уретры и предстательной железы. Нет убедительных сведений о нормативных критериях состояния микроциркуляции уретры и предстательной железы у мужчин без патологии со стороны мочеполовой системы. В настоящее времямикроциркуляция в уретре и ПЖ при физиологических и патологических состояниях не изучена. Поэтому очевидна необходимость исследований в этом направлении, что позволит существенно восполнить недостающий объем сведений, получаемых при ультразвуковом исследовании предстательной железы у больных хроническим уретропростатитом. Использование лазерной допплеровской флоуметрии для изучения состояния капиллярного кровообращения ПЖ и уретры у здоровых мужчин и больных ХП на фоне хламидийной инфекции позволит установить степень нарушения микроциркуляции, уточнить клинико-диагностические, лечебные возможности метода, применить ее для оценки микроциркуляторной реакции организма больного на проводимую терапию в динамике. Решение этих вопросов легло в основу работы, определив ее цели и задачи.

Цель работы:

Изучить гемодинамические и микроциркуляторные характеристики предстательной железы у больных урогенитальным" хламидиозом, осложненным хроническим уретропростатитом, оценить эффективность его комплексного лечения с использованием региональной озонотерапии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту поражения предстательной железы у больных с уро-генитальным хламидиозом.

2. Выявить состояние гемодинамики предстательной железы хроническимпростатитом на фоне хламидийной инфекции с помощью трансректального ультразвукового исследования с цветным допплеров-ским картированием;

3. Определить, основные нарушения микроциркуляторного кровотока, уретры и предстательной железы у больных хроническим уретропростатитом на фоне хламидийнойинфекции.

4. Оценить влияние региональной озонотерапии на течение заболевания, состояние гемодинамики и микроциркуляции уретры и предстательной железы у пациентов с урогенитальным хламидиозом, осложненным хроническим уретропростатитом.

Научная новизна.

Выявлены особенности гемодинамики и их основные значения в сосудах предстательной железы при хроническом простатите на фоне хламидийной. инфекции, а именно, убывание пиковых линейных, диастоличе-ских, средних скоростей в центральной и периферических зонах предстательной железы.

С использованием метода лазерной, допплеровской флоуметрии впервые определены основные показатели базального кровотока и амплитудно-частотного спектра в системе микроциркуляторного русла уретры и предстательной железы у мужчин без патологии со стороны мочеполовой системы, которые могут быть использованы в качестве нормативных данных.

Выявлено, что для мужчин без патологии предстательной железы характерны средне-амплитудные пульсовые колебания, медленные колебания обычной амплитуды с сохранением вазомоторной активности.

У больных хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции, в уретре выявлены микроциркуляторные нарушения: снижение показателей перфузии и модуляции кровотока, коэффициента вариации и индекса эффективности микроциркуляции, уменьшение амплитуды пульсовых колебаний и повышение внутрисосудистого напряжения во всех колебательных ритмах. В точке проекции предстательной железы наблюдалось снижение показателей базального тонуса, повышение показателя шунтирования и снижение индекса эффективности микроциркуляции, изменив амплитуд колебательных ритмов, повышение внутрисосудистого сопротивления во всех ритмах, что привело к снижению интенсивности перфузии кровью ткани предстательной железы и уменьшению объема кровотока в артериолах, явлению застоя крови в венулах, ишемизации ткани.

На основе полученных данных разработан принцип патогенетического лечения с применением внутривенной схемы лечения азитромици-ном с последующим переходом на таблетированный прием препарата, дополненный регионарной озонотерапией, направленный на улучшение кровообращения, морфологии ткани предстательной железы, с восстановлением показателей гемодинамики и микроциркуляции уретры и предстательной железы у больных с урогенитальным хламидиозом, осложненным хроническим уретропростатитом.

Практическая значимость.

Разработана методика оценки микроциркуляции предстательной железы и уретры, позволяющая наиболее полно выявить регуляторные механизмы, контролирующие систему микроциркуляторого русла.

Описаны диагностические признаки кровотока предстательной железы, характерные для хронического простатита. Это недостаточный артериальный приток в ткани предстательной железы, ригидность и уменьшение эластичности стенок кровеносных сосудов, избыточный венозный дренаж в вены предстательной железы.

Установлено, что наиболее эффективным методом коррекции мик-роциркуляторных нарушений в уретре и предстательной железе является региональная трансуретральная озонотерапия, включенная в стандартное лечение, приводящая к значительному уменьшению симптомов, элиминации возбудителя, улучшениюпоказателей гемодинамикии микроциркуляции уретры и предстательной железы у пациентов с урогенитальным хла-мидиозом, осложненным хроническим уретропростатитом.

Положения, выносимые на защиту.

1. В 56,6% у мужчин на фоне хламидийной инфекции диагностируется хронический простатит.

2. Применение внутривенной схемы лечения азитромицина с переходом на таблетированный прием препарата является эффективным: методом в леченииурогенитального хламидиоза, осложненного хроническим уретропростатитом;

3. При хроническом уретропростатите. на фоне хламидийной инфекции в уретре имеются нарушения микроциркуляции, которые проявляются в снижении среднего потока крови и модуляций кровотокаа так же уменьшением вазомоторной активности микроциркуляторного русла.

4. У больных хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции в точке проекции предстательной железы микроциркуляторные нарушения характеризуются снижением перфузии крови и застоем в вену-лярном звене.

5. Использование региональной трансуретральной озонотерапии у пациентов с хроническим уретропростатитом на. фоне хламидийной инфекции позволяет добиться значительного улучшения гемодинамических и микроциркуляторных показателей.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации внедрены в практику работы урологического отделения МУЗ городской больницы № 11, г. Барнаула, урологического отделения НГУЗ КБ на ст. Барнаул, Алтайского Краевого кожно-венерологического диспансера.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на международном мастер-классе по консервативной уроандрологии (г. Барнаул, 2006) — на заседании Алтайского Краевого Общества урологов (г. Барнаул, апрель 2006 и декабрь 2006) — VII городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» (г. Барнаул, 2005), VIII городской научно-практической конференции молодых ученых «МолодежьБарнаулу» (г. Барнаул, 2006) — Научно-практической конференции дерматовенерологов Алтайского края (г. Барнаул, 24 апреля 2007 г.). .

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати, которые отражают положения диссертационной работы.

Объем и структура исследования.

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель содержит 258 источников, из них 172 на русском и 86 — на иностранном языках. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 22 рисунками.

выводы.

1. Поражение предстательной железы выявлено у мужчин на фоне урогенитального хламидиоза в 56,6% случаев.

2. Отличительной особенностью гемодинамики предстательной железы при хроническом простатите на фоне хламидийной инфекции является снижение линейной и объемной скоростей кровотока, увеличение индекса резистентности и пульсационного индекса в измененных сосудах предстательной железы.

3. По данным лазерной флоуметрии, основные микроциркулятор-ные нарушения в уретре и точке проекции предстательной железы заключаются в снижении тканевой перфузии, уменьшении амплитуды колебательных ритмов микрососудов, повышении вазомоторной активности, возрастании показателя шунтирования и внутрисосудистого напряжения. Это приводит к вазоконстрикции и уменьшению объема кровотока в артериолах, явлению застоя крови в венулах, поступлению значительного объема крови в нутритивное звено и ишемизации ткани.

4. Использование азитромицина по стандартной схеме у пациентов с урогенитальным хламидиозом, осложненным хроническим уретропростатитом приводит к элиминации возбудителя в 83,2% случаев. При назначении инфузионной терапии азитромицином по «ступенчатой» схеме — в 84,7% случаев.

5. Применение региональной трансуретральной озонотерапии в комплексном лечении урогенитального хламидиоза, осложненного хроническим уретропростатом, приводит к элиминации возбудителя в 95,3% случаев, к значительному снижению клинических проявлений со стороны уретрита, повышению объема артериального кровотока в уретре и ПЖ, усилению перфузии крови, снижению гипоксии и ишемизации тканей.

6. Использование региональной трансректальной озонотерапии в лечении хронического уретропростата на фоне хламидийной инфекции приводит к элиминации возбудителя в 92,8% случаев, к снижению клинических проявлений хронического простатита, усилению тканевой перфузии и снижению стаза и ишемии в предстательной железе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В лечении хронического уретропростатита на фоне хламидийной инфекции рекомендовано использовать макролиды (азитромицин в течение 14 дней по «ступенчатой» схеме) с применением региональной озонотерапии.

2. Исследование гемодинамики сосудов предстательной железы у больных хроническим простатитом на фоне хламидийной инфекции методом трансректального ультразвукового исследования с допплерографией позволяет получить наиболее полную информацию о структурном состоянии предстательной железы с учетом зон поражения и позволяет выбрать оптимальный способ комплексного лечения.

2. Для оценки базального кровотока, тонуса и осцилляций в мик-роциркуляторном русле уретры и ПЖ показано проведение лазерной доп-плеровской флоуметрии, позволяющей контролировать исход проводимой лекарственной терапии.

3. При хроническом уретропростатите на фоне хламидийной инфекции и преобладании симптомов уретрита рекомендовано применение консервативной терапии (азитромицин по «ступенчатой» схеме) в комплексе с региональной трансуретральной озонотерапией по следующей схеме: инсталляции в уретру озонированного оливкового масла, с концентрацией озона 1200 мкг/л, подогретого до температуры 38−39° С, в объеме 57 мл, с экспозицией 10−15 минут, один раза в сутки. Курс лечения 10 процедур ежедневно.

4. При преобладании симптомов хронического простатита у пациентов с урогенитальным хламидиозом рекомендовано применение консервативной терапии (азитромицин по «ступенчатой» схеме) в комплексе с региональной трансректальной озонотерапией по следующей схеме: микроклизмы в прямую кишку озонированного оливкового масла, с концентрацией озона 1200 мкг/л, подогретого до температуры 38−39°С, в объеме.

5−7 мл, с экспозицией 10−15 минут, один раза в сутки. Курс лечения — 10 процедур ежедневно. I.

Система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите (СОС-ХП) (Лоран О.Б. и Сегал А. С., 2001).

Боли и парестезии.

1. В течение последней недели испытывали ли Вы какую-либо боль или дискомфорт в следующих областях: Да Нет a. Над лобком, в паху 1 0 b. Половой член, мошонка, яички 10 c. Мочеиспускательный канал 1 0 d. Промежность 1 0 e. Задний проход, прямая кишка, крестец 1 0.

II. В течение последней недели испытывали ли Вы: a. Боль или дискомфорт при завершении полового сношения эякуляции) 1 0 b. Появление или усиление болей, дискомфорта после полового сношения в областях перечисленных в вопросе 1 10.

III. В течение последней недели сколько раз у Вас были боли или дискомфорт, указанные в вопросах 1 и 11?

Ни разу 0.

1−2 раза 1.

3−4 раза 2.

5−6 раз 3.

Ежедневно 4.

Ежедневно, многократно 5 имели место на прошлой неделе?

Отсутствовали 0.

Незначительная 1.

Умеренная 2.

Значительная 3.

Дизурия.

V. В течение последней недели как часто у Вас было ослабление струи мочи, прерывистое мочеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.

Не было О.

1 раз в сутки 1.

Менее чем в половине мочеиспусканий 2.

Примерно в половине мочеиспусканий 3.

Более чем в половине мочеиспусканий 4.

Почти всегда 5.

VI. В течение последней недели как часто у Вас возникала потребность мочиться ранее, чем через 2 ч. после последнего мочеиспускания.

Не возникала О.

1−2 раза 1.

3−4 раза 2.

5−6 раз 3.

Ежесуточно 4.

Ежесуточно, многократно 5.

VII. В течение последней недели сколько раз за ночь (со времени, когда Вы ложились спать и до подъема утром) Вам обычно приходилось вставать, чтобы помочиться?

Ни разу О.

1 раз 1.

2 раза 2.

3 раза и более 3.

VIII. В течение последней недели как часто у Вас возникало длительное вытекание мочи каплями после мочеиспускания?

Не было О.

1 раз в сутки 1.

Менее чем в половине мочеиспусканий 2.

Примерно в половине мочеиспусканий 3.

Более чем в половине мочеиспусканий 4.

Почти всегда 5.

Патологические выделения из уретры (простаторея) IX. В течение последней недели отмечали ли Вы выделения секрета простаты (беловатая жидкость) в конце мочеиспускания или при дефекации?

Ни разу О.

1−2 раза 1.

3−4 раза 2.

5−6 раз 3.

Ежедневно 4.

Качество жизни.

X. В течение последней недели сколько симптомов у Вас сохранялось, когда Вы были заняты какими-либо делами?

Нисколько О.

Меньше половины 1.

Примерно половина 2.

Больше половины 3.

Все 4.

XI. В течение последней недели как часто Вы думали о Ваших симптомах?

Не думал О.

Редко 1.

Иногда 2.

Часто 3.

Почти всегда 4.

XII. Если бы Вам предстояло всю оставшуюся жизнь испытывать симптомы последней недели, как Вы к этому отнесетесь?

Очень хорошо О.

Хорошо 1.

В общем, удовлетворительно 2.

Средне между удовлетворительно и неудовлетворительно 3.

В общем, неудовлетворительно 4.

Плохо 5.

Расчет индекса отдельных симптомов, качества жизни, симптоматики в целом и клинического индекса.

Боль: сумма балов по пунктам l (a + b + c + d + е), 11 (а + b), 111, IV = (диапазон от 0 до 15).

Дизурия: сумма балов по пунктам V, VI, Vll, V111 = (диапазон от 0 до 18) Качество жизни: сумма баллов по пунктам X, XI, XII = (диапазон от 0 до 13) Индекс симптоматики (ИС-ХП): сумма баллов, отражающих боль, дизурию и простаторею (пункт IX) = (диапазон от О до 37).

Клинический индекс хронического простатита (КИ-ХП): сумма индекса симптоматики и индекса качества жизни = (диапазон от 0 до 50) Градация КИ-ХП: незначительный — 0−10 умеренный — 11−25 выраженный — 26−50.