Особенности восстановительной терапии больных миастенией после тимэктомии

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Миастения относится к тяжелым аутоиммунным нервно-мышечным синаптическим заболеваниям, при которых в результате поражения пост-синаптической мембраны развивается мышечная слабость и патологическая мышечная утомляемость [15,21,30,34,48,60,76,106].

Среди большого числа аутоиммунных болезней миастения занимает особое место, так как механизмы ее развития неизмеримо более тесно связаны с патологическими изменениями в тимусе, которые встречаются у 60% пациентов [Кузин М.И., Гехт Б. М., 1996]. Ни при одном другом аутоиммунном заболевании удаление вилочковой железы не дает такого высокого показателя положительных результатов (улучшение или выздоровление), как при миастении — от 60 до 80% [4,5,31,42,44,53,55,68,104,111].

До настоящего времени существуют трудности ранней диагностики миастении. Не описаны особенности этиологии, патогенеза и клинических проявлений миастении в сочетании с патологией вилочковой железы. В связи с выраженной лабильностью клиники, частотой нарушения витальных функций возникают проблемы подбора адекватной комплексной терапии. Опыта коррекции состояния больных миастенией, которым проводилось удаление вилочковой железы, до настоящего времени накоплено недостаточно.

В литературе отсутствуют сведения о применении эндоскопических операций в комплексной терапии больных миастенией. До настоящего времени не разработаны эффективные программы восстановительной терапии этой группы больных на этапах подготовки, а также в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Таким образом, частота встречаемости патологии тимуса у больных миастенией, отсутствие описания особенностей клинических проявлений, диагностики и тактики ведения этой группы больных в преди послеоперационный периоды требуют дополнительного изучения и свидетельствуют об актуальности обозначенной проблемы.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать дифференцированную программу восстановительного лечения больных миастенией с патологией вилочковой железы и оценить ее эффективность.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Изучить клинические особенности миастении у больных с патологией вилочковой железы;

2) Разработать показания к проведению оперативного лечения;

3) Разработать этапную программу восстановительного лечения этой группы больных;

4) Оценить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые изучены клинические особенности дебюта и развернутой клинической картины миастении в сочетании с патологией вилочковой железы.

Впервые определены показания к эндоскопическому вмешательству в общей системе восстановительного лечения.

Впервые изучена целесообразность применения церулоплазмина в комплексном лечении больных миастенией.

В ходе проведения настоящего научного исследования впервые решается научно-практическая задача — разработка комплексной восстановительной терапии больных миастенией с использованием эндоскопической тимэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Полученные результаты дают возможность ранней диагностики и дифференцированного комплексного лечения больных миастенией, сочетающейся с патологией вилочковой железы. Разработанная система поэтапной восстановительной терапии значительно повышает эффективность комплексного лечения. Применение эндоскопической тимэктомии снижает возможность послеоперационных осложнений, ускоряет достижение компенсации и повышает качество жизни этой категории больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской медицинской академии (Нижний Новгород, 2005) — на IV Научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медици-не» (Нижний Новгород, 2005) — на заседании Нижегородского отделения Российского общества неврологов (Нижний Новгород, 2002) — на научной конференции молодых ученых Поволжья (Нижний Новгород, 2002) — 1-м конгрессе неврологов, психиатров, нейрохирургов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, сентябрь 2002) — научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2003).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Миастения в сочетании с патологией вилочковой железы имеет особенности клинических проявлений, как в стадию дебюта, так и в периоде развернутой клинической картины заболевания.

2. При выявлении патологии вилочковой железы целесообразно использовать комплексную восстановительную терапию, состоящую из четырех этапов: предоперационной подготовки, операции — эндоскопической тимэктомии, коррекции состояния больного в раннем послеоперационном периоде и этапа поддерживающей терапии в позднем послеоперационном периоде.

3. Эффективность предложенного восстановительного лечения повышается в связи с применением эндоскопической тимэктомии.

ВЫВОДЫ.

1. Миастения, в сочетании с патологией вилочковой железы, имеет особенности клинических проявлений, как в стадию дебюта, так и в периоде развернутой клинической картины заболевания.

Дебют заболевания возникает чаще в возрасте 16−25 лет, характеризуется быстрым прогрессированием с вовлечением в патологический процесс всех групп поперечно-полосатых мышц.

В периоде развернутой клинической картины заболевания наиболее выраженными и часто встречающимися было поражение ларинго-фарингеальных и дыхательных мышц, которое протекало на фоне облигатно-го вовлечения скелетной мускулатуры.

2. Нестабильность состояния больных, трудность достижения компенсации являлись отличительными чертами этой группы пациентов, по сравнению с больными генерализованной миастенией без поражения вилочковой железы.

3. Результаты инструментального и лабораторного обследования больных миастенией в сочетании с патологией вилочковой железы выявили не только значительные нарушения синаптической передачи по данным ЭМГ, но и вовлечение в процесс мышечного субстрата на фоне выраженных изменений иммунного статуса и ферментемии.

По данным КТ переднего средостения обнаруживалась неоднородная по структуре патология вилочковой железы: гиперплазия выявлена у 67% больных, тимома-у 33% пациентов.

4. Комплексная восстановительная терапия больных миастенией с патологией вилочковой железы состояла из четырех этапов: предоперационной подготовки, операции — эндоскопической тимэктомии, коррекции состояния больного в раннем послеоперационном периоде и этапа поддерживающей терапии в позднем послеоперационном периоде. Разработанная поэтапная восстановительная терапия больных миастенией с патологией вилочковой железы дала хорошие результаты у 21 (75%) больного, удовлетворительные — у 7 (25%) человек.

5. Показаниями к операции являлись прогрессирующее течение заболеваниядлительность болезни менее 3 летналичие увеличения вилочковой железы (тимома, гиперплазия) — достижение компенсации состояния.

6. Отличительной особенностью разработанной восстановительной программы является применение эндоскопической тимэктомии, позволившей снизить количество респираторных осложнений в послеоперационном периоде на 60%, свести летальность к 0%, сократить средние сроки пребывания больного в стационаре на 7−10 дней. Организация восстановительного комплексного лечения, включающее тимэктомию, предполагает тесное взаимодействие эндохирургов и неврологов, анестезиологов и реаниматологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При сочетании миастении с патологией вилочковой железы рекомендуется применение четырехэтапной восстановительной терапии, состоящей из этапа предоперационной подготовки, операции — эндоскопической тимэктомии, послеоперационной коррекции состояния больного и этапа поддерживающей терапии.

2. На этапе предоперационной подготовки необходимо решить вопрос о достижении компенсации состояния больного путем подбора оптимальных доз АХЭ средств. В тяжелых случаях целесообразно подключение глюкокортикоидных гормонов методом пульс-терапии с последующим переводом на пероральный прием. При недостаточной эффективности этой комбинации назначается плазмаферез, азатиоприн, церуло-плазмин. Все больные в предоперационном периоде получают хлорид калия, верошпирон, аевит, ретаболил, витамины группы В.

3. Анестезиологическое обеспечение операции на вилочковой железе имеет особенности. Так абсолютно противопоказано назначение таких препаратов, увеличивающих мышечную слабость, как бета-блокаторы, миорелаксанты, соли магния, лидокаин, нейролептики, транквилизаторы, фторсодержащие гормоны, производные хинина, мочегонные (кроме спи-ронолактонов), дифенин, антибиотики (за исключением цефалоспоринов). Тимэктомию целесообразно производить под общей эндотрахеальной анестезией. Премедикация должна быть легкой, без седативных средств и наркотических анальгетиков. Большое значение необходимо придавать психологической подготовке больного. Наиболее приемлемым анестетиком для введения в анестезию следует считать кетамин (калипсол). В целях поддержания анестезии использовался фентанил.

4. При эндоскопической тимэктомии необходимо удаление измененной вилочковой железы вместе с жировыми компонентами и окружающей клетчаткой. Показаниями к операции являются прогрессирующее течение заболеваниядлительность менее 3 летналичие увеличенной вилочковой железыдостижение компенсации состояния. В день операции больных необходимо переводить на парентеральное введение АХЭ препаратов и гормонов в прежних для них дозах.

5. В раннем послеоперационном периоде больные переводятся на ИВЛ. Антихолинэстеразные препараты при этом отменяются. В дальнейшем при переходе на самостоятельное дыхание необходимо вернуться к назначению АХЭ средств, продолжить адекватную гормонотерапию, парентеральное введение калия. В тяжелых случаях целесообразно назначение плазмафереза. С целью профилактики гнойных осложнений назначаются антибиотики цефалоспоринового ряда.

6. Дальнейшее восстановительное лечение складывается из подбора индивидуальной поддерживающей дозы АХЭ средств, перевода на перо-ральный прием глюкокортикоидных гормонов, длительного приема ве-рошпирона и хлорида калия.

7. Учитывая значительные преимущества эндоскопической тимэктомии, рекомендуется более широкое ее применение в хирургической практике.

8. Динамическое наблюдение больных миастенией после тимэктомии необходимо осуществлять через 1, 3, 5 месяцев, 1 год, 3 года и 5 лет.